糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療ABC

1糖尿病綜合管理ABC2Ａ１c

AspirinA3IDF2009：糖尿病人數(shù)增長之快超乎想象（年）全球糖尿病患者數(shù)量億4全國糖尿病及代謝綜合癥

流行病學(xué)調(diào)查（2008）

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2007.6-2008.5海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺灣調(diào)研涵蓋省份11.719.713.3412.8310.6510.290246810121416原始標(biāo)化患病率(%)全體n=44732男性n=17607女性n=271255發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡發(fā)生的事件/100人年無心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）無心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）EAST-WEST研究糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增加P<0.001P<0.001本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，隨訪7年。6UKPDS：HbA1c每降低1％，并發(fā)癥相對風(fēng)險(xiǎn)的降低（％）7控制血糖沒有疑惑8巧用OHA降糖機(jī)制差異，合理互補(bǔ)9改善胰島素分泌缺陷(早相胰島素分泌)抑制空腹、餐后肝糖輸出減輕胰島素抵抗2型糖尿病口服藥聯(lián)合治療選擇原則二：

兼顧FPG/PPG血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%時(shí)間患者A患者B兼顧FBG/PBG為更理想的血糖控制：

HbA1c達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上→減小血糖波動(dòng)幅度11聯(lián)合藥物單用前者基礎(chǔ)上增加的療效

HbA1c(%)FBG(mmol/L)二甲雙胍+瑞格列奈1.0-1.52.2-4.4磺脲類+二甲雙胍1.0-2.02.0-4.4瑞格列奈+噻唑烷二酮類1.4-1.8磺脲類+噻唑烷二酮類0.5-1.51.7-2.8那格列奈+二甲雙胍0.6-0.7磺脲類+α-糖苷酶抑制劑1.0-1.51.1-2.2二甲雙胍+噻唑烷二酮類0.6-0.81.1-2.2二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑0.50.8-1.1OHA聯(lián)合比單用增加的療效比較FDAprescriptioninformation.fromwww.FDA.Gov（2006）12臺灣門診糖尿病患者兩種OHA聯(lián)合治療：“胰島素促泌劑+雙胍”方案占89%臺灣門診糖尿病處方分析(2種OHA聯(lián)合的方案)89%3%1%2%3%1%1%促泌劑+雙胍促泌劑+TZD促泌劑+促泌劑促泌劑+AGI促泌劑+TZD雙胍+AGI雙胍+TZD單純降糖并沒有減少DM大血管事件死亡14UKPDS33研究通過10年隨訪發(fā)現(xiàn)：

強(qiáng)化降糖未能顯著降低大血管事件及全因死亡主要終點(diǎn)1997任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.029微血管病變RRR:P:25%0.0099心肌梗死（包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死）RRR:P:16%0.052全因死亡率RRR:P:6%0.4415ACCORD研究為隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)，受試者為10251例2型糖尿病患者，強(qiáng)化血糖控制的策略為，將HbA1c降至6.0%以下。主要終點(diǎn)為主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、腦卒中和心血管病死亡。01234562520151050常規(guī)治療組（N=5123）強(qiáng)化治療組（N=5128）患者事件發(fā)生率（%）P=0.16ACCORD研究：

強(qiáng)化治療組未能顯著降低大血管事件的發(fā)生隨訪年限16強(qiáng)化治療組N(%)標(biāo)準(zhǔn)治療組N(%)危險(xiǎn)比(95%CI)P主要終點(diǎn)352(6.86)371(7.23)0.90(0.78-1.04)0.16次要終點(diǎn)死亡率257(5.01)203(3.96)1.22(1.01-1.46)0.04非致命性心肌梗死186(3.63)235(4.59)0.76(0.62-0.92)0.004非致命性腦卒中67(1.31)61(1.19)1.06(0.75-1.50)0.74心血管疾病死亡135(2.63)94(1.83)1.35(1.04-1.76)0.02慢性心力衰竭152(2.96)124(2.42)1.18(0.93-1.49)0.17ACCORD研究：強(qiáng)化降糖組顯著增加死亡率注：一共隨訪3.5年。強(qiáng)化降糖組比常規(guī)治療組死亡人數(shù)多54例17ADVANCE研究：

強(qiáng)化血糖控制未能顯著降低全因死亡率06121824303642485460662520151050常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組隨訪（月）P=0.28入選全球20個(gè)國家的11，140名患者，中位隨訪5年。隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組、標(biāo)準(zhǔn)降糖組。主要終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)的復(fù)合終點(diǎn),以及主要微血管事件的獨(dú)立及聯(lián)合評估。全因死亡率（%）單純降糖不行，

綜合治療是防治糖尿病心血管并發(fā)癥的

重要手段19Steno-2研究：探討綜合因素強(qiáng)化治療糖尿病綜合因素強(qiáng)化治療:改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治療n=80n=80n=1602型糖尿病常規(guī)治療隨訪至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通術(shù)截肢術(shù)統(tǒng)計(jì)分析終點(diǎn)事件20P<0.001隨訪年限

（年）常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組

累積任意心血管事件的發(fā)生率（%）Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強(qiáng)化治療

顯著降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率hazard

ratio

0.4195%CI

0.25to0.67;0102030405060708001234567891011121321Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強(qiáng)化治療顯著降低糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)Hazardratio=0.54綜合因素強(qiáng)化治療組:（24例）常規(guī)治療組

（40例）P=0.0250%30%患者死亡率（%）綜合因素強(qiáng)化治療組糖尿病患者死亡絕對風(fēng)險(xiǎn)降低20%絕對風(fēng)險(xiǎn)降低20%22糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病高血糖高凝狀態(tài)LowHDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病23糖尿病從來都不是孤立的24

新CVD治療模式

新的目標(biāo)減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換糖尿病心血管并發(fā)癥防治模式多種危險(xiǎn)因素的控制降低糖尿病患者死亡率吸煙高膽固醇血癥

器官損害高血壓

糖尿病

抗凝25糖尿病心血管并發(fā)癥預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC策略AA1Ccontrol糖化血紅蛋白Asprin阿司匹林BBPcontrol,bodyweight血壓控制CCholesterolmanagement,Cigarrette血脂管理綜合控制多重危險(xiǎn)因素已成為核心策略。這一策略可簡單概括為ABC三個(gè)方面26BloodPressureBodyweight

Ｂ27為什么要控制血壓282502252001751501251007550025<120120–139140–159160–179180–1993200收縮壓(mmHg)心血管死亡率/10,000人年非糖尿病糖尿病

收縮壓與2型糖尿病心血管死亡的關(guān)系29控制血壓比控制血糖對糖尿病的預(yù)后更有益

積極控制血糖

嚴(yán)格控制血壓

所有糖尿病有關(guān)終點(diǎn)

↓12%

↓24%

糖尿病有關(guān)死亡

↓10%

↓32%

腦卒中

↓11%

↓44%

心肌梗塞

↓16%

↓21%

↓25%

↓37%

糖尿病高血壓的治療－控制血壓和控制血糖微血管病變UKPDS研究UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-71330糖尿病降壓的益處31Bodyweightoverweightandobesityareassociatedwithnumerouscardiaccomplicationssuchascoronaryheartdisease,heartfailure,andsuddendeathbecauseoftheirimpactonthecardiovascularsystem.體重與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)，如：冠心病、心衰、突然死亡等322型糖尿病患者體重增加2型糖尿病患者通常超重胰島素/TZD治療可引起患者體重進(jìn)一步增加33CholesterolCigaretteC34糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂的危害對糖尿病本身的影響對糖尿病并發(fā)癥的影響35降低心血管危險(xiǎn)的優(yōu)先順序低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1C)

36CholesterolCigaretteC37糖尿病與吸煙38Ａ１c

AspirinA39抗血小板藥物阿斯匹林培達(dá)波力維……40為什么要使用阿斯匹林阿斯匹林41阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心腦血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%2539例30~85歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究42阿司匹林降低糖尿病患者到達(dá)一級終點(diǎn)的危險(xiǎn)性（PHS研究Physicians’HealthStudy

）246810RR；0.39RR:0.60阿司匹林安慰劑阿司匹林安慰劑到達(dá)一級終點(diǎn)的危險(xiǎn)性％糖尿病組非糖尿病組1.2%2.0%4.0%10.1%43血栓性疾病非血栓性疾病血栓性疾病——糖尿病患者死亡的主要原因75%的糖尿病患者最終死于血栓性疾病缺血性心腦血管疾病非血栓性疾病其中23%死于心臟?。?7%死于腦血管病75%缺血性心腦血管疾病44血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活血小板活化是血栓形成的關(guān)鍵45糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成內(nèi)皮損傷部位

PGI2合成血管對腎上腺素敏感性血小板聚集46阿司匹林——阻斷糖尿病心血管事件的發(fā)生途徑阿司匹林抑制血栓形成47阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率100

90

80

70阿司匹林治療組生存率(%)時(shí)間（年）對照組0123456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)P<0.00148阿司匹林可降低糖尿病患者大血管事件發(fā)生率49阿司匹林：守在糖尿病心腦血管事件的最后環(huán)節(jié)血栓事件50

什么情況下應(yīng)該使用阿司匹林嗎？?每天一片阿司匹林51阿司匹林一級預(yù)防指南10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10％的人群推薦使用小劑量Asprin

（AHA2009）10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥6％的人群推薦使用小劑量Asprin

（USPTF2002）具有心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥6%~10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（IA）（AHA/ASA2006）52簡易評估法年齡、冠心病、糖尿病、肥胖、高脂血癥、吸煙等53ADA2010糖尿病指南推薦

10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者使用阿司匹林ADA2010糖尿病指南推薦：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林（75-162mg/d）一級預(yù)防心血管事件54ADA2010糖尿病指南推薦

糖尿病患者使用阿司匹林二級預(yù)防ADA2010糖尿病指南推薦：具有心血管病史的糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林（75-162mg/d）二級預(yù)防心血管事件50歲以上糖尿病患者合并任一危險(xiǎn)因素都應(yīng)該服用阿司匹林56吸煙：19.63%血脂異常：69.16%高血壓：33.64%心血管疾病家族史：47.04%年齡>50歲：72.27%糖尿病患者通過細(xì)分人群找到適用阿司匹林患者危險(xiǎn)降低(%)血管事件(%)

阿司匹林對照阿司匹林劑量(mg/d)23±216.012.9所有劑量13±819.417.3<7532±