肝硬化病人的護理課件-002

硬化病人的護理概念：肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。病理特點：廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生。臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。1硬化病人的護理概念：肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)

高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶1

流行病學(xué)2人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）目的要求了解肝硬化的發(fā)病機制、輔助檢查；熟悉肝硬化的病因和病理生理；掌握臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、處理要點；學(xué)會對肝硬化病人進行評估，熟悉肝硬化的護理診斷，提供有關(guān)護理措施和健康指導(dǎo)。重點掌握飲食、腹水的護理及健康指導(dǎo)。3目的要求了解肝硬化的發(fā)病機制、輔助檢查；31.病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒。

病因及發(fā)病機制我國最常見41.病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒。病因及發(fā)病機2.慢性酒精中毒：國外常見。致肝硬化乙醇劑量：攝入乙醇80g/d，10年以上長期大量飲酒乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）酒精性肝炎肝硬化3.膽汁淤積

病因及發(fā)病機制52.慢性酒精中毒：國外常見。病因及發(fā)病機制54.循環(huán)障礙：

病因及發(fā)病機制慢性心衰、縮窄性心包炎肝淤血缺氧淤血性肝硬化肝細(xì)胞壞死、纖維化64.循環(huán)障礙：病因及發(fā)病機制慢性心衰、縮窄性心包炎肝淤血

病因及發(fā)病機制5.化學(xué)毒物或藥物7病因及發(fā)病機制5.化學(xué)毒物或藥物76.營養(yǎng)障礙：長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等。7.代謝障礙：遺傳或先天性酶缺陷8.其他病因：免疫紊亂、反復(fù)感染血吸蟲病

病因及發(fā)病機制86.營養(yǎng)障礙：長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等。?。ㄒ唬└喂δ艽鷥斊冢涸缙诎Y狀較輕，缺乏特異性癥狀：乏力、食欲不振突出，伴惡心、厭油膩，腹脹、腹瀉、上腹不適等；體征：營養(yǎng)狀況一般，肝輕度大，質(zhì)偏硬，有輕度壓痛，脾輕至中度大。

臨床表現(xiàn)9（一）肝功能代償期：早期癥狀較輕，缺乏特異性臨床表（二）肝功失代償期：1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)：①全身癥狀和體征：一般情況與營養(yǎng)狀況均較差，乏力、消瘦、不規(guī)則低熱、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮膚干枯粗糙、浮腫、舌炎、口角炎等。

臨床表現(xiàn)肝功能減退門靜脈高壓肝病病容10（二）肝功失代償期：臨床表現(xiàn)肝功能減退肝病病容10②消化道癥狀：食欲減退甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、稍進油膩易引起腹瀉。半數(shù)有輕度黃疸，少數(shù)可有中、重度黃疸。

臨床表現(xiàn)11②消化道癥狀：食欲減退甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、稍

臨床表現(xiàn)③出血、貧血：凝血因子減少脾功能亢進

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進出血貧血鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道出血12臨床表現(xiàn)③出血、貧血：出血貧血鼻出血牙齦出血皮④內(nèi)分泌紊亂：由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱為肝掌。肝功能減退時，肝對醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。

臨床表現(xiàn)13④內(nèi)分泌紊亂：臨床表現(xiàn)13蜘蛛痣肝掌色素沉著男性乳房發(fā)育14蜘蛛痣肝掌色素沉著男性乳房發(fā)育142.門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)：①脾大：多為輕、中度增大，與長期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)（全血細(xì)胞）減少。②側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。痔靜脈擴張：可擴張形成痔核，破裂時引起便血。

臨床表現(xiàn)152.門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)1516161717③腹水：腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。腹水形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與門靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關(guān)。

臨床表現(xiàn)腹水臍疝18③腹水：腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人7腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥19腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素有效循環(huán)血量淋巴液

臨床表現(xiàn)3.肝臟體征：20臨床表現(xiàn)3.肝臟體征：2021214.并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：①上消化道出血是本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂；急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍。②感染由于抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。

臨床表現(xiàn)224.并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)22上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎23上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎23③肝性腦病

是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。④原發(fā)性肝癌若肝臟進行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。⑤肝腎綜合征

肝硬化合并頑固性腹水時，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。

臨床表現(xiàn)24③肝性腦病臨床表現(xiàn)24⑥肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。主要表現(xiàn)：呼吸困難和低氧血癥，內(nèi)科治療多無效。⑦電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見的有低鈉血癥，與長期低鈉飲食、長期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。

臨床表現(xiàn)25⑥肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。主1.血常規(guī)

代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時白細(xì)胞計數(shù)可升高，脾功能亢進時白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少。2.尿常規(guī)

代償期多正常，失代償期有蛋白尿、血尿和管型尿。有黃疸時可出現(xiàn)尿膽紅素，并有尿膽原增加。3.肝功能檢查

代償期正?；蜉p度異常，失代償期轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時間延長。

輔助檢查261.血常規(guī)輔助檢查264.免疫功能檢查：體液免疫檢測血清IgG、IgA、IgM均升高，以IgG最顯著；細(xì)胞免疫檢查T淋巴細(xì)胞低于正常；病毒性肝炎，乙型、丙型病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。5.腹水檢查：一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。6.影像學(xué)檢查食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損；超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。

輔助檢查274.免疫功能檢查：體液免疫檢測血清IgG、IgA、IgM均升X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

28X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

287.纖維胃鏡檢查：直視曲張靜脈的分布和程度。

輔助檢查8.腹腔鏡檢查：297.纖維胃鏡檢查：直視曲張靜脈的分布和程度。輔助8.肝穿刺活組織檢查：見假小葉形成可確診。

輔助檢查308.肝穿刺活組織檢查：見假小葉形成可確診。輔助檢

處理要點肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。首先針對病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長代償期和保持勞動力。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時機進行手術(shù)治療，肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化的新方法。31處理要點肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。311.腹水治療：限制水鈉攝入；應(yīng)用利尿劑；放腹水加輸注白蛋白；提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白，促進腹水消退；腹水濃縮回輸：難治性腹水；減少腹水生成和增加其去路。2.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等；肝移植手術(shù)適用晚期肝硬化尤其是肝腎綜合征的病人。

處理要點321.腹水治療：處理要點323.并發(fā)癥的處理：自發(fā)性腹膜炎和敗血癥：早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物；肝腎綜合征，積極改善肝功能，迅速控制上消化道出血、感染等誘發(fā)因素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物。

處理要點333.并發(fā)癥的處理：處理要點33護理評估34護理評估34詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無輸血史。是否長期大量飲酒、長期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長期服用對肝臟有損害的藥物。有無慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。有無持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長期或反復(fù)感染血吸蟲等病史。

健康史35詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病詢問有關(guān)臨床表現(xiàn)，（主要失代償期肝功能減退與門脈高壓引起）如有無消瘦乏力、食欲不振、惡心和嘔吐；是否有鼻出血、牙齦出血；男性病人有無性欲減退、乳房發(fā)育；女性病人是否有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。身體狀況36詢問有關(guān)臨床表現(xiàn)，（主要失代償期肝功能減退與門脈高壓引起）如評估病人的心理狀態(tài)，有無個性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、悲觀等情緒；注意鑒別病人是心理問題還是并發(fā)肝性腦病時的精神障礙表現(xiàn)。評估病人的實驗室及器械檢查結(jié)果，如電解質(zhì)、肝功能及內(nèi)鏡檢查是否異常。心理-社會資料輔助檢查37評估病人的心理狀態(tài)，有無個性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、悲常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題38常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題38常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)

體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)

活動無耐力

與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病

有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)39常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題營養(yǎng)失調(diào)：低于與肝功能減護理目標(biāo)病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入；能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加；能遵循休息與活動計劃，活動耐力有所增加；皮膚完整無破損；未發(fā)生并發(fā)癥。40護理目標(biāo)病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養(yǎng)護理措施41護理措施41護理措施（一）一般護理：1.休息與活動：休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動。代償期病人宜適當(dāng)減少活動量，可參加輕體力工作。失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。42護理措施（一）一般護理：42護理措施2.飲食護理：①飲食原則給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮血等。43護理措施2.飲食護理：43護理措施②食物選擇：熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。44護理措施②食物選擇：44護理措施③限制水鈉：有腹水者低鹽或無鹽飲食，鈉限制在500-800mg／d（氯化鈉1.2-2.0g）進水量限制在1000ml／d左右。④經(jīng)常評估病人營養(yǎng)狀況。3.皮膚護理：黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

45護理措施③限制水鈉：有腹水者低鹽或無鹽飲食，鈉限制在500-護理措施（二）病情觀察：1.準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。2.密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。46護理措施（二）病情觀察：46護理措施（三）腹水護理：1．體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同時應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。47護理措施（三）腹水護理：47護理措施

2．限制水、鈉攝入遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。

48護理措施2．限制水、鈉攝入48護理措施3.用藥護理

主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。

4.協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸

對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。49護理措施3.用藥護理49護理措施（四）心理護理：加強溝通，鼓勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強巡視并及時進行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機構(gòu)聯(lián)系，為病人爭取