完美醫(yī)學(xué)課件肺炎

肺炎海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院【概述】

定義

包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥2病因

感染：最常見(jiàn)

其他：理化因素、免疫損傷、過(guò)敏、藥物發(fā)病狀況

我國(guó)肺炎居人口死因第5位近年來(lái)，肺炎總病死率有上升趨勢(shì)3臨床特點(diǎn)

發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺浸潤(rùn)炎癥體征、X線改變病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙肺炎治愈后結(jié)構(gòu)功能不損害4臨床分類(lèi)

病因分類(lèi)地點(diǎn)分類(lèi)解剖分類(lèi)5一、病因分類(lèi)

有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?一)細(xì)菌性肺炎

最常見(jiàn)，約占80%1．需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌

肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等2．需氧革蘭染色陰性菌

肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等3．厭氧桿菌

棒狀桿菌、梭形桿菌等6細(xì)菌變遷：

近20年來(lái)，肺炎球菌比例↓G—桿菌比例↑(肺克、綠膿)新病原菌(軍團(tuán)菌)出現(xiàn)↑

此種情況，與抗生素的普遍使用、細(xì)菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關(guān)。7續(xù):一、病因分類(lèi)(二)病毒性肺炎

腺v、RSV、流感v、CMV等

(三)支原體肺炎

肺炎支原體(四)真菌性肺炎

白色念球菌、曲菌等(五)其它病原體所致肺炎

立克次體、衣原體、弓形體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等(六)物理化學(xué)及過(guò)敏因素所致肺炎

放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、過(guò)敏性肺炎8二、地點(diǎn)分類(lèi)

（細(xì)菌性肺炎）（一）社區(qū)獲得性肺炎

(Communityacquiredpneumonia,CAP)

非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期10天內(nèi)所發(fā)生的肺炎特點(diǎn)：

肺炎球菌—占40%G—桿菌—占20%9續(xù):二、地點(diǎn)分類(lèi)（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(Nosocomialpneumonia，NP)特點(diǎn)

:多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重患者G—桿菌比例高常為混合感染耐藥菌株多（18~35%）病死率高病原分布：G—桿菌——50%肺炎球菌——30%金葡菌——10%其它（MRSA、真菌、病毒、機(jī)會(huì)致病菌）——10%10（附：醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）

入院48小時(shí)后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：

1．發(fā)熱、肺部羅音，或與入院時(shí)X線比較，顯示新的炎性病變。

2．經(jīng)篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，WBC>25個(gè)/低倍視野，或兩者比例<1：2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原菌。有條件者爭(zhēng)取將標(biāo)本在10min內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度≥107CFU/ml

3．血培養(yǎng)陽(yáng)性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。11續(xù):醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

4．下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認(rèn)為非污染菌：經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105CFU/ml的病原菌；或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染標(biāo)本毛刷(PSB)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對(duì)慢性阻塞性肺病患者其細(xì)菌濃度必須≥103CFU/ml.

5．呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體(包括軍團(tuán)菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它體液經(jīng)免疫學(xué)方法檢測(cè)證明(如IFA)，或有組織病理學(xué)證據(jù)12CAPHAP發(fā)病時(shí)間住院前或住院后48小時(shí)內(nèi)住院后48小時(shí)后病人基礎(chǔ)情況健康人，于勞累受涼后發(fā)病老年人，患基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，術(shù)后，機(jī)械通氣等。病原學(xué)常見(jiàn)致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對(duì)抗生素敏感，療效好對(duì)抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預(yù)后較好，多可治愈不佳，死亡率高13三、解剖分類(lèi)

（一）大葉性(肺泡性)肺炎（二）小葉性(支氣管)肺炎（三）間質(zhì)性肺炎14（一）大葉性(肺泡性)肺炎病理改變：病原菌→肺泡炎變典型表現(xiàn)：肺實(shí)變征

致病菌：肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺葉實(shí)變15（二）小葉性(支氣管)肺炎病理改變：（支氣管侵入）細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥臨床表現(xiàn)：多繼發(fā)于其他疾病濕羅音無(wú)實(shí)變體征

X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影致病菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體等16（三）間質(zhì)性肺炎病理改變：肺間質(zhì)為主的炎癥臨床表現(xiàn)：

呼吸道癥狀多較輕，體征較少

X線：肺下部不規(guī)則條索狀、網(wǎng)狀陰影，從肺門(mén)向外伸展致病菌：

細(xì)菌或病毒171819

20發(fā)病過(guò)程咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細(xì)菌的數(shù)量及毒力↑呼吸道防御機(jī)制↓

肺炎血液周?chē)鞴?1

肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia22病原體：肺炎球菌(肺炎鏈球菌)臨床特征：起病急驟高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛近年來(lái)多不典型。23【病因和發(fā)病機(jī)制】致病菌：肺炎球菌生物特性：G+雙球菌，86血清型中1-9、12型致病

兒童—types6,14,18,19,and23多見(jiàn)成人—types1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23多見(jiàn)致病力：高分子多糖替莢膜（組織侵襲作用）特點(diǎn)：不產(chǎn)生毒素，不破壞肺泡壁及引起肺組織壞死或形成空洞24誘發(fā)因素發(fā)病季節(jié)：

冬季、初春為多受累人群：

青壯年、老年與嬰幼兒。多先有上呼吸道免疫防御功能受損或有基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷25【病理】

全身及呼吸道防御機(jī)制受損肺炎球菌上呼吸道吸入肺泡內(nèi)繁殖肺泡壁水腫，RBC、WBC滲出

蔓延累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉(葉間分界清楚)Cohn氏孔充血期（1-2d）紅肝變期（3-4d）灰肝變期（4-6d）消散期（7-10d）肺結(jié)構(gòu)恢復(fù)或機(jī)化性肺炎漿液性炎癥反應(yīng)纖維性炎癥反應(yīng)滲出溶解、吸收病理分期粒細(xì)胞游出26支氣管肺炎嬰幼兒、老年、心衰肺外感染

侵犯胸膜/進(jìn)入血循環(huán)膿胸、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等其他：27【病理生理】

呼吸面積減少→肺活量

；肺泡通氣下降，血液灌注正常→通氣/血流

→

PaO2

,PaCO2正常（生理性死腔）28【臨床表現(xiàn)】癥狀1．前驅(qū)癥狀或誘因

：誘發(fā)因素

：受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史前驅(qū)癥狀

：上呼吸道感染292．全身中毒癥狀起病急驟高熱、寒戰(zhàn)：稽留熱；全身肌肉酸痛消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3．呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：典型者呈鐵銹色痰胸痛：針刺樣，可放射至肩部或腹部氣促續(xù):癥狀２30體征１．全身體征面容：急性熱病容

口角及鼻周單純皰疹敗血癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒性心肌炎腹部癥狀：腸充氣，上腹部壓痛感染性休克312．肺部體征視診

觸診

叩診

聽(tīng)診

充血期局部呼吸動(dòng)度減弱

觸覺(jué)語(yǔ)顫稍增強(qiáng)

輕度叩濁

呼吸音減低，捻發(fā)音，胸膜摩擦音實(shí)變期呼吸動(dòng)度減弱觸覺(jué)語(yǔ)顫明顯增強(qiáng)濁音或?qū)嵰粽Z(yǔ)音共振明顯增強(qiáng)，支氣管呼吸音，胸膜摩擦音消散期逐漸變?yōu)榍逡糁夤芎粑糁饾u減弱；濕啰音增多→消失→呼吸音正常續(xù):體征２32病程自然病程1～2周。發(fā)病5～10天，人體抗體形成，體溫可自行驟降或逐漸消退。使用抗生素1～3天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，癥狀與體征逐漸消失。

33【并發(fā)癥】

近年很少見(jiàn)1．感染性休克(休克型肺炎)2．中毒性心肌炎3．腦膜炎4．漿液纖維蛋白性胸膜炎（最常見(jiàn)）膿胸5．肺膿腫6．其他：DIC、腎功能不全等34【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象

WBC10～20×109/L，N80%↑核左移，中毒顆粒部分患者WBC不高，但N%↑35痰細(xì)菌學(xué)檢查

直接涂片革蘭染色及莢膜染色

痰培養(yǎng)24～48h

PCR檢測(cè)、熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)提高診斷率其他病原學(xué)檢查血液、胸液、腦脊液等續(xù):實(shí)驗(yàn)室檢查２36【X線檢查】

充血期實(shí)變期消散期機(jī)化性肺炎肺紋理增粗散在的斑片狀模糊陰影大片均勻致密陰影支氣管氣道征陰影密度逐漸減低散在的、不規(guī)則的片狀陰影多數(shù)3～4周后完全吸收外形不整齊，內(nèi)容不均勻的致密陰影37【診斷】典型癥狀與體征胸部Ｘ線檢查病原菌檢測(cè)——

初步診斷確診38【鑒別診斷】

不典型病例需與以下疾病鑒別⒈干酪樣肺炎①

肺結(jié)核史，結(jié)核中毒癥狀②

X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散③抗感染治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效④

確診：痰中找到結(jié)核桿菌392．其他病原體所致的肺炎①金黃色葡萄球菌肺炎②肺炎克雷白桿菌肺炎③支原體肺炎④病毒性肺炎⑤真菌性肺炎續(xù):鑒別診斷２403．急性肺膿腫①咳嗽、咳大量膿臭痰②X線顯示膿腔及氣液平面續(xù):鑒別診斷３414．肺癌①中老年人多見(jiàn)②急性感染中毒癥狀不明顯，一般不發(fā)熱或僅低熱；刺激性干咳、咯血、聲嘶、胸痛、體重下降等常見(jiàn)③影像學(xué)：反復(fù)同一部位炎癥(阻塞性肺炎)；肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及肺不張。④

確診：痰脫落細(xì)胞病理檢查，纖維支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢等續(xù):鑒別診斷４425．其它疾病

胸痛、腹部癥狀1．滲出性胸膜炎2．肺梗死3．心肌梗塞4．腹部疾患：急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等續(xù):鑒別診斷５43干酪性肺炎44干酪性肺炎24546肺癌47中央型肺癌阻塞性肺炎48【治療】一．抗菌藥物治療

1．診斷后立即開(kāi)始抗生素治療用藥前先行細(xì)菌培養(yǎng)2．首選藥物：

青霉素G