第1單元(居民檔案的建立)

2023/9/2812023/9/281居民健康檔案的建立

講授人：周價中南大學公共衛(wèi)生學院

2023/9/2822023/9/282

主要內容1.建立居民健康檔案的背景2.居民健康檔案的發(fā)展歷史3.居民健康檔案的概述4.建立居民健康檔案的意義5.居民健康檔案的總體規(guī)劃6.建立居民健康檔案的實例7.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范2023/9/2832023/9/2831.建立居民健康檔案的背景2023/9/2842023/9/284背景1）2007年黨的十七大報告突出強調以改善民生為重點的社會建設，其中高度重視人民健康，把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為全面建設小康社會奮斗目標的新要求的內容。

2）2009年4月公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》提出，將促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理

。

3）“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案

2023/9/2852023/9/2852.居民健康檔案發(fā)展歷史2023/9/2862023/9/286發(fā)展歷史1.1970s初-1980s初（以疾病為導向、單病種為主的健康記錄的出現(xiàn)）1970s開始，建立了一套完善的計劃免疫接種卡、證、表、冊，形成了兒童的計劃免疫檔案（用于預防兒童常見傳染?。?。1980s初期，隨著孕產婦和兒童保健系統(tǒng)的出現(xiàn)，以及部分地區(qū)相繼建立0～6歲兒童健康檔案，孕產婦保健卡，更年期婦女健康檔案。3）同時，根據《學校衛(wèi)生工作條例》的要求，衛(wèi)生防疫部門建立學生的健康檔案（上學到工作期間），職業(yè)衛(wèi)生檔案的建立也得到了開展。2023/9/2872023/9/287發(fā)展歷史2.1980s末-1990s末(建檔重點由單病種向不同人群過渡,并出現(xiàn)電子化萌芽)1）1980s末，隨著全科醫(yī)學的引入和城市社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，出現(xiàn)以兒童、婦女以及60歲以上老年人群為主的健康檔案，檔案內容包括基本情況、簡單體檢情況和既往疾病情況等方面。2023/9/2882023/9/288發(fā)展歷史2.1980s末-1990s末(建檔重點由單病種向不同人群過渡,并出現(xiàn)電子化萌芽)2)1996年，我國建立了行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)，部分東部發(fā)達地區(qū)如上海、北京等在健康檔案中增加了高血壓、糖尿病等慢性病及相關行為危險因素的內容。3)1990s末，部分專家也提出對健康檔案實行微機化管理，部分發(fā)達地區(qū)利用簡單的軟件將健康檔案錄入電腦．形成了我國電子檔案的雛形。2023/9/2892023/9/289發(fā)展歷史3.2000s初-至今(以健康為核心，貫穿整個生命階段的電子化健康檔案逐漸

成形)

1）

隨著《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》的發(fā)布，在2000s初期，健康檔案工作迅速發(fā)展。東部經濟發(fā)達的部分省市根據本?。薪】禉n案內容分別建立各自的健康檔案計算機化管理軟件／系統(tǒng)。

2）2003年全國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)況調查的708個社區(qū)衛(wèi)生服務機構中，有85.5％

的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為居民建立了健康檔案。

2023/9/28102023/9/2810發(fā)展歷史3.2000s初-至今(以健康為核心，貫穿整個生命階段的電子化健康檔案逐漸

成形)

3）

2005年，國家《社區(qū)衛(wèi)生信息技術標準研究》中提出將初步建立符合我國國情的個人、家庭、社區(qū)健康檔案。該檔案的特點是以健康為核心，涵蓋全部生命過程。4）

2009年，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務

院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》發(fā)布，要求從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。2023/9/2811發(fā)展歷史

6）全國人大代表、浪潮集團董事長孫丕恕3月5日公布2012年兩會提案，他建議構建統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺。推進全國統(tǒng)一標準的居民電子健康檔案建設，實現(xiàn)新農合系統(tǒng)中廣大農民異地診療、費用及時結算，讓老百姓感受醫(yī)改的好處，享受貼心、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。2023/9/28113.2000s初-至今(以健康為核心，貫穿整個生命階段的電子化健康檔案逐漸

成形)5）中國衛(wèi)生部部長陳竺2012年2月27日表示，目前，全國居民健康檔案的建檔人數(shù)已達到9億，其中居民電子健康檔案的建檔率超過50%。2023/9/2812

2010年底，中國提出了“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設總體框架，簡稱“3521工程”，即建設3級衛(wèi)生信息平臺，5項業(yè)務應用，2個基礎數(shù)據庫和1個專用網絡等?！?521”工程將使得中國醫(yī)療信息化進入到全新的發(fā)展階段。2023/9/2813按照國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)一要求，當前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的重點是“打好三個基礎、建好三級平臺、提升業(yè)務應用系統(tǒng)”?！按蚝萌齻€基礎”的核心是加快衛(wèi)生信息標準化建設。一是建立全國統(tǒng)一的、標準化的居民健康檔案；二是建立國家電子病歷的基本架構與數(shù)據標準；三是建立國家衛(wèi)生信息數(shù)據字典。重點推動以居民健康檔案、電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設.2023/9/28142023/9/28143.居民健康檔案的概述2023/9/2815健康管理是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務管理服務，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學和信息化管理技術的模式上，從社會、心理、生物的角度來對每個人進行全面的健康保障服務，協(xié)助人們進行成功有效地把握與維護自身的健康。

核心內容：收集健康信息、建立健康檔案、評估預測健康走向、制定并實施健康計劃，跟蹤管理健康。2023/9/2816健康管理的必要性

健康管理就是要將科學的健康生活方式傳導給健康的需求者，變被動的護理健康為主動的管理健康，更加有效地保護和促進人類的健康。健康管理不僅是一個概念，也是一種方法，更是一套完善、周密的服務程序。全方位管理服務的過程。不僅能及時地了解自身的健康狀況和潛在隱患，還向有高危傾向的人群、亞健康狀態(tài)人群及其他個體提供健康體檢、健康危險因素評估、生活方式指導、健康咨詢和促進診療等服務。同時，它又創(chuàng)造一個推動自我健康改善的有效環(huán)境，最終幫助個人建立健康的生活方式，最終達到健康改善的目的。2023/9/2817健康管理的作用

1、通過健康管理，可以有效降低患病風險,降低患病風險的重要手段之一就是提高健康體檢質量。一方面，按照健康管理操作程序，管理者會全面掌握被管理者的所有個人及家族健康資料，從而為體檢方案的制定提供了科學、可靠的依據。在具有針對性的同時，使檢查項目更加全面；另一方面，管理對象的全部檢查數(shù)據、資料均由管理機構保存，通過檢查結果的前后對比，更容易預測或早期發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡，從而及時采取進一步檢查或治療措施，排除隱患。2023/9/28182、通過健康管理，可以有效降低醫(yī)療支出.研究表明，健康管理無論對企業(yè)和個人，幾乎都有這樣一個規(guī)律，即90%和10%。接受健康管理的企業(yè)和個人，醫(yī)療費用會降低到原來的10%，反之，醫(yī)療費用會上升90%。美國推行《醫(yī)療保健者消費指導》一書后，總的求醫(yī)人數(shù)下降了7.5%，麻省理工學院學生接受保健指導后，2年內節(jié)省醫(yī)療經費34.63萬美元。一方面，通過健康管理，可以使管理人群減少疾病發(fā)生率尤其是大病發(fā)生率及人均就醫(yī)頻率，提高治療效率，這是醫(yī)療費降低的主要原因；另一方面，通過咨詢和就醫(yī)指導，可以使管理對象避免一些盲目和不必要的醫(yī)療或保健消費；此外，作為健康管理機構，可以通過一系列有效措施規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，減少或避免不合理檢查、不合理用藥和大處方及其它不當醫(yī)療行為。2023/9/28193、通過健康管理，可以有效降低危險行為,健康管理的最大目標之一就是培養(yǎng)管理對象的健康生活方式。研究證明，大量吸煙、過量飲酒、過勞、經常熬夜等危險行為、不良生活方式是發(fā)生疾病和導致早死的主要原因。之所以經常出現(xiàn)危險行為，主要與人們對其危害性和嚴重程度的認識存在誤區(qū)或不足，也有一部分人是由于自我控制能力較差導致的。健康管理機構通過對管理對象的教育和引導、及時的干預，逐步提高管理對象的對風險行為的認知程度，培養(yǎng)其良好的生活方式。

2023/9/2820

健康管理的基礎健康檔案2023/9/28212023/9/2821概述

居民健康檔案,是居民健康管理(疾病防治、健康保護、健康促進等)過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。

記錄有關居民健康的資料的系統(tǒng)化文件，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡片以及個人和家庭一般情況記錄等。

健康檔案是記錄每個人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過的與健康相關的一切行為與事件。具體的內容主要包括每個人的生活習慣、以往病史、診治情況、家族病史、現(xiàn)病史、體檢結果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉歸的過程等

1）定義2023/9/2822

主要包括兩部分內容：

1、是因疾病去醫(yī)院就診過程中產生的健康記錄，也稱為以問題為導向的健康記錄，包括病人的基礎資料、健康問題目錄、健康問題描述、診療流程表、檢查檢驗項目與結果、轉診和會診記錄等。

2、是通過預防服務的實施，達到早期發(fā)現(xiàn)和控制疾病及相關危險因素，并加以干預而產生的健康數(shù)據記錄，也稱以疾病預防為導向記錄，包括疾病預防接種、周期性健康體檢、兒童生長與發(fā)育評價、危險因素篩查與評價、重點人群（兒童、孕產婦、老人、慢性病和重癥精神疾病患者）健康管理2023/9/2823

健康檔案的系統(tǒng)架構是以人的健康為中心，以生命階段、健康和疾病問題、衛(wèi)生服務活動或干預措施作為三個緯度構建的一個邏輯架構，用于全面、有效、多視角地描述健康檔案的組成結構以及復雜信息內在聯(lián)系。通過一定的時序性、層次性和邏輯性，將人一生中面臨的健康和疾病問題、針對性的衛(wèi)生服務活動(或干預措施)以及所記錄的相關信息有機地關聯(lián)起來，并對所記錄的海量信息進行科學分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結構化。

2023/9/2824包括了每個人生物、心理、社會等有關的健康狀況和資料，以及每個家庭的經濟、成員之間、鄰里之間的關系等方方面面的內容。包括：傳統(tǒng)意義上的疾病診療記錄（病歷）、個人生活方式記錄、營養(yǎng)狀況、體力活動狀況、工作行為、心理狀態(tài)等。

2023/9/2825臨床病歷健康檔案對象個體個體、群體、環(huán)境、衛(wèi)生資源方法物理（望、觸、扣、聽），生化，經驗除臨床的方法外還有定性、定量服務對象的參與性被動（沒有發(fā)言權）參與確認和行動資料來源本人及親屬多渠道結論病歷、疾病診斷主要問題目錄、診斷報告記錄公布對象患者和醫(yī)生社區(qū)檔案要面向社區(qū)領導、群眾、社區(qū)醫(yī)護人員2023/9/2826新型健康檔案的基本要求

1、信息多渠道動態(tài)收集。2、數(shù)據適時自動更新。3、在合適的時間地點獲得個人完整的健康數(shù)據。4、提供給適合的人，包括各級衛(wèi)生機構、醫(yī)保機構、衛(wèi)生行政機構、居民本人和家屬。2023/9/2827

馬女士坐在電腦前打開某居民健康網，在個人健康檔案查詢處輸入賬號及密碼后，自己的健康情況便出現(xiàn)在電腦上。查看過自己的健康檔案后，馬女士又在某居民健康網上瀏覽了慢性病防治等相關知識?！坝辛司用窠】稻W，自己的健康狀況全在電腦上記錄著，這一切得益于政府健康信息化工程的建設?！瘪R女士高興地說。

美國近期調查了全美上千個使用個人健康檔案（PHR）的用戶，結果發(fā)現(xiàn)，富人往往更多地在使用個人健康檔案，但從網上健康檔案獲益最大的卻是窮人。案例2023/9/2828

實例：

居民董翠真因為腹痛、惡心、低熱到中心就診，接診醫(yī)生初步判斷病情后認為沒有什么特殊性，可按照急腹癥處理，但從公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)調出她的檔案后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：2年前，她曾因慢性闌尾炎打過點滴。

這位醫(yī)生回憶說：“這一信息引起了我的注意。當時，老人雖未出現(xiàn)闌尾炎特有的體征，但老年人由于腹肌萎縮，多是臨床表現(xiàn)不典型，很容易誤診。我建議進一步檢查，結果，腹部彩超檢查結果是急性化膿性闌尾炎。在辦結轉診手續(xù)后，老人緊急轉至上級醫(yī)院進行手術，轉危為安?！?/p>

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電子健康記錄（electronichealthrecord）簡稱EHR，指個人健康資料的數(shù)字化的記錄。電子健康記錄系統(tǒng)（electronichealthrecordsystem）簡稱EHRs，指基于計算機和信息網絡的個人電子健康記錄儲存和檢索系統(tǒng)。2023/9/2830電子健康檔案的作用主要有：滿足自我保健的需要。居民可以通過身份安全認證、授權查閱自己的健康檔案。系統(tǒng)、完整地了解自己不同生命階段的健康狀況和利用衛(wèi)生服務的情況，接受醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康咨詢和指導，提高自我預防保健意識和主動識別健康危險因素的能力。滿足健康管理的需要。持續(xù)積累、動態(tài)更新的健康檔案有助于衛(wèi)生服務提供者系統(tǒng)地掌握服務對象的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)重要疾病或健康問題、篩選高危人群井實施有針對性的防治措施，從而達到預防為主和健康促進目的。基于知情選擇的健康檔案共享將使居民跨機構、跨地域的就醫(yī)行為以及醫(yī)療保險轉移逐步成為現(xiàn)實。滿足健康決策的需要。2023/9/2831健康檔案建立的依據

衛(wèi)生部已經出臺了《健康檔案基本架構與數(shù)據標準》（試行）主要包括兩部分內容。第一部分是“健康檔案基本架構”，包括：（1）健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構；（2）健康檔案的作用和特點；（3）健康檔案的基本內容和信息來源。第二部分是“健康檔案數(shù)據標準”，包括：（4）健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據集標準；（5）健康檔案公用數(shù)據元標準；（6）健康檔案數(shù)據元分類代碼標準。2023/9/2832

2011年-4月，衛(wèi)生部最新印發(fā)的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》對健康檔案的主要內容作出了明確要求，主要包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄四個方面。個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0—6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。2023/9/2833中國的電子健康記錄EHR=+居民電子健康檔案（電子健康檔案信息系統(tǒng)）+其他健康相關記錄(公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)＋其他)+醫(yī)療機構的電子病歷（醫(yī)院信息系統(tǒng)）+基于居民電子健康檔案區(qū)域信息平臺（網絡）2023/9/2834健康檔案沉睡的原因：1.網絡不通2.沒有更新3.隱私保護建立健康檔案需要注意兩點：一是切忌為建檔而建檔，二是必須有一個建設標準。而且必須是與醫(yī)院的信息系統(tǒng)、計劃生育的信息系統(tǒng)聯(lián)網的。有些地區(qū)將派出所的網對接，效果更好，更能發(fā)揮網絡的優(yōu)勢。節(jié)省大量的人力和物力。2023/9/2835

健康檔案的內容個人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案2023/9/2836健康檔案的數(shù)據流向社區(qū)檔案家庭檔案個人檔案門診調檔訪視調檔工作評估社區(qū)診斷資源配置業(yè)務方向科研教學雙向轉診下轉信息入戶調查全科門診隨訪信息計劃免疫社區(qū)聯(lián)系(居委、派出所工廠等單位)查漏補種問卷建檔

專項體檢建檔利用2023/9/2837

2）特點它是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。2023/9/28382023/9/2838概述

3）記錄方式

居民健康檔案采用的是以問題為導向的健康檔案記錄方式（ProblemOrientedMedicalRecord,POMR）。

POMR是1968年由美國的Weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務中采用以個體健康問題為導向的記錄方式。目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。

2023/9/2839健康問題可以是癥狀、社會/社交狀態(tài)、異常的體檢發(fā)現(xiàn)或行為態(tài)度。問題目錄和SOAP形式的問題描述是該記錄方法的精髓。2023/9/2840請注意：問題而不是疾病按照生物-心理-社會醫(yī)學模式的健康觀來看，健康是指身體上、精神上和社會上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。疾病因就業(yè)選擇而焦慮收入低怕與人交往行動不便影響購買食物2023/9/2841所謂“問題”是指需要診斷或處理的任何事情、任何的不適或是感受到會干擾其生活質量的事務。主要問題目錄：過去、現(xiàn)在或將來都會影響個人健康的異常情況。如慢性生理或心理疾患、社會問題、家庭問題經濟問題異常體征或化驗結果、危險因素，或醫(yī)師認為是較為重要的問題等。暫時性問題目錄長期用藥清單（隨訪記錄內起止與用量）；藥物明細表2023/9/28422023/9/2842①人口學資料：年齡、性別、教育程度、婚姻、社會經濟狀況、身份證號等。

②行為資料：吸煙、飲酒、飲食習慣、運動、就醫(yī)行為等。③臨床資料：主訴、現(xiàn)病史、過去史、家族史、個人史、藥物過敏、月經史、各種檢查結果、心理評詁等資料。POMR記錄內容1.個體及家庭基本資料：2023/9/28432023/9/2843①記錄是指過去影響、現(xiàn)在正在影響或將來還要影響個體身心健康的異常情況。

②異常情況可以是明確的或不明確的診斷，可以是無法解釋的癥狀、體征或實驗室檢查結果，也可以是社會、經濟、心理、行為問題。③常以表格的形式記錄問題，確認后的問題按發(fā)生的年代順序逐一記入表中，分為主要問題（多為慢性問題及尚未解決的問題）目錄和暫時問題（多為急性問題）目錄。POMR記錄內容2.健康問題目錄：2023/9/28442023/9/28452023/9/28453.健康問題描述（以

SOAP方式進行描述）POMR記錄內容S:Subjectivedate，代表病人個體提供主觀資料，如主訴、癥狀、病史等。O:Objectivedate，代表客觀資料，即醫(yī)務人員在診療過程中觀察到的病人資料，包括體征、實驗室檢查、X光等檢查的資料以及病人的態(tài)度、行為等。

A:Assessment，為評詁，是醫(yī)生對病人疾病問題的評價,完整的評估包括診斷、鑒別診斷、與其它問題的關系、問題的輕重程度及預后等。（關鍵部分）

P:

Plan，代表計劃，是針對每一問題解決提出的三維或多維計劃，包括診斷計劃、治療計劃和病人及家屬的教育、保健指導等。2023/9/28462023/9/28464.健康問題進展及流程表等

POMR記錄內容

1）流程表以列表的形式描述病情或其它問題在一段時間內的變化情況，反映了與某一問題有關的一些重要指標和動態(tài)變化過程，包括癥狀、體征、檢驗、用藥、行為等動態(tài)觀察。2）流程表主要用于患有慢性病和某些特殊疾病或患有醫(yī)生感興趣的病種的病人。3）周期性健康檢查記錄是運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別進行的健康檢查的記錄，著眼于一、二級預防，以早期發(fā)現(xiàn)病患及危險因素，進而加以防治。2023/9/28472023/9/28482023/9/2849最終需回答的問題他（她）主要問題是什么？產生問題的主要原因是什么？他（她）周圍的關系怎樣？他（她）的文化水平和經濟狀況怎樣？他（她）最需要我們以及社會給予的支持是什么？他（她）對我們的看法怎樣？2023/9/2850家庭健康檔案1、家庭基本資料2、家系圖3、家庭評估資料4、家庭主要問題目錄及其描述5、家庭成員健康資料（見個人健康檔案）2023/9/28511、家庭健康檔案首頁2023/9/28522、家系圖繪制要點一般包含三代人。長輩在上；晚輩在下；長者在左，幼者在在右。夫妻中，男左女右。文字記錄重要的事情和出生日期。2023/9/2853

家系圖包括以下成份：

（1）3或3代以上的成員；

（2）所有家庭成員的姓名；

（3）所有家庭成員的年齡或出生日期；

（4）任何死亡，包括死亡年齡或日期及死因；

（5）家庭成員的主要疾病或問題；

（6）標出在同一處居住的成員；

（7）結婚和離婚日期；

（8）將子女由左至右按年齡大小依次列出；

（9）說明所使用的所有符號的圖例；

（10）簡明扼要的符號。2023/9/2854家系圖2023/9/28553、家庭功能評估表（家庭關懷度指數(shù)）2023/9/28564、家庭類型分析2023/9/28575、家庭健康問題針對某個問題家庭成員的看法、做法很重要2023/9/28586、最終需回答的問題這個家庭的主要健康問題是什么？這個家庭成員的關系（外圍關系）怎樣？這個家庭的領導人是誰？這個家庭的經濟與文化水準怎樣？這個家庭最需要我們提供的支持是什么？2023/9/2859社區(qū)健康檔案1、社區(qū)基本資料社區(qū)地理及環(huán)境情況社區(qū)經濟情況社區(qū)組織現(xiàn)狀社區(qū)動員潛力2、社區(qū)衛(wèi)生服務資源衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生人力資源3、衛(wèi)生服務情況門診統(tǒng)計轉診統(tǒng)計2023/9/28604、居民健康狀況人口學資料：數(shù)量、年齡性別構成、文化構成、職業(yè)構成、婚姻構成、家庭構成、出生率、死亡率、人口自然增長率5、患病資料：社區(qū)疾病譜、疾病分布（年齡性別、職業(yè)）6、死亡資料年齡、性別、職業(yè)、死因

2023/9/2861社區(qū)健康檔案2023/9/28621、社區(qū)健康檔案數(shù)據的來源主要健康問題、主要死因和高危人群和高危因素的數(shù)據別的渠道獲取。其余均來自個人健康檔案的人口學資料、隨訪、周期性體檢和全科門診資料主要健康問題通過社區(qū)診斷后獲得社區(qū)內比較突出的問題有后續(xù)手段（治療和能夠采取干預措施）2023/9/2863人口結構圖2023/9/28642、社區(qū)健康檔案所要回答的問題

主要健康問題是什么？主要危險因素是什么？（針對主要健康問題）主要危險因素覆蓋的人群？我們可以做些什么？

我們要向有關部門建議什么？我們還需要什么樣的支持？2023/9/28652023/9/28654.建立居民健康檔案的意義2023/9/2866健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務的依據，是開展全科醫(yī)療的必需工具，是保障社區(qū)衛(wèi)生服務工作的必備措施。建立居民健康檔案，是全科醫(yī)生的重要工作內容，也是全科醫(yī)生循證醫(yī)療的基本工具之一。2023/9/28672023/9/2867意義1）有利于掌握居民的基本情況和健康狀況居民健康檔案記錄了社區(qū)居民的所有健康相關信息，注重記錄健康問題的形成、發(fā)展和轉歸過程中存在的健康危險因素，有利于社區(qū)醫(yī)生及時、動態(tài)地了解所在社區(qū)居民的主要健康問題，為個體化診療和干預提供了依據。2023/9/28682023/9/2868意義2）開展人群分類健康管理利用健康檔案的信息，可以科學地界定或區(qū)分社區(qū)中不同健康狀況的人群，將未診斷的患者(二級預防對象)和高危人群(一級預防的對象)從社區(qū)普通人群中及早發(fā)現(xiàn)和區(qū)分出來，并針對不同人群的健康需要開展疾病或健康管理。持續(xù)積累、動態(tài)更新的健康檔案有助于衛(wèi)生服務提供者系統(tǒng)地掌握服務對象的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)重要疾病或健康問題、篩選高危人群井實施有針對性的防治措施，從而達到預防為主和健康促進目的2023/9/28692023/9/2869意義3）有助于開展社區(qū)衛(wèi)生服務效果評估

動態(tài)、連續(xù)的居民健康檔案信息收集，能反映社區(qū)衛(wèi)生服務的實施過程，為經濟和社會效益、居民滿意度等服務效果評估提供信息支持;另外，健康檔案還能作為健康公平性監(jiān)測的工具。2023/9/28702023/9/28712023/9/28722023/9/2872意義4）作為社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的資料來源滿足健康決策的需要。完整的健康檔案不僅記載了居民健康狀況以及與之相關的健康信息，還記載了有關社區(qū)衛(wèi)生機構、衛(wèi)生人力等社區(qū)資源的信息，從而為社區(qū)診斷、制定社區(qū)衛(wèi)生服務計劃提供基礎資料。完整的健康檔案能及時、有效地提供基于個案的各類衛(wèi)生統(tǒng)計信息，幫助衛(wèi)生管理者客觀地評價居民健康水平、醫(yī)療費用負擔以及衛(wèi)生服務工作的質量和效果，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策制定以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急指揮提供科學決策依據。2023/9/28732023/9/2873意義5）作為全科醫(yī)療教學和科研重要參考資料健康檔案是對社區(qū)居民以問題為中心的健康記錄，反映了生物、心理和社會方面的問題，具有連續(xù)性、邏輯性，可運用于醫(yī)學教學，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力和處理問題的能力，同時也為前瞻性研究居民健康狀況、探討危險因素提供了理想的資料。2023/9/28742023/9/2874意義6）完整規(guī)范的居民健康檔案是司法工作的參考資料

健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫(yī)療糾紛或某些司法問題提供客觀的依據。2023/9/28752023/9/28755.居民健康檔案的總體規(guī)劃2023/9/28762023/9/2876總體規(guī)劃

到2009年底，按照國家統(tǒng)一建立居民健康檔案的要求，農村居民健康檔案試點建檔率達到5％，城市地區(qū)居民健康檔案建檔率達到30％；到2011年，農村達到30%，城市達到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實際的，統(tǒng)一、科學、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。以健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經濟的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。

2023/9/2877十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案

加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化。發(fā)揮信息輔助決策和技術支撐的作用，促進信息技術與管理、診療規(guī)范和日常監(jiān)管有效融合。研究建立全國統(tǒng)一的電子健康檔案、電子病歷、藥品器械、醫(yī)療服務、醫(yī)保信息等數(shù)據標準體系，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息技術標準化建設。加強信息安全標準建設。利用“云計算”等先進技術，發(fā)展專業(yè)的信息運營機構。加強區(qū)域信息平臺建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管和綜合管理等應用系統(tǒng)信息互聯(lián)互通，方便群眾就醫(yī)。中華人民共和國衛(wèi)生部

2012-03-23

13:26:112023/9/2878衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心

十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案衛(wèi)生信息化建設工作任務研究建立全國統(tǒng)一的電子健康檔案、電子病歷、藥品器械、醫(yī)療服務、醫(yī)保信息等數(shù)據標準體系，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息技術標準化建設。到2015年，城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化建檔率達到75%以上。中華人民共和國衛(wèi)生部

2012-03-27

16:26:11/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8555/201203/54418.htm2023/9/2879衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心關于征求《基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范（征求意見稿）》和《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術規(guī)范（征求意見稿）》意見的函1.基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術規(guī)范(征求意見稿2．基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術規(guī)范(征求意見稿)中華人民共和國衛(wèi)生部

2012-03-08

09:36:02/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8553/201203/54263.htm2023/9/2880居民健康檔案建檔工作中存在的問題1、居民的建檔意識有待加強隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展，醫(yī)療機構的規(guī)模及服務能力得到了進一步擴大和提高，特別是經過近幾年的投入，基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構得到進一步發(fā)展，但是居民的就醫(yī)理念仍然未有較大改變，還是普遍習慣到二、三級醫(yī)院就診，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療保健服務認識還不夠到位，對建立居民健康檔案意識較為淡薄，從而給建檔工作帶來一定困難。2023/9/28812、健康檔案完整性連續(xù)性缺乏通過幾年來的努力，相當一部分地區(qū)為一些居民建立了健康檔案，但大多也僅限于個人及家庭的一般情況，或是初診的基礎資料，繼而進行的一系列定期健康檢查是時斷時續(xù)或已中斷，特別是個人和家庭成員的隨后的就診及治療等情況不能及時記錄、更新，形成了死”檔案，不能連續(xù)和完整的反映出居民的基本健康狀況，失去了建檔的意義。2023/9/28823、健康檔案的作用未能得到有效發(fā)揮有相當一部分地區(qū)和基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構存在為建檔而建檔的現(xiàn)象，沒有將所建立起的健康檔案與居民日后所接受的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務相連接起來，不斷更新、完善、充實和加以利用，使所建立起的居民健康檔案失去了其應有的作用，這也在一定程度上影響了居民參與建檔的需求和熱情。同時，對在日常社區(qū)衛(wèi)生服務工作中收集、整理、歸檔所形成的比較系統(tǒng)的居民健康基礎資料，大部分地區(qū)和單位還僅限于歸檔管理，忽視了最重要的對檔案信息資料的開發(fā)和利用，沒有依據檔案資料作進一步分析研究，以準確反映當?shù)貐^(qū)域居民健康狀況，從而有針對性的施行較系統(tǒng)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務．使健康檔案的作用沒有得到充分發(fā)揮。2023/9/28834、健康檔案管理機構和人員素質有待于進一步完善和提高目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構對健康檔案的管理，基本上是將之歸屬在預防保健的某一部門，沒有專職的檔案管理人員．一般情況均是由公共衛(wèi)生人員兼管或由社區(qū)醫(yī)生兼管。在一定程度上，重視對檔案的建立和信息收集。忽視了對居民健康檔案的系統(tǒng)管理達不到檔案管理的要求。2023/9/28842023/9/28846.建立居民健康檔案的案例2023/9/2885潮州市民陳奇蔓把自己的健康卡交給醫(yī)生，刷卡之后，她的健康信息立即出現(xiàn)在了電腦屏幕上，包括平時飲食習慣、體檢情況、就診經歷、用藥記錄等，醫(yī)生還可以看到每次就診的診療過程，信息非常全面詳細。潮州城西社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的陳老伯今年80多歲了，他患有腦供血不足、高血壓、關節(jié)痛等多種老年性疾病十多年了，每月都找林立榮醫(yī)生檢查身體情況。陳老伯說，由于有電子健康檔案，他每次來就診都帶著健康卡，這樣他只需要簡單向醫(yī)生講一下現(xiàn)在病情就好了，其他過去的情況，醫(yī)生刷一下健康卡就可以在健康檔案中細看。自從有了電子檔案和健康卡，陳老伯看病就再也不用孩子們陪同了。2023/9/2886能幫醫(yī)生省時間幫病人省錢

“信息化后看病的效率提高了，準確度也提高了，同時也能幫患者省錢?！绷至s是中醫(yī)內科的老醫(yī)生，剛開始用電腦開方時還不習慣，但是幾天之后就習慣了，很方便。確診病后系統(tǒng)會自動跳出系統(tǒng)預置的處方，醫(yī)生根據病情加減藥物就行，“處方上提供的都是最基本的藥物，這樣可以幫病人節(jié)省費用”。而且，實現(xiàn)醫(yī)療信息化后看病的效率也提高了，以前認真看一個病人要半個小時左右，現(xiàn)在開方的時間縮短了，只需要10-20分鐘就行?！敖】敌∥荨泵赓M體檢自主完成在潮州市中心醫(yī)院和潮州人民醫(yī)院一樓的顯眼位置，都開設了“健康小屋”，里面提供有多種體檢設備，給自愿前來的市民提供免費的體檢服務。小屋內有兩位護士，給不會使用設備的市民提供幫助。記者看到，“小屋”內配備有血糖儀、心血管檢測儀、肺功能儀、人體成分測量儀、電子血壓計、身高體重儀等基本體檢設備，這些設備與電腦連接，居民大都可以自主完成檢測，檢測結果自動打印出來，如果已經辦理了健康卡，檢測資料就會自動上傳到健康檔案內保存。

2023/9/28872023/9/2887案例1

鹿泉市農民健康檔案信息化管理的實踐與探索1）項目實施背景：

1.鹿泉市位于石家莊西部，總人口36萬，其中農村居民30萬人，每千人擁有醫(yī)生3.2名，千人擁有病床2.15張床位，為衛(wèi)生部全國農村居民健康檔案規(guī)范化管理重點聯(lián)系市。2.自2008年初開始，鹿泉市委、市政府結合學習實踐科學發(fā)展觀活動試點工作，把關注全民健康作為改善民生、構建“和諧鹿泉”的重要組成部分。2023/9/28882023/9/2888案例11）項目實施背景：

3.積極組織開展以健康教育、健康體檢、建立健康檔案、構建健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設數(shù)字化醫(yī)院等為主要內容的全民健康促進工程。4.完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基礎設施升級改造。2023/9/28892023/9/2889案例11）項目實施背景：

由市財政每年出資300萬元，以每人40元的標準，免費為35歲以上參合農民每兩年進行一次健康體檢，以家庭為單位建立全民健康紙質檔案和電子檔案，并把此項工作列為給人民群鹿泉市衛(wèi)生局局長陳會軍眾所辦33件實事和好事之一。2023/9/28902023/9/2890案例12）項目規(guī)劃：

該項目選擇北京天健源達科技有限公司作為基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺項建設的合作伙伴。具體規(guī)劃：

1）到2010年，全市35歲以上農民免費體檢率達95%以上，健康檔案建檔率達到100%，健康教育知識知曉率達到85%以上。

2）到2010年，新農合參合率達到98%以上，重點疾病跟蹤隨訪率達到95%以上，健康行為形成率達到70%以上。實現(xiàn)“有病早治，無病早防，預防為主，保障健康”的目標。2023/9/28912023/9/2891案例13）項目實施：1.成立了由市政府主管市長任組長，衛(wèi)生局長、財政局長、監(jiān)察局長任副組長的全市健康促進工程領導小組。

2.在領導小組下設辦公室，各級醫(yī)療機構建立了相應的組織機構，并把健康體檢和檔案信息化管理納入各醫(yī)療機構年度考核目標，年底依據完成情況兌現(xiàn)獎懲。2023/9/28922023/9/2892案例13）項目實施（續(xù)）：

3.結合實際嚴格按照衛(wèi)生部《農村居民健康檔案管理規(guī)范

》模板，初步選擇13項作為紙質檔案內容，電子檔案比紙質檔案多17項，以便今后項目拓展和檔案擴容。4.分兩種途徑采集居民健康檔案信息：1）醫(yī)務人員在村民小組長的協(xié)助下入戶詢問登記，以家庭戶為單位建立全民基本信息資料。

2）在體檢站為農民體檢時對重點人群集體登記。2023/9/28932023/9/2893案例13）項目實施（續(xù)）：

5.對所采集信息進行整理、完善，歸入以家庭為單位的健康檔案，且及時組織人錄入微機，形成電子檔案。6.完善后的紙質健康檔案由衛(wèi)生院設置專門檔案室保管，依據體檢結果分病種張貼不同顏色標簽，分類存放，由專職檔案管理員實行統(tǒng)一管理。2023/9/28942023/9/2894案例14）項目實施效果：

1）到2009年7月底，全市71586名35歲以上農民積極參加了免費健康體檢，177545人自愿建立了健康檔案。2）在農村形成“重預防、講保健、保健康”的良好氛圍，政府的公信力也得到了全面提升。案例出處：陳會軍.鹿泉市農民健康檔案信息化管理的實踐與探索[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2009，4（11）：44-45.

2023/9/28952023/9/2895案例2北京市建立社區(qū)衛(wèi)生健康檔案概述1）項目實施背景：

1.北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務將建立、使用和管理居民健康檔案作為建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措。2.北京市將為居民建立健康檔案列為“北京市2008年在直接關系群眾生活方面所辦的重要實事”之一。2023/9/28962023/9/2896案例22）項目規(guī)劃：

2008年北京市完成為社區(qū)常住居民建立統(tǒng)一的健康檔案的工作，并且逐步利用全市統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)實現(xiàn)健康檔案的信息化管理。2023/9/28972023/9/2897案例23）項目實施：

1.統(tǒng)籌考慮建檔規(guī)模、建檔環(huán)境、建檔方式、建檔內容、人員、物料、經費等。1)按照國家的相關規(guī)范設計健康檔案的內容，并由北京市衛(wèi)生局下發(fā)健康檔案單機版輸機系統(tǒng)，為醫(yī)務人員及時將紙質檔案轉化為電子檔案提供技術支持。2)衛(wèi)生、公安、殘聯(lián)、民政、預防保健機構、統(tǒng)計、街道辦事處、居委會等部門提供基礎資料。3)各級衛(wèi)生管理部門負責業(yè)務質量控制。采用“政府主導、部門協(xié)作、多方參與”的工作模式：2023/9/28982023/9/2898案例23）項目實施（續(xù)）：

4)各級宣傳部門通過各種媒體大力宣傳，如統(tǒng)一下發(fā)《致居民的一封信》、制作宣傳短片等活動，提高居民的認知度。5)財政部門增加專項資金的投入，保證建檔涉及到的宣傳、印刷、配套體檢、人力成本等費用。

6)積極舉辦市區(qū)兩級的建檔工作培訓會，盡可能多的培訓具體建檔人員，達到健康管理理念的貫徹理解和落實。1.統(tǒng)籌考慮建檔規(guī)模、建檔環(huán)境、建檔方式、建檔內容、人員、物料、經費等。2023/9/28992023/9/2899案例23）項目實施（續(xù)）：2.結合自身情況，遵循“屬地建檔，重點人群優(yōu)先建檔”的原則，創(chuàng)新建檔形式，實施建檔。

1）原則：屬地建檔，即為實際長期居住在本轄區(qū)的人員建檔，與其戶口所在地無關。重點人群優(yōu)先建檔，包括老年人、兒童、婦女、慢性病及精神病患者、殘疾、低保、孤寡人員等。

2）建檔形式：1.利用網絡科技手段建檔。如豐臺區(qū)開發(fā)出社區(qū)衛(wèi)生服務健康檔案軟件管理系統(tǒng)，實行網上自助建檔，為居民免費提供建檔軟件和上網建檔的場所，且免費進行健康測評。該法適用于上班族、上網族、白領等年輕居民。

2023/9/281002023/9/28100案例23）項目實施（續(xù)）：2.結合自身情況，遵循“屬地建檔，重點人群優(yōu)先建檔”的原則，創(chuàng)新建檔形式，實施建檔。2）建檔形式：2.結合日常工作建檔。在門診、上門訪視、下鄉(xiāng)巡診、專義診等日常工作中，養(yǎng)成先建檔的工作習慣，并對經常來就診的人群建立健康檔案。3.利用調查表。將檔案信息整合成簡潔易懂的調查表，下發(fā)給居民填寫，再回收后由醫(yī)務人員審核，再轉化為可使用的健康檔案。4.聯(lián)合建檔。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務人員聯(lián)合其他人員(如鄉(xiāng)村醫(yī)生、居委會人員、醫(yī)學院校學生、志愿者)或結合其他政府專項工作(如體檢、篩查工作)進行建檔。

2023/9/281012023/9/28101案例23）項目實施（續(xù)）：3.建檔后，按照《北京市居民健康檔案管理辦法》實施管理，該管理辦法對健康檔案的建立、使用、存放、管理、考核等方面做出明確規(guī)定。2023/9/281022023/9/28102案例24）項目實施效果：完成了為社區(qū)常住居民建立統(tǒng)一的健康檔案的工作。案例出處：許峻峰，趙京.北京市建立社區(qū)衛(wèi)生健康檔案概述

[J].中國健康管理學雜志，2010，4（4）：67-68.2023/9/281032023/9/28103案例3建立和管理社區(qū)居民健康檔案的體會1）項目實施背景：2006年，河北省滄州市中心醫(yī)院門診部根據院領導和衛(wèi)生局的要求，創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務中心。該社區(qū)中心服務位于老城區(qū)，同新建小區(qū)相比居民居住環(huán)境復雜，既有城中村，又有企事業(yè)單位及家屬院，服務范圍包括6個居委會共8368戶25849人。2023/9/281042023/9/28104案例32）項目規(guī)劃：

根據河北省城市社區(qū)衛(wèi)生機構評價標準(試行)，

建檔率應達到服務人口的60％以上。2023/9/281052023/9/28105案例33）項目實施：建檔前的準備工作：

1)建檔資金：投資40多萬元，用于建檔案、購買健康教育設備、為居民體檢、支付雇傭人員工資等。

2)建檔內容：以家庭為單位建立健康檔案。每個家庭有一個《社區(qū)衛(wèi)生服務家庭健康檔案夾》，包括家庭基本資料、家系圖、家庭成員健康檢查表、體檢記錄、社區(qū)衛(wèi)生服務就診記錄、居民健康動態(tài)監(jiān)測卡等內容。

2023/9/281062023/9/28106案例33）項目實施（續(xù)）：建檔前的準備工作：3)建檔人員：安排中心醫(yī)院門診部的職工共30余人參與建檔，由于人員有限，另聘用10名醫(yī)學院校新畢業(yè)的醫(yī)生和護士。建檔前對他們進行了為期2天的培訓，培訓內容包括如何與居民交流、健康檔案的填寫內容等，重點強調檔案中的內容記錄要真實、項目要齊全。2023/9/281072023/9/28107案例33）項目實施（續(xù)）：多種方式結合建檔：

1.以村委會為依托，為城中村的居民建立健康檔案1)與村委會書記、婦女主任等人溝通，向他們介紹國家開展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策和該社區(qū)衛(wèi)生服務中心自訂的一些減免優(yōu)惠措施，并發(fā)放一些宣傳資料。2)得到村委會人員認同后，由村委會的人員利用村廣播向村民介紹建立健康檔案的好處，每個村具體建檔的日期和地點。3)建檔時由村委會提供場地和辦公桌椅。派10名醫(yī)務人員用1-2天在每個村集中建檔。2023/9/281082023/9/28108案例33）項目實施（續(xù)）：多種方式結合建檔：

2.以企事業(yè)單位的領導機構為框架，為企事業(yè)單位的職工及家屬建立檔案

1)與工廠和學校的領導溝通，向他們介紹建檔工作的意義及居民建立健康檔案后的優(yōu)惠措施。2)利用工廠和學校開干部會議和職工大會的機會，向職工宣傳我們即將為居民建立健康檔案的工作，并號召職工向家屬層層傳遞我們的信息。

3)做好廣泛的宣傳發(fā)動工作后，深入到工廠、學校和家屬