醫(yī)學(xué)知識(shí)之肺癰

肺癰【證候特征】熱毒瘀結(jié)，血敗肉腐成癰所引起的肺癰癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚至膿血相兼等，是肺痛的征候特征。本病發(fā)病多急，常突然出現(xiàn)惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，午后熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經(jīng)過旬日左右，痰量增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著膿血的大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則可轉(zhuǎn)入慢性。舌紅，苔黃或黃膩；脈滑數(shù)，或數(shù)實(shí)。恢復(fù)階段，多見氣陰兩虛，故舌質(zhì)紅或淡紅，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力為多見?！静∫虿C(jī)】本病由感受外邪，內(nèi)犯于肺，或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱變血瘀，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿。1．感受外邪 多為風(fēng)熱外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因風(fēng)寒襲肺，未得及時(shí)表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱，肺受邪熱熏灼而成。2．痰熱素盛 平素嗜酒太過或嗜食辛辣厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼于肺；或肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀結(jié)日久，上干于肺，形成肺癰。若宿有痰熱蘊(yùn)肺，復(fù)加外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病?！夺t(yī)宗金鑒?外科心法要訣?肺癰》曾指出“此癥系肺臟蓄熱，復(fù)傷風(fēng)邪，郁久成癰”。3．勞累過度，正氣虛弱，則衛(wèi)外不固，外邪易乘虛侵襲，是致病的重要內(nèi)因。本病病位在肺，病理性質(zhì)屬實(shí)、屬熱。因邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結(jié)，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄，其成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于熱變血瘀。本病的病理演變過程，可以隨著病情的發(fā)展，邪正的消長(zhǎng)，表現(xiàn)為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期等不同階段。.初期，因風(fēng)熱（寒）之邪侵犯衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，或內(nèi)外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表征。.成癰期，為邪熱犯肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱空血瘀，蘊(yùn)釀成癰，表現(xiàn)高熱、寒顫、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊(yùn)肺的征候。.潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)、肉腐血敗化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。.恢復(fù)期，為臟病內(nèi)潰外泄之后，邪毒漸盡，病情趨向好轉(zhuǎn)，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程，繼則正氣逐漸恢復(fù)，癰瘍漸告愈合。若潰后膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反復(fù)，日久不愈，病勢(shì)時(shí)輕時(shí)重，而轉(zhuǎn)為慢性?！驹\斷】1．發(fā)病多急，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血相兼。2．膿血濁痰吐入水中，沉者是癰膿，浮者是痰；口啖生黃豆或生豆汁不覺有腥味者，便為肺癰。此外，慢性病變還可見“爪甲紫而帶彎”，指端呈鼓槌樣。3.胸部X線攝片，肺部可見大片濃密炎癥陰影或透亮區(qū)及液平面。4．支氣管碘油造影、纖維支氣管鏡檢查等，有助于肺癰的診斷。【鑒別診斷】肺癰須著重與下列病證鑒別：1．風(fēng)溫風(fēng)溫初起以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別。但風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療，一般邪在氣分即解，多在1周內(nèi)身熱下降，病情向愈。如病經(jīng)1周，身熱不退或更盛，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，喉中腥味明顯，應(yīng)考慮有肺癰的可能。2．肺臟其他疾患表現(xiàn)之痰熱蘊(yùn)肺證亦可見發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀。但其多為氣分邪熱傷及血絡(luò)，病情較輕，屬痰熱蘊(yùn)肺證，常咯吐黃稠濃痰，痰量多，夾有血絲或咯鮮血；肺癰則為瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰釀膿潰破，病情較重，可見咯吐大量腥臭膿血濁痰?！颈孀C要點(diǎn)】1．掌握病性本病為熱毒瘀結(jié)于肺，成癰釀膿，故發(fā)病急，病程短，屬于邪盛證實(shí)。臨床以實(shí)熱證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)。2．辨別病期根據(jù)病程的先后不同階段和臨床表現(xiàn)，辨證可分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期以作為分證的依據(jù)?！局委熢瓌t】清熱散結(jié)，解毒排膿以祛邪，是治療肺癰的基本原則。針對(duì)不同病期，分別采取相應(yīng)治法。如初期以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，應(yīng)排膿解毒；恢復(fù)期，陰傷氣耗者養(yǎng)陰益氣，若久病邪戀正虛者，當(dāng)扶正祛邪。在肺癰治療的過程中，要堅(jiān)持在未成膿前應(yīng)予大劑清肺消癰之品以力求消散；已成膿者當(dāng)解毒排膿，按照“有膿必排”的原則，尤以排膿為首要措施；膿毒清除后，再予補(bǔ)虛養(yǎng)肺。肺癰發(fā)病較急，邪盛證實(shí)表現(xiàn)突出，因此，用藥切忌溫?zé)嵝辽?，以防邪熱鴟張。同時(shí)，亦不宜早投補(bǔ)斂之劑，以免助邪資寇，延長(zhǎng)病程，即使見有虛象，亦當(dāng)分清主次，酌情兼顧?！颈孀C施治】1．初期癥狀：發(fā)熱微惡寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時(shí)尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)而滑。治法：清肺散邪。方藥：銀翹散。方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宣泄，清熱解毒；配荊芥、薄荷、豆鼓助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出；桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。若內(nèi)熱轉(zhuǎn)甚，身熱，惡寒不顯，咯痰黃稠，口渴者，酌加石膏、黃芩、魚腥草以清肺泄熱；痰熱蘊(yùn)肺，咳甚痰多，配杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉肅肺化痰；肺氣不利，胸痛，呼吸不暢者，配括栝蔞皮、郁金寬胸理氣。2．成癰期癥狀：身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)倒不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化瘀消癰。方藥：千金葦莖湯合如金解毒散。千金葦莖湯以葦莖為主藥，葦莖即蘆根，甘寒輕浮，善清肺熱，為肺癰必用之品；輔以冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿，能清上澈下，肅肺氣，與主藥配合則清肺宣變，滌痰排膿；桃仁活血化瘀，使瘀消癰散。肺與大腸相表里，大腸通暢則肺得肅降，桃仁潤(rùn)肺滑腸，與冬瓜仁配合可瀉濕熱從大便而解，薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，使?jié)駸嶂皬男”愣?。本方清熱之力弱，配用如金解毒散，以黃芩、黃連、黃柏、山梔清火瀉熱。另可酌加蒲公英、紫花地丁、敗醬草、銀花、魚腥草等以加強(qiáng)清熱解毒消癰之力?？┨迭S稠，酌配桑白皮、栝樓、射干、海蛤殼以清化痰熱；痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰濃濁量多，不得平臥者，配葶藶子、大黃以瀉肺通腑泄?jié)幔粺岫攫鼋Y(jié)，咯膿濁痰，腥臭味甚者，可合犀黃丸以解毒化瘀。3．潰膿期癥狀：咯吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。治法：排膿解毒。方藥：加味桔梗湯。方中用桔梗宣肺祛痰，排膿散結(jié)，用量宜大，若藥后略有惡心亦無(wú)妨，反可助膿痰排出；苡仁、貝母、橘紅化痰散結(jié)排膿；銀花、甘草清熱解毒；葶藶子瀉肺除壅，白芨去腐逐瘀，消癰止血。另可加黃芩、魚腥草、野蕎麥根、敗醬草、蒲公英等清肺解毒排膿?？┭门涞て?、山梔、蒲黃、藕節(jié)、三七等涼血化瘀止血。津傷明顯，口干舌燥，可加玄參、麥冬、花粉以養(yǎng)陰生津。如氣虛不能托膿，加生黃芪托里透膿。癰膿潰泄不暢，膿液量少難出，配山甲片、皂角刺以潰癰排膿，但咯血者禁用。4．恢復(fù)期癥狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食欲改善，或見胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午后潮熱，心煩，口干咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰清熱。方藥：沙參清肺湯合竹葉石膏湯【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】本病預(yù)后與熱毒的輕重，體質(zhì)的強(qiáng)弱，診治是否及時(shí)、得當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。凡能早期確診，及時(shí)治療，在初期即可截?cái)嗖?shì)的發(fā)展不致成癰；若在成癰期得到部分消散，則病情較輕，療程較短。老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患之，因正氣虛弱或肺有郁熱，須防其病情遷延不愈或發(fā)生變證。多數(shù)患者經(jīng)初期。成癰期而進(jìn)入潰膿期，此期為病情順逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其關(guān)鍵在于膿液能否通暢排出。凡膿得暢泄，癥狀輕者為順；膿臭異常，經(jīng)久不凈，癥狀加重者為逆。潰膿階段若發(fā)生大量咯血，應(yīng)警惕血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，當(dāng)按照“血證”治療，采取相應(yīng)的急救措施。如膿潰后流人胸腔，是為嚴(yán)重的惡候。此外如遷延轉(zhuǎn)為慢性，有手術(shù)指征者，可請(qǐng)外科處理?！绢A(yù)防與調(diào)攝】本病初期，一旦確診，應(yīng)及早治療，以截?cái)嗉膊“l(fā)展，多能痊愈而無(wú)后遺癥狀?；颊咭耸秤镁哂袧?rùn)肺生津化痰作用的水果和蔬菜，如橘子、生梨、枇杷、蘿卜等。忌油膩厚味及一切辛辣刺激海腥之物，如辣椒、韭菜、海蝦等。嚴(yán)禁煙酒?！咀⒁馐马?xiàng)】大家在用藥的時(shí)候，藥物說(shuō)明書里面有三種標(biāo)識(shí)，一般要注意一下：1.第一種就是禁用，就是絕對(duì)禁止使用。2.第二種就是慎用，就