胃腸造影2013 2010級八年制

消化道影像學AlimentaryTractRadiologyGutRadiology 第一節(jié)概述一、檢查方法(Techniquesofexamination)1.平片(Plainfilm)：消化道的急腹癥、消化道高密度異物可考慮平片檢查。第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影(Bariumexamination)：消化道是與外界相通空腔臟器，便于造影劑的引入。而且很多消化道疾病有腔內(nèi)或粘膜改變，因此造影檢查在消化道影像學中占據(jù)重要地位。按照傳統(tǒng)觀點，造影檢查是消化道病變的首選檢查方法。第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影：①造影劑(Contrastmedia)：常規(guī)胃腸道造影以硫酸鋇混懸液作為造影劑，硫酸鋇為高密度造影劑（陽性造影劑）無毒，不被消化道吸收。目前，在引入硫酸鋇的同時還引入氣體（空氣或二氧化碳）作為低密度造影劑進行雙對比造影(double-contrasttechniques/bariummeal,DCBM)第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影：②造影劑的引入：食道、胃、十二指腸、空回腸通過口服引入造影劑，結(jié)腸通過插管注入造影劑?？诜哂煞Q鋇餐(bariummeal)，后者又稱鋇劑灌腸(bariumenema)。第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影：③胃腸道造影檢查步驟和過程Ⅰ檢查前準備：上消化道造影需空腹，結(jié)腸造影還需清潔腸道。鋇劑造影前需要確認患者有無禁忌征：如消化道出血、穿孔、瘺的可能，懷疑消化道梗阻不宜口服鋇劑。另需注意患者是否能接受或配合檢查。第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影：③胃腸道造影檢查步驟和過程Ⅱ檢查過程：使造影劑在腔內(nèi)分布均勻后，改變患者體位，透視下實時觀察不同角度下胃腸道的動態(tài)形態(tài)，適時攝片（點片）記錄保存有代表性的靜態(tài)影像學情況。第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影：④造影檢查中的常用的特殊方法Ⅰ低張造影：多用于十二指腸檢查。肌注山莨宕堿10～20mg后5～10分鐘造影，十二指腸松弛無蠕動，有利于病變顯示。需注意山莨宕堿在青光眼、前列腺增生等患者中的不良反應(yīng)。第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影：④造影檢查中的常用的特殊方法Ⅱ食道鋇棉造影：應(yīng)用于魚刺等食道異物。將鋇劑中摻入小的棉條，使之在造影時鉤掛在異物上以達到診斷目的。第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影：⑤主要優(yōu)缺點分析Ⅰ優(yōu)點：整體性強；胃腸道粘膜顯示滿意（尤其是雙對比造影）；實時觀察動態(tài)蠕動收縮舒張情況；基本無創(chuàng)；第一節(jié)概述一、檢查方法2.胃腸道造影：⑤主要優(yōu)缺點分析Ⅱ缺點：無法顯示胃腸道管壁結(jié)構(gòu)；檢查效果受操作者經(jīng)驗影響大，尤其是表淺的粘膜病變；一般僅保存“點片”的靜態(tài)影像，保留造影動態(tài)過程困難；第一節(jié)概述一、檢查方法3.CT：顯示胃腸道管壁結(jié)構(gòu)相對較好；能同時顯示鄰近結(jié)構(gòu)或腹腔其它臟器；第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)(normalanatomy)1.咽部(pharynx)：主要觀察的結(jié)構(gòu)包括會厭、會厭奚、梨狀窩等。正位觀察兩側(cè)對稱。食道入口約相當于第6頸椎水平。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)2.食道(esophagus)：①輪廓外形：長管狀形態(tài)，有時主動脈弓、左主支氣管、左心房對食道形成淺壓跡。②粘膜：數(shù)條纖細縱行平行的條紋狀影。③蠕動：從上向下整體收縮推進。④賁門：粘膜多呈放射狀與胃內(nèi)粘膜相連。正常食道縱行粘膜正常食道充盈表現(xiàn)及賁門正常食道充氣表現(xiàn)第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)3.胃(stomach)：①位置：自右上腹橫膈下至中上腹。②輪廓外形：呈囊袋狀。分胃底(fundus)、胃體(body)和胃竇(antrum)，又分胃大彎(greatcurve)和胃小彎(lessercurve)。胃小彎側(cè)胃體和胃竇交界處稱胃角(gastricangulus)。按整體形狀可分為牛角型、鉤型、長型（或無力型）、瀑布型四種。胃造影各部位示意圖各種胃型示意圖第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)3.胃：③粘膜：Ⅰ胃底粘膜粗而彎曲；胃竇胃體小彎側(cè)粘膜平行整齊故邊緣連續(xù)光滑，大彎側(cè)多橫行或斜行，邊緣常為鋸齒狀。胃體部粘膜皺襞寬度不超過5mm。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)3.胃：③粘膜：Ⅱ雙對比造影時，可顯示胃的微皺襞，即寬度小于1mm的胃小溝及胃小溝相互勾畫圍出的網(wǎng)眼狀胃小區(qū)(areaegastricae)。胃竇比較容易顯示。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)3.胃：④蠕動：胃體產(chǎn)生向胃竇的蠕動波。胃竇為整體性向心收縮和舒張。⑤幽門(pylorus)：連接胃竇和十二指腸球部，呈細管狀，開口位于十二指腸球底部正中。正常胃雙對比造影胃體胃竇充氣相。鋇劑聚集在胃底。正常胃雙對比造影胃體胃竇充鋇相。氣體聚集在胃底。胃底粘膜迂曲，胃大彎呈鋸齒狀。胃竇正在收縮。正常胃雙對比造影，胃竇正在收縮，顯示此刻胃竇粘膜形態(tài)。胃竇部胃小區(qū)第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)4.十二指腸(duodenum)：①位置：上腹部偏右。②輪廓外形：整體為C形。分為球部(doudenalcaporbulb)、降部、水平部、升部。造影時，球部在正位呈等腰三角形，尖端指向右上。底部正中接幽門。球部和降部交界處特稱球后部。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)4.十二指腸：③粘膜：球部粘膜為平行長軸的整齊條紋。其它部分粘膜走形復雜，造影時呈羽毛狀或花紋狀。低張造影時十二指腸增粗，粘膜呈環(huán)形或龜背紋狀。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)4.十二指腸：④蠕動：球部為整體向心性收縮舒張。其它部分為波浪狀蠕動波。⑤重要毗鄰：C形的十二指腸曲恰好包納胰頭，十二指腸乳頭位于降部中段內(nèi)側(cè)緣（左側(cè)緣）。正常十二指腸球部稱三角形。正常十二指腸曲呈C形，粘膜呈羽毛狀。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)5.空腸(jejunum)：①位置：大部分位于左上腹及中腹部。②輪廓外形：管狀形態(tài)無特殊。③粘膜：粘膜皺襞豐富，造影時羽毛狀或雪花狀。④蠕動：活躍，呈推進性。正常空腸，粘膜皺襞豐富呈羽毛狀。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)6.回腸(ileum)：①位置：大部分位于右中下腹及下腹部。②輪廓外形：管狀形態(tài)無特殊。③粘膜：粘膜皺襞少，輪廓光滑。④蠕動：不活躍。注：空回腸間無截然分界。整體上約服鋇2～6小時鋇先端可到達盲腸。正常回腸，粘膜皺襞少于空腸。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)7.結(jié)腸(colon)：①位置：繞行于腹腔四周。②輪廓外形：各部分分別為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸。比較顯著的外形特征是結(jié)腸袋。第一節(jié)概述二、胃腸道造影的正常X線表現(xiàn)7.結(jié)腸：③粘膜：為橫、縱、斜交錯結(jié)合的紋理，在雙對比造影上表現(xiàn)較淺淡。④蠕動：整體性蠕動。正常結(jié)腸充盈相，結(jié)腸袋在升結(jié)腸和橫結(jié)腸明顯。正常結(jié)腸雙對比造影，此圖顯示升結(jié)腸、盲腸、闌尾和部分橫結(jié)腸。正常乙狀結(jié)腸、直腸雙對比造影。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)1.粘膜改變：①粘膜破壞中斷：表現(xiàn)為粘膜皺襞影像消失，代之以雜亂不規(guī)則鋇影。常見于惡性腫瘤。②粘膜皺襞平坦：表現(xiàn)為皺襞不明顯或消失，常見于粘膜及粘膜下水腫或惡性腫瘤侵潤，后者常出現(xiàn)在粘膜破壞中斷周圍。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)1.粘膜改變：③粘膜皺襞增寬迂曲：常見于粘膜下炎性侵潤、腫脹、增生或靜脈曲張。④粘膜皺襞糾集：粘膜呈放射狀集中，多見于慢性潰瘍病瘢痕收縮。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)1.粘膜改變：⑤胃小區(qū)胃小溝異常：主要對一些病變的早期診斷有幫助。主要觀察點是有無破壞消失，大小粗細是否均勻正常。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)2.輪廓改變：是胃腸道內(nèi)腔輪廓改變①龕影(niche)：Ⅰ定義：胃腸道輪廓某局部向外突出形成的含鋇影像。Ⅱ病理（大體）意義：龕影代表潰瘍。潰瘍形成的凹陷在造影時存留鋇劑即形成龕影。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)2.輪廓改變：是胃腸道內(nèi)腔輪廓改變①龕影：Ⅲ影像學觀察：切線位（側(cè)面）觀察龕影是局部外凸的含鋇影，軸位（正面）則呈圓形、類圓形或不規(guī)則形含鋇斑點或斑塊。龕影第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)2.輪廓改變：是胃腸道內(nèi)腔輪廓改變①龕影：Ⅳ臨床意義：潰瘍病、炎癥、良惡性腫瘤、結(jié)核等各種性質(zhì)的病變的龕影深淺、大小各異。最常見于的是潰瘍病和惡性腫瘤。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)2.輪廓改變：是胃腸道內(nèi)腔輪廓改變②充盈缺損(fillingdefect)：Ⅰ定義：胃腸道腔內(nèi)某些病變，如腫塊等，占據(jù)腔內(nèi)一定的空間，造影劑無法充填到這些被占據(jù)的空間內(nèi)，形成管腔輪廓或形態(tài)的缺失，即充盈缺損。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)2.輪廓改變：是胃腸道內(nèi)腔輪廓改變②充盈缺損：Ⅱ意義：最常為腫瘤形成的腫塊所致。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)2.輪廓改變：是胃腸道內(nèi)腔輪廓改變②充盈缺損：Ⅲ影像學觀察：雙對比造影時，若鋇劑充盈為主，形成的是典型的輪廓或鋇劑缺失表現(xiàn)。若氣體充盈為主，腫塊表面涂抹薄層鋇劑，周圍氣體襯托下可顯示腫塊的輪廓。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)3.管腔大小的改變：基本可以視為繼發(fā)改變，要注意觀察有無伴隨其它改變。①管腔狹窄：持久性的管腔異?？s小。多為局限性或節(jié)段性改變，可比較相鄰管腔大小判斷有無狹窄。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)3.管腔大小的改變：②管腔擴張：持久性的管腔異常增大。多發(fā)生在管腔狹窄段的近端。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)4.位置和活動度的改變5.功能改變①張力改變：包括痙攣和激惹、麻痹等，前者多為局部刺激所致。②蠕動和動力改變：包括蠕動增強和減弱，排空增強或延遲等。③分泌功能改變：多為分泌增加，導致胃腸液增多。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)6.胃腸道管壁僵硬：①病理意義和臨床意義：多由于管壁被病理組織侵潤失去彈性所致。比較常見于惡性腫瘤。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)6.胃腸道管壁僵硬：②影像學觀察：Ⅰ正常管壁柔軟，邊緣表現(xiàn)為自然順暢的曲線。管壁僵硬處往往有類似直線、折角、尖端等形態(tài)。第一節(jié)概述三、胃腸道病變的基本X線（造影）表現(xiàn)6.胃腸道管壁僵硬：②影像學觀察：Ⅱ管壁僵硬者往往失去蠕動擴張收縮，多次或多個角度觀察無變化。Ⅲ邊壓迫邊透視觀察無彈性，壓迫時形態(tài)與解除壓迫時形態(tài)變化小。第二節(jié)各論一、食道靜脈曲張(esophagealvarices)1.臨床：主要為門靜脈高壓的重要并發(fā)癥。常見于肝硬化。2.影像學方法選擇：食道造影是發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張有效簡便安全的方法，可作為首選。第二節(jié)各論一、食道靜脈曲張3.食道造影表現(xiàn)：上行性、程度分輕、中、重①輕度：食道下段粘膜稍迂曲或不連續(xù)呈虛線狀，食道邊緣稍不規(guī)則。②中度：食道中段下段串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損，食道邊緣不規(guī)則。③重度：累及食道上段，多發(fā)大小不等的充盈缺損。管腔擴張，張力低，鋇劑通過慢。左為正常食道粘膜。右為輕度食道靜脈曲張，食道下段粘膜略呈虛線狀。下一頁為局部放大圖像，對比更明顯。中等程度的食道靜脈曲張，食道下段粘膜不整齊，呈蚯蚓狀充盈缺損。食道中上段大致正常。中度偏重的食道靜脈曲張，食道邊緣不規(guī)則，串珠狀充盈缺損。不同時相上可看出食道收縮舒張正常。第二節(jié)各論一、食道靜脈曲張4.影像學（造影）鑒別診斷：有時多發(fā)充盈缺損食道中下段癌類似，鑒別要點是食道靜脈曲張管壁柔軟能擴張，食道癌管壁僵硬。第二節(jié)各論二、食道癌(esophagealcarcinoma)1.臨床①好發(fā)于中老年男性。②典型癥狀是進行性吞咽困難。第二節(jié)各論二、食道癌2.病理①分為早期癌和進展期癌。②進展期癌以侵潤、腫塊為主，可進一步區(qū)分不同的大體病理類型并可對應(yīng)相應(yīng)的影像學表現(xiàn)。但往往是混合存在。第二節(jié)各論二、食道癌3.影像學（造影）表現(xiàn)①早期食道癌：范圍局限的粘膜粗亂甚至中斷，伴細小的龕影和或充盈缺損，柔軟度或擴張度差。早期食道癌比較依靠造影時操作者的經(jīng)驗。早期食道癌，局部輕微隆起，表現(xiàn)為小的充盈缺損。早期食道癌，類似上一例。第二節(jié)各論二、食道癌4.影像學（造影）表現(xiàn)②進展期食道癌：Ⅰ粘膜中斷破壞消失，形成雜亂不規(guī)則鋇影。Ⅱ管壁僵硬。Ⅲ形成不規(guī)則充盈缺損和龕影。Ⅳ病變段管腔狹窄，其近段可因梗阻而擴張。上述表現(xiàn)可混合存在或以某一種為主。食道中段食道癌，以局部管腔縮窄為主，邊緣不規(guī)則，管壁僵硬，近段食道擴張。食道中下段食道癌，粘膜中斷破壞，腔內(nèi)腫塊形成充盈缺損，其表面不規(guī)則。第二節(jié)各論三、胃潰瘍（?。?ulcerofthestomach)1.臨床：①多發(fā)于年輕患者。②規(guī)律性上腹部疼痛是典型癥狀。第二節(jié)各論三、胃潰瘍（病）2.病理：①粘膜至肌層的破損，潰瘍口呈一圈炎性水腫帶，潰瘍愈合過程中周圍常有不同的瘢痕形成。以上與造影表現(xiàn)密切相關(guān)。②請注意如下概念：穿透性潰瘍、胼胝體潰瘍、多發(fā)潰瘍、復合潰瘍、慢性潰瘍。第二節(jié)各論三、胃潰瘍（病）3.影像學方法選擇：①首選造影檢查，其它影像學方法僅在鑒別診斷時使用。造影不能確診時可行內(nèi)鏡檢查。②懷疑胃潰瘍穿孔或出血時鋇劑造影為禁忌癥。第二節(jié)各論三、胃潰瘍（病）4.影像學表現(xiàn)①直接征象：龕影即潰瘍本身，多位于小彎Ⅰ形狀：袋狀、乳頭狀、錐狀，少數(shù)為線狀，邊緣光滑底部平整。多為腔外龕影。Ⅱ潰瘍口周圍水腫帶不同形態(tài)或不同角度表現(xiàn)的征象：粘膜線、項圈征、狹頸征。Ⅲ瘢痕收縮導致造影可見粘膜車輪狀糾集。第二節(jié)各論三、胃潰瘍（病）4.影像學表現(xiàn)②間接征象：功能性改變或瘢痕導致的改變。Ⅰ痙攣切跡Ⅱ分泌增加：空腹滯留液Ⅲ蠕動加強或減弱Ⅳ瘢痕收縮導致胃變形，如葫蘆形；幽門潰瘍還可致梗阻。第二節(jié)各論三、胃潰瘍（?。?.影像學（造影）鑒別診斷：胃潰瘍可惡變，胃癌也可有潰瘍，因此良惡性潰瘍的鑒別是重要的任務(wù)。在發(fā)現(xiàn)潰瘍后，還要重點觀察有無能反映潰瘍周圍水腫帶和瘢痕的影像學征象，這些都是良性潰瘍比較可靠的表現(xiàn)。第二節(jié)各論四、十二指腸潰瘍（病）(duodenalulcer)1.臨床：類似胃潰瘍病，但臨床更常見。2.病理：類似胃潰瘍。3.影像學檢查方法選擇：同胃潰瘍。第二節(jié)各論四、十二指腸潰瘍（?。?.影像學表現(xiàn)：①直接征象：龕影，90%發(fā)生在球部。類似胃潰瘍同樣具備水腫帶和瘢痕收縮的特點，但又有自身特點。第二節(jié)各論四、十二指腸潰瘍（?。?.影像學表現(xiàn)：①直接征象：與胃潰瘍的龕影比有如下特點。Ⅰ龕影小且淺（常為數(shù)毫米），顯示率低。十二指腸腔小壁薄所致。Ⅱ切線位不易顯示龕影，原因是其多位于十二指腸前或后壁，切線位重疊太多所致。軸位顯示好。第二節(jié)各論四、十二指腸潰瘍（病）4.影像學表現(xiàn)：①直接征象：與胃潰瘍的龕影有如下特點。Ⅲ因為龕影小切線位又不易顯示，因此粘膜線、項圈征、狹頸征等較胃潰瘍少見。第二節(jié)各論四、十二指腸潰瘍（病）4.影像學表現(xiàn)：②主要間接征象Ⅰ球部恒久變形，多為瘢痕收縮和痙攣所致。Ⅱ激惹：鋇劑通過快，不易停留。第二節(jié)各論四、十二指腸潰瘍（病）5.影像學（造影）診斷和鑒別診斷：發(fā)現(xiàn)龕影或球部恒久變形均可做出潰瘍的診斷十二指腸潰瘍無惡變，一般無特殊鑒別診斷第二節(jié)各論五、胃癌(gastriccarcinoma)1.臨床：多見于40～60歲，主要臨床癥狀是上腹部疼痛等。2.病理：①分為早期和進展期胃癌。前者病變局限于粘膜及粘膜下層，后者侵犯超過粘膜下層。兩者影像學表現(xiàn)不同。第二節(jié)各論五、胃癌2.病理：②早期胃癌按大體病理分為隆起、表淺（平坦）、凹陷及混合型，影像學表現(xiàn)與該分型密切相關(guān)。第二節(jié)各論五、胃癌2.病理：③進展期胃癌按大體病理分型如下大腫塊—蕈傘型/腫塊型/息肉型—BorrmannⅠ型大腫塊＋大潰瘍—潰瘍型—BorrmannⅡ型大潰瘍腫塊不明顯—侵潤潰瘍型—BorrmannⅢ型無腫塊胃壁內(nèi)侵潤—侵潤型—BorrmannⅣ型第二節(jié)各論五、胃癌2.病理：④由于胃呈囊袋狀，上述各型間的差異比進展期食道癌各型間的差異大，對應(yīng)影像學表現(xiàn)也有很大差異。⑤胃癌好發(fā)于胃竇、小彎、賁門。第二節(jié)各論五、胃癌3.影像學表現(xiàn)（造影為主）：①早期胃癌：對應(yīng)病理上的分型，造影（尤其是雙對比造影）表現(xiàn)為局限（包括大小和高度深度局限）的不規(guī)則的充盈缺損、龕影伴其表面粘膜的不規(guī)則、粗糙、中斷等。早期胃癌，略分葉的隆起腫塊。早期胃癌：分葉狀充盈缺損伴表面不規(guī)則龕影。早期胃癌：多角型不規(guī)則龕影。周圍有淺隆起第二節(jié)各論五、胃癌4.影像學表現(xiàn)（造影為主）：②進展期胃癌ⅠBorrmannⅠ型：以較大的腫塊形成的充盈缺損為主要表現(xiàn)，腫塊呈菜花形或不規(guī)則形，表面有小潰瘍或糜爛形成小龕影。胃癌，胃竇部形成較大的充盈缺損，表面條狀不規(guī)則淺龕影。同上例，充氣相腫塊因表面涂有薄層鋇劑，在周圍氣體襯托下可見為分葉狀腫塊。第二節(jié)各論五、胃癌4.影像學表現(xiàn)（造影為主）：②進展期胃癌ⅡBorrmannⅡ型：半月綜合征病灶侵犯并破壞胃壁導致粘膜中斷破壞（形成不規(guī)則鋇影）、胃壁僵硬。第二節(jié)各論ⅡBorrmannⅡ型：腫塊中的火山口樣潰瘍形成不規(guī)則龕影，因腫塊是腔內(nèi)生長，故為腔內(nèi)龕影。其周圍腫塊形成的帶狀不規(guī)則充盈缺損稱環(huán)堤。環(huán)堤可以呈多個結(jié)節(jié)狀或指壓跡（手指按壓的形狀）。半月綜合征示意圖潰瘍