診斷學(xué)課件：診斷學(xué)－水腫胸痛頭痛

診斷學(xué)——

第四章：常見癥狀水腫

Edema水腫（Edema）：人體組織間隙有過多的液體積聚致組織腫脹定義組織間隙常見癥狀水腫機(jī)制毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙機(jī)械壓力組織液膠體滲透壓組織間隙毛細(xì)血管水腫形成的常見原因鈉水潴留：如右心衰竭、全心衰竭、醛固酮增多癥毛細(xì)血管濾過壓升高：如右心衰竭毛細(xì)血管通透性升高：如急性腎炎血漿膠體滲透壓降低：如腎病綜合癥淋巴回流受阻：如絲蟲病全身性水腫——液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布（心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性等）局部性水腫——液體積聚在局部組織間隙。常由于局部靜脈、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管通透性增高引起（血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿等）水腫分類（按分布范圍分）心源性水腫Cardiacedema主要是右心衰竭的表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制：主要是有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少右心衰竭腎血流量減少醛固酮繼發(fā)性增多水鈉潴留毛細(xì)血管濾過壓增高靜脈瘀血水腫水腫的特點(diǎn)主要是右心衰竭首先出現(xiàn)于身體下垂部位，而顏面一般不腫直立位時——最早出現(xiàn)在踝內(nèi)側(cè)長期臥床——腰骶部明顯對稱性、凹陷性伴隨癥狀：頸靜脈充盈怒張、肝腫大、劍突下搏動、肝頸靜脈回流征陽性等心源性水腫Cardiacedema腎源性水腫Renaledema主要疾?。焊餍湍I炎、腎病基本機(jī)制鈉水潴留大量蛋白尿致低蛋白血癥（血漿膠體滲壓降低）鈉水潴留的因素腎小球濾過率下降，腎小管重吸收鈉增加腎實質(zhì)缺血，RAS系統(tǒng)激活，醛固酮活性增加腎內(nèi)前列腺素（PGI2、PGE2等）產(chǎn)生減少，致腎排鈉減少水腫特點(diǎn)：晨起眼瞼與顏面水腫全身水腫伴隨癥狀：蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能損害心源性水腫與腎性水腫的鑒別腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始而延及全身從低垂部位開始（足部或腰骶部），向上蔓延發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅實，移動性?。ò枷菪裕┌殡S癥狀伴有其它腎臟病征：高血壓、蛋白尿、血尿等伴有血管內(nèi)不全病征：心臟增大、心臟雜音、肝腫大、頸靜脈努張等肝源性水腫Hepaticedema主要機(jī)制門脈高壓癥毛細(xì)血管靜壓增高低蛋白血癥肝淋巴液回流受阻繼發(fā)性醛固酮增多特點(diǎn)主要表現(xiàn)為腹水，也可以先出現(xiàn)踝部水腫，上延至膝部伴隨癥狀肝硬化表現(xiàn)：肝功能減退、脾腫大、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣等營養(yǎng)不良性水腫

Malnutritionaledema主要機(jī)制低蛋白血癥常見于：慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、重度燒傷特點(diǎn)發(fā)生前常有消瘦、體重減輕組織松弛，加重水腫液潴留水腫常從足部開始，向全身逐漸蔓延其它全身性水腫粘液性水腫Myxedema非凹陷性——組織液含蛋白量較高顏面和下肢較明顯經(jīng)前期緊張綜合癥月經(jīng)前7～14天眼瞼、踝部、手部輕度浮腫可伴有乳房脹痛、盆腔沉重感月經(jīng)后逐漸消退藥物性水腫：糖皮質(zhì)激素、胰島素、甘草制劑特發(fā)性水腫Idiopathicedema多見于女性，主要表現(xiàn)為身體下垂部分水腫的伴隨癥狀肝腫大——心源性、肝源性重度蛋白尿——腎源性頸靜脈努張、呼吸困難等——心源性消瘦、體重減輕——營養(yǎng)不良性鼻衄、蜘蛛痣、肝掌、臍靜脈曲張——肝源性水腫問診及查體要點(diǎn)出現(xiàn)的時間、緩急、開始部位、與體位變化的關(guān)系是否對稱，是否凹陷性有否心、肝、腎、內(nèi)分泌等原發(fā)性疾病仔細(xì)詢問及發(fā)現(xiàn)心、肝、腎等可能存在疾病的癥狀體征有無與藥物，飲食及月經(jīng)相關(guān)第六節(jié)胸痛

ChestPain診斷學(xué)第七版

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第四章常見癥狀定義Definition臨床上常見的癥狀主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其它疾病引起胸痛程度與疾病的輕重程度不完全一致常見癥狀胸痛

病因消化系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病胸壁疾病病因Causes胸壁疾病：皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等心血管疾?。汗谛牟?、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、夾層動脈瘤、肺栓塞、肺動脈高壓呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等縱隔疾病：縱隔炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤其它：食管炎、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝腫腫、脾梗死等；乳腺病變各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，導(dǎo)致來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，即放射痛（Radiatingpain）或牽涉痛胸部的感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)感覺纖維支配主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)的感覺纖維發(fā)病機(jī)制Pathogenesis心肌缺血缺氧→聚集過多代謝產(chǎn)物→剌激心臟植物神經(jīng)至傳入纖維末梢,經(jīng)T1~5交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段,傳至大腦胸骨后、兩臂內(nèi)側(cè)和小指等皮膚區(qū)域的傳入神經(jīng)纖維與心臟的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進(jìn)入脊髓發(fā)病機(jī)制Pathogenesis發(fā)病年齡胸痛部位胸痛程度胸痛持續(xù)時間胸痛性質(zhì)疼痛影響因素臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡青壯年：多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病40歲以上：心絞痛、心肌梗死、肺癌臨床表現(xiàn)胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛：常固定在病變部位，局部有壓痛胸壁皮膚炎癥性病變：局部有紅、腫、熱、痛帶狀皰疹：局部可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)發(fā)布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線心絞痛/心肌梗死：疼痛多在胸骨后和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部夾層動脈瘤：多位于胸背部，放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢胸膜炎：多在胸側(cè)部；食管及縱膈病變——多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫：多在右下胸，可放射至右肩部肺尖部肺癌：多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射臨床表現(xiàn)胸痛程度隱痛輕微劇烈胸痛持續(xù)時間陣發(fā)性：幾分鐘或更長，如心絞痛持續(xù)性：如心肌梗死、肺炎、肺癌、肺栓塞臨床表現(xiàn)胸痛性質(zhì)（可以多種多樣）帶狀皰疹——刀割樣或灼熱樣劇痛食管炎——多呈燒灼痛肋間神經(jīng)痛——陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛——呈絞榨樣痛并有重壓窒息感心肌梗死——更為劇烈并有恐懼、瀕死感氣胸——發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎——常呈隱痛、鈍痛和刺痛夾層動脈瘤——常呈突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛肺梗死——突發(fā)胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺臨床表現(xiàn)疼痛影響因素——誘因、加重與緩解因素心絞痛：勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后1-2min內(nèi)可緩解心肌梗死：服用上述藥物無效食管疾?。憾嘣谶M(jìn)食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物則可減輕或消失胸膜炎/心包炎：可因咳嗽或用力呼吸而加劇臨床表現(xiàn)常見癥狀心絞痛臨床表現(xiàn)部位----胸骨后方和心前區(qū)或劍突下,

可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射2.性質(zhì)----壓榨樣痛或壓迫感3.持續(xù)時間----1～5分鐘4.發(fā)作誘因----勞力或精神緊張的當(dāng)時5.緩解方式----休息或含服硝酸甘油后

1～2分鐘緩解胸痛咳嗽、咳痰和發(fā)熱：常見于氣管、支氣管和肺部疾病呼吸困難：常提示累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞等咯血：主要見于肺栓塞、支氣管肺癌蒼白、大汗、血壓下降或休克：多見于AMI、夾層動脈瘤、主動脈竇破裂和大塊肺栓塞伴隨癥狀一般資料：包括發(fā)病年齡、緩急、誘因、加重和緩解方式胸痛表現(xiàn)：包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及放射情況伴隨癥狀：包括呼吸、心血管、循環(huán)系統(tǒng)等癥狀及其程度問診要點(diǎn)

頭痛

額、頂、顳及枕部的疼痛。頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺主要由三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及頸1-3神經(jīng)等支配并沿相應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)至中樞。

頭痛

顱外部分結(jié)構(gòu)：骨膜、關(guān)節(jié)面、帽狀腱膜、肌肉、皮下組織、頭皮、腦膜中動脈、顳淺動脈、眼、鼻、耳（外耳和中耳）牙齒和口腔粘膜顱內(nèi)結(jié)構(gòu)：靜脈竇及其大分支、硬腦膜、硬腦膜動脈、大腦廉、小腦幕及傳導(dǎo)頭面部痛疼的神經(jīng)。病因1.顱內(nèi)病變感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足，腦血管畸形、風(fēng)濕性腦、脈管炎和血栓閉塞性腦脈管炎等。占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛。2.顱外病變

顱骨疾?。喝顼B底凹入癥、顱骨腫瘤。頸部疾病：頸椎病及其他頸部疾病。神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。其他：如眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛。病因4．神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。病因3.全身性疾病急性感染：如流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。心血管疾病：如高血壓病、心力衰竭。中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物(如顛茄、水楊酸類)等中毒。其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等。二、發(fā)生機(jī)制血管因素腦膜受刺激或牽拉具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓和牽拉頭頸部肌肉的收縮五官眼耳鼻五官疾病的痛疼擴(kuò)散和頸椎病變引起生化因素及內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)功能紊亂三、臨床表現(xiàn)1．發(fā)病情況急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病所致。急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)。長期的反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛(如偏頭痛)或神經(jīng)官能癥。慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀(如嘔吐、緩脈、視神經(jīng)乳頭水腫)應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內(nèi)壓增高，常因焦急、情緒緊張而發(fā)生，多為肌收縮性頭痛(或稱肌緊張性頭痛)。三、臨床表現(xiàn)2．頭痛部位

了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對病因的診斷有重要價值。如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。三、臨床表現(xiàn)3．頭痛的程度與性質(zhì)頭痛的程度一般分輕、中、重三種，但與病情的輕重并無平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多為中度或輕度。有時神經(jīng)功能性頭痛也頗劇烈。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶搏動性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。三、臨床表現(xiàn)4．頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間某些頭痛可發(fā)生在特定時間，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇，鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生，女性偏頭痛常與月經(jīng)期有關(guān)。腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性可有長短不等的緩解期。三、臨床表現(xiàn)5．加重、減輕頭痛的因素咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時可緩解。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運(yùn)動而加劇；慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。偏頭痛在應(yīng)用麥角胺后可獲緩解。四、伴隨癥狀伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動脈供血不足。伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。慢性進(jìn)行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛。五、問診要點(diǎn)1．起病時間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度(間歇性、持續(xù)性)、激發(fā)或緩解因素。2．有無失眠、焦慮、劇烈嘔吐(是否噴射性)、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運(yùn)動異常、精神異常、意識障礙等相關(guān)癥狀。3．有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。4．職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸史。5．治療經(jīng)過及效果等。暈厥

(syncope)

常見癥狀暈厥定義由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài),發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地.特點(diǎn)突然發(fā)作,迅速恢復(fù),少有后遺癥與昏迷區(qū)別意識喪失時間長,恢復(fù)緩慢而困難常見癥狀暈厥發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)血管舒縮障礙心源性暈厥腦源性暈厥血液成分異常血管抑制性暈厥血管抑制性暈厥又稱單純性暈厥.暈厥發(fā)作多有明顯誘因,暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀;暈厥最常發(fā)生于直立位或坐位;暈厥時血壓下降,心率減慢而微弱,面色蒼白持續(xù)至?xí)炟屎笃?恢復(fù)較快,無明顯后遺癥;多發(fā)生于體弱的年輕女性;發(fā)生血管抑制性暈厥的原因,可能是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射,引起短暫的身體血管床的擴(kuò)張,外周血管阻力降低,回心血量減少,因而心輸出量減少,血壓下降,導(dǎo)致暫時性廣泛性腦血流量減少所致直立性低血壓直立性低血壓所致的暈厥發(fā)生于病人采取直立位或持久站立時．１．生理性障礙長期站立的年輕人，孕婦及長期臥床的人驟然起立時．原因是下肢肌肉及靜脈張力低，血液蓄積于下肢，回心血量減少，進(jìn)而引起心輸出量減少，收縮壓下降，導(dǎo)致腦一時性供血不足所至．２.藥物作用及交感神經(jīng)截除術(shù)后氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等藥物或交感神經(jīng)截除術(shù)后均可發(fā)生暈厥．可能是站立時血液循環(huán)的反射性調(diào)節(jié)發(fā)生障礙；干擾了在直立位置時維持正常血壓與心輸出量的交感性反應(yīng)．3.某些全身性疾病多發(fā)性神經(jīng)炎、高位脊髓損害、脊髓麻痹、糖尿病性神經(jīng)病變、腦動脈硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營養(yǎng)不良、血噗啉病等．頸動脈竇綜合征由于各種壓迫頸動脈竇的動作如頸部突然轉(zhuǎn)動，衣領(lǐng)過緊等均可誘發(fā)暈厥或伴有抽搐發(fā)作．正常情況下，頸動脈竇興奮時，通過舌咽神經(jīng)第一支至延髓循環(huán)中樞，使迷走神經(jīng)興奮，發(fā)生心率減慢(5次/分以下)和血壓下降（收縮壓和舒張壓均下降10mmHg以下);或興奮從延髓擴(kuò)散至大腦使血管收縮,借此調(diào)節(jié)軀體的血液循環(huán).頸動脈竇過敏時可引起暈厥發(fā)作.

頸動脈竇過敏的原因常見是局部動脈硬化,其他如動脈炎、頸動脈竇周圍的病變?nèi)缌馨徒Y(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、腫瘤、疤痕排尿性暈厥

發(fā)生于排尿時或排尿結(jié)束時的暈厥稱為排尿性暈厥.

絕大多數(shù)見于男性,多在于20--30歲,最常在午夜醒來小便時(清晨或午睡起床也可發(fā)生).

暈厥前多無不適,或僅有極短暫的頭暈、眼花、下肢發(fā)軟等感覺.可自行蘇醒,醒后多無后遺癥.

發(fā)生的機(jī)理為綜合性的:1.病人本身植物神經(jīng)不穩(wěn)定

2.夜間迷走神經(jīng)張力增高

3.體位驟然轉(zhuǎn)變

4.排尿時屏氣動作

5.通過迷走神經(jīng)反射,心輸出量驟減,血壓下降,發(fā)生腦血流動力危