重癥患者CRRT規(guī)范我怎么落實(shí)推選PPT文檔

重癥患者CRRT規(guī)范我怎么落實(shí)

CRRT是一組可連續(xù)進(jìn)行體外血液凈化的治療方法

1995年圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會議

CRRTCRRT(continuousrenalreplacementtherapy)調(diào)整體液及酸堿平衡清除溶質(zhì)和糾正電解質(zhì)紊亂改善組織水腫和器官功能改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定清除中小分子物質(zhì)和炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境CRRT更適合于全身情況較差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者血液凈化：二類醫(yī)療技術(shù)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》

——衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師基本技能要求：應(yīng)獨(dú)立完成持續(xù)血液凈化支持技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)科的必備儀器設(shè)備：須配置血液凈化裝置

CRRTCRRT是ICU重要的搶救治療技術(shù)近年來CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍已遠(yuǎn)超出腎臟疾病治療領(lǐng)域，擴(kuò)展到臨床常見重癥患者的搶救治療。CRRT腎臟替代

重癥血液凈化

ICU—CRRTWHO，WHEN，WHAT，HOWCRRT規(guī)范的落實(shí)

CRRT規(guī)范

1.評估患者：CRRT適應(yīng)證、禁忌癥2.治療時(shí)機(jī)：選擇CRRT的治療時(shí)機(jī)3.治療模式：CVVH，CVVHDF4.治療劑量：25ml/kg.h……5.建立血管通路：以右側(cè)股靜脈常用6.選擇濾器：生物相容性好的高通透濾器7.置換液配制：重癥患者碳酸氫鹽配方首選8.置換液方式：前稀釋，后稀釋9.抗凝：局部抗凝，全身抗凝，無抗凝10.監(jiān)測：生命體征、凝血功能、液體、儀器重癥患者是否需要CRRT治療，應(yīng)由有資質(zhì)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師決定，負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案確定等。選擇合適的治療對象以保證CRRT的有效性及安全性。治療前評估—醫(yī)師資質(zhì)適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病CRRTCRRT規(guī)范落實(shí)—Who急性腎損傷（AKI）慢性腎衰竭（CRF），及合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。腎臟疾病嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂重癥急性胰腺炎急性心力衰竭、肺水腫肝衰竭，肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重感染及感染性休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）多器官功能障礙綜合征（MODS）橫紋肌溶解綜合征過高熱其他非腎臟疾病CRRT絕對或相對禁忌證：無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血禁忌癥目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)機(jī)、指標(biāo)等均不統(tǒng)一IntensiveCareMed;25:805-813.何時(shí)開始CRRT？CRRT治療時(shí)機(jī)臨床表現(xiàn)生化指標(biāo)RRT開始指征（1B）InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)治療時(shí)機(jī)的選擇急性腎損傷血清肌酐354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)持續(xù)24小時(shí)以上，或無尿達(dá)12小時(shí)急性腎損傷血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)，酌情行CRRT。AKI（急性腎損傷）盡可能確定AKI的病因根據(jù)分級和病因?qū)KI進(jìn)行治療

建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過多時(shí)RRT的個(gè)體化治療KDIGO的AKI臨床指南

血漿吸附、DPMAS和度等監(jiān)測。CRRT治療過程中監(jiān)測毒性介質(zhì)重癥醫(yī)學(xué)科的必備儀器設(shè)備：連續(xù)性靜－靜脈血液透析（CVVHD）血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（版）建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過多時(shí)設(shè)置血流量：初始血流量設(shè)置在100ml/min以下為宜。CRRT更適合于全身情況較差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者Lateinitiationofcontinuousveno-venoushemofiltrationtherapyisassociatedwithalowersurvivalrateinsurgicalcriticallyillpatientswithpostoperativeacutekidneyinjury.WuSC；FuCY；LinHH；ChenRJ；HsiehCH；WangYC；YehCC；HuangHC；HuangJC；ChangYJ；TraumaandEmergencyCenter,ChinaMedicalUniversityHospital,Taichung,Taiwan.rw114@mail.twAmSurg.V78N2:235-42研究結(jié)論：術(shù)后急性腎損傷的重癥患者，CVVH開始的晚，則患者存活率低。治療時(shí)機(jī)的選擇對于嚴(yán)重感染、重癥急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。創(chuàng)傷胰腺炎感染燒傷

IL-4,IL-10,IL-11，

IL-13，PGE2內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素

SIRS微循環(huán)異常缺血/再灌注毒性介質(zhì)炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng)MODS

CRRT人工肝臨床應(yīng)用又稱物理型，主要通過物理、化學(xué)或機(jī)械的方法進(jìn)行治療。主要功能以解毒為主，部分兼有補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用。目前非生物型人工肝仍是治療肝衰竭的主流技術(shù)。將生物部分如同種及異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化。是人工肝的發(fā)展方向。由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)。人工肝非生物型生物型混合型人工肝類型非生物型人工肝技術(shù)血漿置換血液灌流、血漿灌流連續(xù)性血液濾過（CVVH）血漿吸附、DPMAS序貫性血液凈化

HD/HP/PECRRT人工肝治療時(shí)機(jī)

臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式：連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）緩慢連續(xù)超濾（SCUF）CRRT模式的選擇CRRT模式治療劑量最重要的治療參數(shù)：治療劑量UFR=25ml/kg.h(單純腎臟替代)UFR＞35ml/kg.h(重癥患者)UFR＞45ml/kg.h(嚴(yán)重感染、高流量)CRRT治療劑量NEnglJMed大型隨機(jī)對照研究結(jié)論認(rèn)為，沒有證據(jù)支持AKI的CRRT劑量應(yīng)大于25mL/kg/hourExtendeddailyon-linehigh-volumehaemodiafiltrationinsepticmultipleorganfailure:awell-toleratedandfeasibleprocedure.在感染導(dǎo)致的多器官功能障礙患者，進(jìn)行高容量血液濾過耐受性良好，且操作程序可行。尤其是在早期階段。KronJ；KronS；WenkelR；SchuhmacherHU；ThiemeU；LeimbachT；KernH；NeumayerHH；SlowinskiT；KfHKidneyCentre,Berlin-Kopenick,Germany.NephrolDialTransplant.V27N1:146-52

[IF：3.564]

HVHF與常規(guī)CVVH對C5a的影響Coleetal，IntensiveCareMed推薦意見無急性腎損傷的SIRS/SEPSIS患者，傳統(tǒng)劑量CRRT與常規(guī)治療相比，沒有優(yōu)越性，不推薦進(jìn)一步研究。無急性腎損傷的SIRS/SEPSIS患者，HVHF及血漿治療（血漿置換、血液灌流、血漿吸附等）尚需進(jìn)一步研究。CRRT規(guī)范落實(shí)—HOWCRRT——HOW血管通路濾器選擇置換液配方管路預(yù)沖置換液前后稀釋抗凝方式長期導(dǎo)管：若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。臨時(shí)導(dǎo)管：頸內(nèi)靜脈，股靜脈；提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性。血管通路CRRT濾器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器，通常采用高生物相容性濾器。同時(shí)具備彌散、對流與吸附作用新膜材引領(lǐng)CRRT技術(shù)的發(fā)展AN69系列生物活性高通量膜材

AN69生物相容性炎癥因子吸附AN69ST更好的生物相容性炎癥因子吸附肝素吸附oXiris更好的生物相容性炎癥因子吸附優(yōu)化的肝素預(yù)包覆內(nèi)毒素吸附AN69ST膜表面的涂層處理

(ST=SurfaceTreated)AN69membraneAN69STmembrane聚乙烯亞胺

(PEI)加入正電荷離子PEI覆蓋膜表層(與血成份接觸)的負(fù)電荷離子減少接觸性相位激活置換液配制原則電解質(zhì)濃度應(yīng)保持生理水平，以糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；置換液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方；對重癥患者一般首選碳酸氫鹽配方。糖：濃度通常為100～200mg/dl，無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（版）置換液溫度：補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。無菌：使用無菌置換液，高通量CRRT可能存在反向?yàn)V過。管路的預(yù)沖與維護(hù)推薦意見應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級]用不同濃度的肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其凝血發(fā)生率似乎無顯著差異。CRRT治療中反復(fù)管路沖洗可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。CVVH－后稀釋法超濾液置換液

先超濾后補(bǔ)液節(jié)省置換液溶質(zhì)清除濾高濾器易凝血CVVH－前稀釋法超濾液置換液先置換液,后超濾置換液用量大溶質(zhì)清除率較低肝素用量小濾器使用時(shí)間長抗凝是CRRT治療的基本條件CRRT抗凝目的及原則目的：?減少膜接觸反應(yīng)?維持濾器功能完整性及血管通路的暢通原則：?抗凝劑選擇抗血栓作用強(qiáng)而出血危險(xiǎn)性較小?藥物監(jiān)測簡便易行、副作用小?使用過量時(shí)有相應(yīng)的拮抗劑制定恰當(dāng)?shù)腃RRT抗凝策略CRRT抗凝的選擇局部枸櫞酸鹽抗凝法

(Regionalcitrateanticoogulation)

標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法

(Standardheparinanticoagulation)

低分子肝素抗凝法

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)

無肝素抗凝法

(Noanticoagulation)KDIGO指南

我們喜歡使用熟悉的方法

但熟悉的不一定是最好的CRRT操作規(guī)程1.準(zhǔn)備置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝溶液等。2.連接電源(USB)，打開機(jī)器電源開關(guān)。3.安裝濾器及管路等，進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。4.選擇CRRT治療模式。5.設(shè)置血流量：初始血流量設(shè)置在100ml/min以下為宜。6.確定置換液劑量及輸注方式：前稀釋+后稀釋。7.設(shè)置超濾液流速：根據(jù)患者的容量狀態(tài)和出入量而定。8.設(shè)置抗凝劑的輸注速度：9.報(bào)警參數(shù)設(shè)置：壓力報(bào)警等10.將機(jī)器管路與血管導(dǎo)管連接，按治療鍵開始CRRT。11.逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量。12.治療中及時(shí)補(bǔ)充抗凝液、倒空廢液袋、更換置換液袋。13.發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示解除報(bào)警。如報(bào)警無法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則停止治療，手動(dòng)回血，并請維修人員到場。CRRT規(guī)范落實(shí)—監(jiān)測CRRT治療過程中監(jiān)測1.基本生命體征和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：神志、體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)測。2.體液量的監(jiān)測：正確評估容量狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)液體的出入量，根據(jù)患者的容量狀態(tài)和出入量實(shí)時(shí)調(diào)整凈超濾量。3.電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖監(jiān)測：每4～6小時(shí)監(jiān)測，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液配制4.凝血狀況監(jiān)測：

1)肝素抗凝：定時(shí)監(jiān)測APTT或ACT，目標(biāo)維持正常值的1.5倍

2)低分子肝素抗凝：監(jiān)測抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在～3)局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測機(jī)體離子鈣濃度，目標(biāo)維持～5.CRRT機(jī)器安全監(jiān)測

1)壓力監(jiān)測：動(dòng)脈壓(PA)、濾器前壓(PBF)、靜脈壓(PV)、跨膜壓(TMP)2)空氣監(jiān)測

3)漏血監(jiān)測?藥物監(jiān)測簡便易行、副作用小沖洗管路，其凝血發(fā)生率似乎無顯著