外科學學習資料：泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病

PAGE第十九章泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病第一節(jié)概述【主要癥狀】1.排尿異常（1）尿頻（frequency）正常人白天排尿4～6次，夜間0～1次。尿頻是指排尿次數(shù)增多而每次尿量減少，嚴重時幾分鐘排尿1次，每次僅數(shù)毫升。引起尿頻的原因很多，可以是生理性的，如多飲水、服用利尿食品等，有時也可以受精神因素影響，但主要是由于膀胱后尿道炎癥刺激，膀胱容量減少和膀胱神經(jīng)功能失調(diào)所致。炎癥所致的尿頻常伴有尿痛、尿急，臨床上合稱為膀胱刺激征。（2）尿急（urgency）是指突然有強烈的尿意而不能自制，需即刻排尿。膀胱功能和容量正常時，因環(huán)境條件不許可，有尿意時可延遲排尿。但有嚴重急性炎癥或膀胱容量過小時則可出現(xiàn)尿急，常與尿頻、尿痛同時存在。（3）尿痛（dysturia）可出現(xiàn)在尿初、排尿過程中、尿末或排尿后。程度由灼痛、刺痛到刀割樣痛不等，常伴有尿頻、尿急、尿血。尿初痛提示前尿道炎癥；尿末痛提示病變發(fā)生在后尿道、膀胱頸或膀胱三角區(qū)。（4）排尿困難（difficultyofurination）包括排尿延遲、費力、不暢、尿線無力、變細、滴瀝等。排尿困難主要見于膀胱頸以下尿路梗阻和中樞或周圍神經(jīng)損害。前者被認為是機械性因素，后者則認為是功能性因素，臨床應予鑒別。（5）尿失禁（incontinence）尿液不能自控而自行排出。根據(jù)病因分成4大類①真性尿失禁又稱完全性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱中流出，膀胱呈空虛狀態(tài)。常見的原因為外傷、手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷。還可見于女性尿道口異位、膀胱陰道瘺等。②假性尿失禁又稱充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代償，膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出。見于各種原因所致的慢性尿潴留，膀胱內(nèi)壓超過尿道阻力時，尿液持續(xù)或間斷溢出。③急迫性尿失禁嚴重的尿頻、尿急而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空，通常繼發(fā)于膀胱的嚴重感染。這種尿失禁可能由膀胱的不隨意收縮引起。④壓力性尿失禁：當腹內(nèi)壓突然增高(咳嗽、噴嚏、大笑、屏氣等)時，尿液不隨意地流出。這是由于膀胱和尿道之間正常解剖關(guān)系的異常，使腹壓增加，傳導至膀胱和尿道的壓力不等，膀胱壓力增高而沒有相應的尿道壓力增高。另外，也與盆底肌松弛自關(guān)。主要見于女性，特別是多次分娩或產(chǎn)傷者，偶見于尚未生育的女子。（6）尿潴留（urinaryretention）指膀胱內(nèi)尿液不能排出，分急性與慢性兩類。急性尿潴留常由于膀胱頸以下嚴重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱內(nèi)。慢性尿潴留是由于膀胱出口以下不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱功能障礙所致。主要表現(xiàn)為排尿困難，膀胱充盈，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。（7）漏尿(1eakageofurine)指尿不經(jīng)尿道口而由泌尿道瘺口中流出，如輸尿管陰道瘺、膀胱或尿道陰道瘺、臍尿道瘺、先天性輸尿管異位開口及膀胱外翻等。病人經(jīng)陰道漏尿時常自稱尿失禁，應予以鑒別。（8）遺尿(enuresis)除正常自主性排尿外，睡眠中無意識地排尿。新生兒及嬰幼兒為生理性，3歲以后除功能性外，可因神經(jīng)源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起，應予泌尿系統(tǒng)檢查。（9）少尿與無尿正常成人每日尿量1000～1500ml。每日尿量在400ml以下為少尿，100ml以下為無尿或稱尿閉。少尿或無尿提示腎功能不全，其原因有腎前性、腎性、腎后性3種。2.尿液異常（1）血尿（hematuria）有血液隨尿排出，根據(jù)尿液中血液含量，分肉眼血尿和鏡下血尿兩類。肉眼能見到血色者稱肉眼血尿，通常1000ml尿液中含1ml血液即呈肉眼血尿。僅在顯微鏡下見到紅細胞多于正常者為鏡下血尿。根據(jù)出血部位與血尿出現(xiàn)階段的不同，肉眼血尿可有3種情況①初始血尿提示出血部位在尿道或膀胱頸部。②終末血尿提示病變在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。③全程血尿提示病變在膀胱或以上部位。另外，血色較鮮紅提示下尿路出血，血色較暗提示上尿路出血；血尿中伴大小不等的血塊提示病變在膀胱，血尿伴蚯蚓狀血塊提示病變在腎及輸尿管。血尿的原因很多，臨床應予以鑒別（表21-1）。如使用環(huán)磷酰胺、別嘌呤醇、肝素等引起的藥物性血尿，輸入血型不合或嚴重創(chuàng)傷引起的溶血性血尿，泌尿系先天性畸形或損傷引起的血尿等。尤其是有些血尿伴有相應的癥狀，如無痛性血尿，特別是發(fā)于中年以上者，應首先考慮泌尿系腫瘤；腰痛或腎絞痛后血尿，提示上尿路結(jié)石；排尿中斷并放射至陰莖頭，多系膀胱與尿道結(jié)石；血尿伴膀胱刺激征應考慮泌尿系感染，如尿培養(yǎng)陰性、抗感染治療無效常提示泌尿系結(jié)核。表21-1血尿病因鑒別（2）膿尿（pyuria）離心尿每高倍視野白細胞超過3個以上為膿尿，重者尿混濁呈膿性，提示有感染。致病菌通常為大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等，如為結(jié)核桿菌和淋球菌感染稱特異性感染。（3）乳糜尿（chyluria）尿液中含乳糜或淋巴液，呈乳白色。如含大量紅細胞，尿呈紅褐色，稱乳糜血尿。（4）晶體尿（crystalluria）在各種條件影響下，尿中有機或無機物質(zhì)沉淀、結(jié)晶而形成。常由于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。3.尿道分泌物血性分泌物提示尿道癌；外傷后尿道滴血提示尿道損傷；黃色、黏稠膿性分泌物提示淋菌性尿道炎；少量無色或白色稀薄分泌物提示支原體、衣原體引起的非淋菌性尿道炎；清晨排尿前或大便后尿道口少量黏稠分泌物提示慢性前列腺炎。4.疼痛腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻時可發(fā)生腎絞痛。常由于尿結(jié)石所致，疼痛位于肋脊角、腰部和上腹部，呈陣發(fā)性劇痛，并可放射至會陰部，多伴有惡心嘔吐。膀胱疼痛位于恥骨上區(qū)域，急性尿潴留時癥狀明顯，慢性尿潴留時癥狀輕微。睪丸、附睪及會陰痛大多是由相關(guān)器官或組織的炎癥引起鈍痛或刺痛，嚴重時可引起劇痛。5.腫塊較嚴重的腎臟疾病上腹部觸診可及不同腫塊。如晚期腎腫瘤可觸及質(zhì)硬、表面高低不平并且較固定的腫塊；腎結(jié)核可觸及腫大的腎臟，表面不光滑，質(zhì)地不一，與周圍組織粘連固定；腎積水表面光滑，有囊質(zhì)感；多囊腎為雙腎表面呈囊性結(jié)節(jié)；腎臟外傷可引起腎周出血和尿外滲，?？捎|及痛性腫塊。隱睪可在痛側(cè)腹股溝區(qū)觸及近似睪丸的腫塊；睪丸、附睪的炎癥或腫瘤可在陰囊內(nèi)捫及相應的腫塊；肛門指診前列腺部位捫及腫塊應考慮前列腺癌的可能。6.性功能障礙陽痿是指陰莖不能正常勃起進行性交，或陰莖雖能勃起但不能維持足夠的硬度以完成性交。前者稱完全性陽痿，后者稱不完全性陽痿。早泄是指陰莖尚未插入陰道、正在進入或進入陰道不久即射精者。無性交或手淫活動情況下發(fā)生射精者稱遺精。若在夢中發(fā)生遺精又稱夢遺。精液中含血液稱血精，其外觀為紅色或棕紅色或僅有血絲，精液鏡檢可見多量紅細胞。性功能障礙可由精神心理因素、血管病變、神經(jīng)病變、內(nèi)分泌疾病、藥物及全身性疾病引起。早泄大多數(shù)為功能性因素，只有反復而持續(xù)發(fā)生時才認為是異常?！就饪茩z查】1.體格檢查包括全面系統(tǒng)的全身檢查和腹、腰背、陰囊和會陰的局部檢查。（1）腎臟檢查注意肋脊角、腰部或上腹部有無隆起。病人平臥位，檢查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同側(cè)上腹部進行雙手觸診。正常腎一般不能觸及，有時右腎下極在深呼吸時剛能觸及。疑有腎下垂時，應取立位或坐位檢查。炎癥時腎區(qū)有叩擊痛。腎動脈狹窄、動脈瘤及動靜脈瘺在腎區(qū)可聽到血管雜音。（2）輸尿管檢查沿輸尿管行徑進行深部觸診，炎癥時有觸痛。腹壁薄弱者，當輸尿管腫瘤或結(jié)石時，偶可觸及條索狀腫塊或結(jié)石。（3）膀胱檢查平臥時觀察下腹有無隆起或腫塊。尿潴留尿量大于500ml時，恥骨上捫及呈球形、囊性的膀胱，叩診時可呈濁音。膀胱空虛狀態(tài)時不能觸及，可與腹內(nèi)或盆腔其他腫塊相鑒別。（4）男性生殖系統(tǒng)檢查注意有無包莖或包皮過長，陰莖頭有無潰爛及腫塊，尿道口是否紅腫、有無分泌物，海綿體及尿道有無硬結(jié)與壓痛，陰囊皮膚有無紅腫、增厚等。雙側(cè)睪丸、附睪是否腫大，注意其大小、質(zhì)地與形態(tài)，有無腫塊與結(jié)節(jié)。精索是否增粗，靜脈是否曲張，尤其是左側(cè)精索靜脈。雙側(cè)輸精管是否增粗。慢性附睪炎常可引起輸精管均勻增粗，附睪結(jié)核引起輸精管結(jié)核，輸精管可呈串珠狀。陰囊內(nèi)睪丸缺如時，應仔細檢查同側(cè)腹股溝。陰囊腫大如為睪丸鞘膜積液所致，陰囊透光試驗陽性。前列腺與精囊檢查可取側(cè)臥位、膝胸臥位或站立彎腰體位作直腸指檢。檢查前列腺大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)與腫塊，中央溝是否存在，有無壓痛等。如考慮為前列腺炎時可行前列腺按摩，取其液體送檢。精囊正常情況下不易觸及，急性炎癥時兩側(cè)精囊腫大，有壓痛。2.實驗室檢查（1）尿液檢查是泌尿系及某些全身疾病的實驗室篩選性檢查，為診斷、鑒別診斷提供重要線索。尿液收集以新鮮尿為宜，并應避免污染。尿培養(yǎng)以清潔中段尿為佳，女性亦可采用導尿標本。恥骨上膀胱穿刺留標本最為準確。①尿常規(guī)檢查包括外觀、比重、尿蛋白、尿糖、酸堿度、顯微鏡檢查等。尿比重測定時，清晨第一次尿?qū)α私饽I功能有幫助，比重在1020以上表示腎功能良好。高倍視野中紅細胞超過1～2個，白細胞超過3～5個均屬不正常。尿蛋白(＋＋)以上，而白細胞不多，常提示非外科性腎臟疾病。顆粒管型、細胞管型多見于內(nèi)科腎臟疾病。②尿三杯試驗以最初10～15ml尿為第一杯，以排尿最后10ml為第三杯，中間部分為第二杯。收集時尿流應持續(xù)不斷。若第一杯尿液異常，提示病變在尿道或膀胱頸部；第三杯尿液異常，提示病變在后尿道、膀胱頸部或三角區(qū)。若三杯尿液均異常，提示病變在膀胱或以上部位。③尿細菌學檢查革蘭染色尿沉渣涂片檢查可初步提供細菌種類；尿沉渣抗酸染色檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)；尿培養(yǎng)菌落計數(shù)超過105/ml提示尿路感染，對于有尿道癥狀且菌落計數(shù)超過10個/高倍視野就有意義。④尿細胞學檢查取新鮮尿沉渣離心沉淀后涂片染色，查找泌尿系移行腫瘤細胞，尤其以膀胱癌陽性率為高。（2）男性尿道分泌物檢查將尿道分泌物收集載玻片上，制成涂片并革蘭染色，對診斷淋病性尿道炎既簡便又準確。尿道分泌物直接鏡檢發(fā)現(xiàn)活動且?guī)в斜廾牡蜗x，可診斷滴蟲性尿道炎。（3）前列腺液檢查正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄。涂片鏡檢可見多量磷脂小體，白細胞數(shù)不超過10個/高倍視野。前列腺炎時磷脂小體減少，白細胞數(shù)升高。（4）精液檢查正常精液乳白色不透明，2～6ml，5～30分鐘內(nèi)液化，pH值7～8。精子數(shù)大于2000萬/ml，活動率和正常形態(tài)精子均超過60%。采取手淫或性交體外排精收集標本，并在檢查前5天內(nèi)無排精。（5）腎功能檢查血肌酐和血尿氮測定：血肌酐與血尿氮正常值分別為60～130mmol/L與1.7～8.3mmol/L。當正常腎組織不少于雙腎總量的1/3時，血肌酐仍保持正常水平。血尿素氮受分解代謝、飲食和消化道出血等多種因素影響，不如肌酐準確。此外，還可進行內(nèi)生肌酐清除率、腎小球濾過率和有效腎血流量測定以了解腎功能。（6）前列腺特異抗原（PSA）PSA是由前列腺腺泡和導管上皮細胞產(chǎn)生的特異性物質(zhì)，是目前最常用的前列腺癌生物標記。健康男性血清PSA<4ng/ml，如PSA>10ng/ml應高度懷疑有前列腺癌可能。經(jīng)直腸指檢、前列腺按摩和穿刺、經(jīng)尿道B超、前列腺電切以及前列腺炎發(fā)作時，血清PSA均有不同程度的升高，宜間隔2周或以上再檢查血清PSA。血清PSA亦與年齡和前列腺體積有關(guān)，隨年齡、前列腺體積增加而增高。（7）流式細胞儀檢查尿、血、精液、實體腫瘤標本包括已作石蠟包埋組織，均可作此檢查。其對泌尿、男性生殖系腫瘤的早期診斷及預后判斷提供較敏感和可靠的信息，亦可用于判斷腎移植急性排斥反應及男性生育能力。3.器械檢查（1）導尿檢查導尿管以法制（F）為計量單位，以21F為例，其周徑為21mm，直徑為7mm。常用于診斷，如殘余尿測定、注入造影劑、確定膀胱有無損傷；或用于治療，如解除尿潴留、引流等。（2）殘余尿測定排尿后立即插入導尿管，測量膀胱腔內(nèi)有無尿液殘留。正常時無殘余尿。為防止導尿給病人造成不適或感染，現(xiàn)多采用B型超聲波測定。（3）尿道探條檢查探查尿道，同時有擴張尿道狹窄作用。通常選用18～20F探條，輕輕試插以防損傷尿道，不能用暴力推進，以防后尿道破裂，應使其平滑地通過尿道進入膀胱。太細的探條易損傷尿道，造成假道。（4）膀胱尿道鏡檢查標準的膀胱尿道鏡由外鞘、固定器和鏡管組成。鏡管有0度、30度、70度的視角，可在尿道、膀胱內(nèi)進行全面的檢查，用活檢鉗取活體組織作病理學檢查；通過插管鏡經(jīng)雙側(cè)輸尿管口插入輸尿管插管，作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，亦可進行輸尿管套石術(shù)或安置輸尿管支架作內(nèi)引流。特殊的膀胱尿道鏡包括電切鏡等還可施行尿道、膀胱、前列腺、輸尿管和腎的比較復雜的操作。尿道狹窄、膀胱炎癥或膀胱容量過小不能作此檢查。（4）輸尿管鏡和腎鏡有硬性、軟性兩種類型。輸尿管鏡一般經(jīng)尿道、膀胱置人輸尿管及腎盂；腎鏡通過經(jīng)皮腎造瘺進入腎盞、腎盂?？梢灾苯痈Q查輸尿管、腎盂內(nèi)有無病變，亦可直視下取石、碎石，切除或電灼腫瘤，取活體組織檢查。適用于尿石癥、原因不明肉眼血尿或細胞學檢查陽性、輸尿管充盈缺損等。禁忌證為全身出血性疾病、前列腺增生、病變以下輸尿管梗阻及其他膀胱鏡檢查禁忌者等。（5）尿流動力學測定是借助流體力學及電生理學方法了解尿路輸送、儲存、排出尿液的能力，多用于下尿路動力學檢查。通過尿流動力測定儀，分別或同步測定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、尿道壓力和肌電圖，亦可與影像學同步檢查，全面了解下尿路功能。（6）前列腺穿刺活檢可以判斷前列腺結(jié)節(jié)或其他部位異常的良惡性病變。有經(jīng)直腸或會陰部兩種途徑。定位可用手指或超聲引導，后者可明顯提高操作的準確性和減少感染率。4.影像學檢查（1）B超檢查采用超聲波斷層掃描獲得各器官不同軸線及不同深度的斷面圖像，顯示器官內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)及各種組織病變時對超聲波衰減和反射的異常表現(xiàn)。該檢查方便、無創(chuàng)傷，并能及時得到結(jié)果，可廣泛用于診斷、治療和隨訪。常規(guī)用于腎、腎上腺、膀胱、前列腺、精囊、陰莖及陰囊等疾病。對腫塊性質(zhì)的確定、結(jié)石和腎積水的診斷、腎移植術(shù)后并發(fā)癥的鑒別、殘余尿測定及前列腺體積測量等，提供正確的信息。由于B超不需要用造影劑，不影響腎功能，可用于腎衰竭病人，亦用于禁忌作排泄性尿路造影或不宜接受x線照射的病人。但超聲檢查有時受骨骼、氣體等的干擾而影響診斷的正確性。（2）X線檢查①尿路平片（KUB）顯示腎的輪廓、大小、形狀、位置等，是診斷泌尿系結(jié)石的可靠依據(jù)。如不透光陰影部位不能確定時，可攝側(cè)位片以助于確診。攝片前應作充分的腸道準備。②排泄性尿路造影靜脈注射造影劑，經(jīng)腎實質(zhì)排出，充盈腎盂、輸尿管、膀胱，使其顯影，又稱靜脈尿路造影。通常在結(jié)腸糞便和積氣排空、碘過敏試驗陰性后，經(jīng)靜脈1～2分鐘內(nèi)注入60%或76%泛影葡胺20～40ml，分別于注射后5、15、30、45分鐘攝片。了解泌尿系統(tǒng)形態(tài)和功能，腎功能良好者5分鐘即顯影。一般劑量造影顯影不良時，可用大劑量（雙倍）快速注射造影。妊娠及腎功能嚴重損害為禁忌證。③逆行腎盂造影經(jīng)膀胱鏡向輸尿管插入導管直達腎盂，注射15%～20%泛影葡胺4～8ml，能清晰顯影。使用排泄性尿路造影顯影不清楚、腎功能不全或不能進行排泄性尿路造影者，應嚴格無菌操作，以防感染。④經(jīng)皮穿刺腎盂造影用于以上造影不顯影或失敗，而又疑為上尿路梗阻者，可在B超引導下進行。同時收集尿液送檢。⑤膀胱、尿道造影膀胱造影常規(guī)方法是排泄性尿路造影，待膀胱內(nèi)造影劑充盈滿意后攝片；也可經(jīng)導尿管向膀胱腔內(nèi)注入6%泛影葡胺100～200ml后攝片，觀察膀胱病變。膀胱造影攝片成功后，囑病人排尿時攝尿道片，稱順行尿道造影；如將裝有泛影葡胺20ml的注射器從尿道口將造影劑緩慢注入尿道內(nèi)，同時攝尿道片，稱逆行尿道造影。適用于尿道病變的診斷。⑥腎動脈造影經(jīng)股動脈穿刺插管至腎動脈開口上方，注入造影劑，判斷有無腎血管病變和腎實質(zhì)腫瘤。⑦電子計算機X線體層掃描（CT）有平掃和增強掃描兩種檢查方法。有助于對腎實質(zhì)性和囊性疾病的鑒別，腎、膀胱、前列腺癌的分期及腎上腺腫瘤的診斷，了解腎臟損傷范圍和程度等，同時能顯示腹部和盆腔轉(zhuǎn)移而腫大的淋巴結(jié)。因空間分辨力為0.5～1.0cm5.放射性核素檢查腎圖可測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻；腎顯像可顯示腎形態(tài)、大小及有無占位性病變等。單光子發(fā)射計算機斷層照相（SPECT）既能動態(tài)觀察器官功能活動的全過程，也能攝取矢狀、冠狀及橫斷面的解剖和功能。6.磁共振掃描（MRI）對泌尿及男性生殖系腫瘤的診斷和分期、腎囊腫內(nèi)容性質(zhì)鑒別、腎上腺腫瘤的診斷等，能提供較CT更為可靠的依據(jù)。其特點是組織分辨力高，不需造影劑，無放射損傷。此外，磁共振血管成像（MRA）、磁共振尿路成像（MRU）也具有良好的發(fā)展前景。第二節(jié)泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石又稱尿石癥，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，前兩者與后兩者分別有上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石之稱，是泌尿外科最常見的疾病之一。本病屬中醫(yī)學“石淋”的范疇。好發(fā)于青壯年男性，男女之比約為3∶1。發(fā)病原因尚不十分明確。臨床上可出現(xiàn)腰痛、血尿、尿路梗阻、腎積水、腎功能受損，嚴重時可危及生命。近10多年來，臨床治療有了突破性進展，隨著經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡及激光、氣壓彈道等新技術(shù)的應用，90％以上的尿路結(jié)石可不再采用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療。不論采用何種方法治療，結(jié)石的復發(fā)率很高。因此，對于結(jié)石發(fā)病機制的研究，如何預防結(jié)石治療后復發(fā)仍是值得重視的課題。【結(jié)石的理化性質(zhì)】尿石癥可以看作是一種人體病理礦化的疾病，而結(jié)石可視為一種生物礦石。通常上尿路結(jié)石以草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石為主，下尿路結(jié)石以尿酸鈣和磷酸鎂胺結(jié)石為主。草酸鈣結(jié)石質(zhì)較硬、粗糙、不規(guī)則，常呈桑椹狀，棕褐色；磷酸鈣結(jié)石、磷酸鎂胺結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，呈灰白色、黃色或棕色，常形成鹿角形結(jié)石；尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色。胱氨酸結(jié)石光滑，淡黃至黃棕色。結(jié)石各種成分在X線片上的致密度從高到低依次為：草酸鈣→磷酸鈣→磷酸鎂胺→尿酸胱氨酸尿酸結(jié)石在X線片上不顯影故稱陰性結(jié)石，常常依靠尿路造影、B型超聲波或CT幫助診斷?！居绊懡Y(jié)石形成的因素】目前認為尿石癥的發(fā)病是由多種因素所促成，如自然和社會環(huán)境、先天和后天的差異，包括遺傳因素、生活習慣、所患疾病等對發(fā)生結(jié)石起重要的作用。泌尿系統(tǒng)本身的疾病和畸形等可促進結(jié)石的生長（圖21-7）。圖21-7尿路結(jié)石形成的病因和機制示意圖尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足和核基質(zhì)存在，是結(jié)石形成的主要因素（圖21-8）。從過飽和液中析出晶體首先經(jīng)過成核過程，如核的成分與晶體都一致稱均質(zhì)成核，如在不同物質(zhì)表面成核稱異質(zhì)成核。成核的胚晶在過飽和液中長成具有一定形狀的晶體并繼續(xù)增大，相互聚集成團是形成結(jié)石的重要過程，晶體析出后大部分不造成腎集合管阻塞而排出體外，只有少數(shù)在尿路滯留而長大，形成真正的結(jié)石。圖21-8尿液過飽和與尿結(jié)石形成的關(guān)系【病理生理】尿石癥的病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)。尿石在腎和膀胱內(nèi)形成，可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡變。前三者病變可以互為因果，形成惡性循環(huán)（圖21-9）。圖21-9尿石癥的病理生理改變【預防】1一般性措施改善水源、水質(zhì)。養(yǎng)成多飲水的習慣，使每日尿量維持在1500～2000ml以上，以降低尿內(nèi)鹽類濃度，減少尿鹽沉積的機會?？刂颇蚵犯腥?，及時排除尿路梗阻與尿路異物，按時更換導尿管等尿道滯留物。長期臥床病人應多活動，加強功能鍛煉，以減少骨質(zhì)脫鈣，增進尿路通暢。結(jié)石多發(fā)地區(qū)的兒童，應增加營養(yǎng)，并適當補充魚肝油、鈣片等。甲狀旁腺功能亢進者應及時治療。2個體化措施對已排出結(jié)石或曾經(jīng)手術(shù)取出結(jié)石的病人，應行結(jié)石成分分析。草酸鹽結(jié)石病人應少吃菠菜、土豆、濃茶、番茄。用維生素B6可減少草酸鹽的排泄，用氧化鎂可增加尿中草酸溶解。有尿酸結(jié)石者不宜食動物內(nèi)臟等含高嘌呤的食物，加服碳酸氫鈉，以堿化尿液，使尿液pH值保持在7～75。一、上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石。目前上尿路結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢，泌尿系任何部位的結(jié)石都可以始發(fā)于腎臟。雙腎結(jié)石較少，發(fā)生率為8%～15％?！九R床表現(xiàn)】1腰腹部疼痛疼痛程度與結(jié)石部位、大小、活動度等有密切關(guān)系。在腎盂內(nèi)較小的結(jié)石，由于移動、嵌頓和直接刺激，能引起平滑肌痙攣，出現(xiàn)腎絞痛。典型的腎絞痛為突然發(fā)作，疼痛劇烈難忍，病人輾轉(zhuǎn)不安，面色蒼白，大汗淋漓，并伴有惡心嘔吐，可呈陣發(fā)性發(fā)作。腎盂及腎盞較大結(jié)石，移動度不大，可引起腰腹部鈍痛。少數(shù)腎盂內(nèi)較大不能活動的結(jié)石，又無明顯梗阻感染時，可長期無癥狀，甚至患腎完全無功能，癥狀仍不明顯。腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管結(jié)石梗阻時，疼痛可由腰腹部放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)。輸尿管中段結(jié)石梗阻時，疼痛放射至中下腹，右側(cè)易與急性闌尾炎混淆。結(jié)石位于輸尿管膀胱段或輸尿管開口處，常伴有膀胱刺激癥狀和尿路與陰莖頭部放射痛。2血尿血尿常繼發(fā)于疼痛之后。根據(jù)結(jié)石對黏膜損傷程度的不同，可表現(xiàn)為肉眼血尿和鏡下血尿，以鏡下血尿更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。3梗阻根據(jù)梗阻時間和程度，有急、慢性梗阻和完全、不完全性梗阻之分。急性、完全性梗阻可見于獨腎或雙腎結(jié)石，或雖為單腎結(jié)石嵌頓，由于腎-腎反射機制，可引起急性尿閉，甚至發(fā)生急性腎功能不全。慢性梗阻常為不完全性梗阻，最終可出現(xiàn)嚴重腎盂積水和繼發(fā)感染?！驹\斷與鑒別診斷】1病史典型腎絞痛后出現(xiàn)血尿，診斷基本可確立。與運動有關(guān)的血尿應首先考慮上尿路結(jié)石。2實驗室檢查（1）尿常規(guī)：鏡檢可見紅細胞，如合并感染可見到膿細胞，有時尿中可見結(jié)晶。（2）尿培養(yǎng)：合并感染時可發(fā)現(xiàn)致病菌，應同時做藥物敏感試驗。有時需鑒別是感染導致結(jié)石還是結(jié)石繼發(fā)感染。（3）腎功能測定：血肌酐、尿素氮檢查、尿肌酐、肌酐清除率等檢查。了解有無腎功能損害。（4）血、尿生化：血鈣、磷、尿酸、鉀、鈉、氯、鎂測定，必要時查24小時尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鉀、鈉、氯、鎂，了解有無血、尿生化異常。（5）結(jié)石成分分析：收集排出的結(jié)石送檢，為防治結(jié)石復發(fā)提供參考。3影像學檢查（1）腹部平片（KUB）：95％以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)，必要時同時攝側(cè)位片，以排除腹部其他鈣化陰影。（2）靜脈尿路造影（IVP）：了解結(jié)石與尿路的關(guān)系，有無腎臟積水和功能障礙。透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損。傳統(tǒng)的KUB＋IVP仍是上尿路結(jié)石最好的檢查手段。（3）B型超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石。了解有無腎積水和腎實質(zhì)的厚度。（4）CT檢查：平掃能發(fā)現(xiàn)KUB、IVP和超聲檢查不能顯示或較小的輸尿管結(jié)石。（5）腔內(nèi)檢查：上述方法不能確定診斷時，可選擇逆行腎盂造影和輸尿管腎鏡檢查。上述有關(guān)病史與檢查有助于與膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性闌尾炎等的鑒別?！局委煛可夏蚵方Y(jié)石治療方法較多，具體采取何種方案，應考慮許多因素，如結(jié)石的位置、大小、數(shù)目，腎功能和全身情況，有無確定病因，有無梗阻和感染及其程度等。1保守療法此法適用于結(jié)石光滑而直徑小于06cm，無梗阻感染，或純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石。通常認為直徑小于04cm的光滑結(jié)石90％能自行排出。保守療法具體包括：（1）一般治療：如大量飲水、調(diào)節(jié)飲食、控制感染、適度活動等。（2）腎絞痛的治療：肌肉注射阿托品05mg，或度冷丁50mg等，以達解痙、鎮(zhèn)痛效果。也可以針刺腎俞、足三里、三陰交、京門，并予強刺激。（3）調(diào)節(jié)尿pH：口服枸櫞酸鉀、重碳酸鈉等堿化尿液，對尿酸和胱氨酸結(jié)石有一定防治作用?？诜然@使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。（4）溶石治療：對胱氨酸結(jié)石用D-青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸治療，有溶石作用。（5）中藥排石湯劑：中醫(yī)以清熱利濕通淋為主，基本方：萹蓄，大黃，車前子，石韋，金錢草，滑石，海金沙，甘草，梔子，燈芯草等，隨癥加減。2體外沖擊波碎石（ESWL）最適用于直徑<25cm的結(jié)石。是通過X線、B型超聲波對結(jié)石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石。碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。碎石排出過程中易引起腎絞痛。若擊碎的結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，有時會繼發(fā)感染。如需再次治療，間隔時間不得少于7天。3手術(shù)治療分腔內(nèi)手術(shù)和開放性手術(shù)兩類。手術(shù)前必須了解雙腎功能，有感染時先進行抗感染治療。輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前攝腹部平片作最后定位。腔鏡手術(shù)有輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。前者適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長不能行ESWL治療者；后者對結(jié)石遠端尿路梗阻、質(zhì)硬結(jié)石、殘余結(jié)石、有活躍性代謝疾病及需再手術(shù)者尤為適宜。腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)有輸尿管切開取石術(shù)、腎盂切開取石術(shù)、腎竇切開取石術(shù)、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎切除術(shù)等。對于雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)原則是：雙側(cè)輸尿管結(jié)石先處理梗阻嚴重側(cè)；一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石；雙側(cè)腎結(jié)石先處理易于取出和安全的一側(cè)。鹿角型結(jié)石需采用綜合性治療措施。二、下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石和尿路結(jié)石同屬于下尿路結(jié)石。前者有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于男孩，由于國人營養(yǎng)狀況改善，發(fā)生率已明顯下降；而繼發(fā)性結(jié)石以老年人多見，由于膀胱出口梗阻、異物及長期留置導尿管等所致。腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一。尿道結(jié)石絕大多數(shù)源于腎和膀胱，半數(shù)以上位于前尿道?！九R床表現(xiàn)】膀胱結(jié)石典型癥狀為排尿突然中斷，改變體位后能自行排出。常伴有恥骨上、會陰部鈍痛或劇痛，并可放射至陰莖和龜頭。并發(fā)感染時可出現(xiàn)血尿、膿尿，產(chǎn)生膀胱刺激癥狀。兒童發(fā)生排尿困難時，常用手抓捏陰莖，可有陰莖異常勃起和遺尿。尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難、點滴狀排尿及尿痛，嚴重時可出現(xiàn)急性尿潴留?！驹\斷】X線攝片能顯示膀胱和尿道的大部分結(jié)石；B超也能為診斷提供依據(jù)；膀胱鏡檢查能直接見到結(jié)石；直腸指診可觸及較大膀胱結(jié)石和后尿道結(jié)石，前尿道結(jié)石可經(jīng)捫診發(fā)現(xiàn)，甚至經(jīng)尿道口可見到結(jié)石?！局委煛枯^小的膀胱結(jié)石可經(jīng)膀胱鏡碎石鉗機械碎石，此外還可以經(jīng)膀胱鏡應用液電效應、超聲、氣壓彈道碎石。對結(jié)石過大、過硬或膀胱憩室者，應采取恥骨上膀胱切開取石。嚴重感染者行抗菌藥物治療，兒童同時應作膀胱造瘺。尿道舟狀窩結(jié)石可注入無菌石蠟油，將結(jié)石輕輕擠出尿道，原則不作尿道切開取石；后尿道結(jié)石應在麻醉下，用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，然后按膀胱結(jié)石處理。第三節(jié)慢性前列腺炎目前公認的分類方法，將前列腺炎分為四型：=1\*ROMANI型，急性細菌性前列腺炎；=2\*ROMANII型，慢性細菌性前列腺炎；=3\*ROMANIII型，慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（Chronicprostatitis/Chronicpelvicpainsyndromes,CP/CPPS）；=4\*ROMANIV型，無癥狀性前列腺炎。其中，=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII型前列腺炎是男性生殖系統(tǒng)中的常見病、多發(fā)病。好發(fā)于20～49歲的青壯年男性。一、=2\*ROMANII型前列腺炎【病因】主要致病菌是葡萄球菌，其次是大腸桿菌、變形桿菌、類白喉桿菌及淋球菌等。主要途徑是經(jīng)尿道逆行感染，臨床上大多數(shù)病人并無急性發(fā)作的病史?！静±怼勘憩F(xiàn)為部分或整個前列腺腺泡、腺管和間質(zhì)呈炎癥反應，并有多形核細胞聚集，淋巴細胞和巨噬細胞的組織浸潤及小膿腫形成等。排尿不暢，感染的尿液可經(jīng)前列腺管逆流至前列腺組織內(nèi)形成微結(jié)石，使感染難以控制。【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為排尿異常，疼痛不適，性功能障礙和全身癥狀。1.排尿異常本病常與后尿道炎并存，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、尿道灼熱感、排尿滴瀝不盡等尿路刺激癥狀。由于炎癥導致前列腺淤血、腺液潴留，引起前列腺溢液，患者常在尿末或大便后有白色分泌物自尿道口流出，俗稱“滴白”。合并精囊炎時，可有血精。2.疼痛癥狀骨盆區(qū)域疼痛，可見于會陰部、下腹部、陰莖、肛周、尿道、腹股溝區(qū)、恥骨以上以及腰骶部等。3.性功能障礙部分病人可出現(xiàn)勃起功能障礙、早泄或射精痛等。4.全身癥狀頭暈目眩、失眠多夢、神疲乏力、精神抑郁、焦慮等癥狀。還可并發(fā)關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、神經(jīng)炎等?！驹\斷】必須將病史、癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)合起來，綜合分析，才能作出準確診斷。1．直腸指檢腺體大小可為正?；蛏源?，兩側(cè)葉可不對稱，質(zhì)地偏硬或不均勻，中央溝存在，嚴重時前列腺有觸壓痛。同時進行前列腺按摩，取前列腺液標本送檢查。2．前列腺液常規(guī)檢查每高倍視野白細胞10個以上或雖然少于10個，但有成堆膿細胞，卵磷脂小體減少，一般可作出慢性前列腺炎的診斷。3．尿常規(guī)是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。4．前列腺液培養(yǎng)（1）傳統(tǒng)的Meares-Stemey“四杯法”：檢查前充分飲水，取初尿10ml（VB1），再排尿200ml后取中段尿10ml（VB2）。然后作前列腺按摩，收集前列腺液（EPS），完畢后排尿10ml（VB3），均送細菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)。菌落計數(shù)VB3>VB1達10倍，可診斷為細菌性前列腺炎。若VB1及VB2細菌培養(yǎng)陰性，VB3和前列腺液細菌培養(yǎng)陽性，即可明確診斷。(2)“兩杯法”：傳統(tǒng)的“四杯法”操作復雜、耗時、費用高，在實際臨床工作中通常推薦“兩杯法”，即通過獲取前列腺按摩前、后的尿液，進行細菌培養(yǎng)。無論前列腺按摩前尿液細菌培養(yǎng)陰（陽）性，前列腺按摩后尿液細菌培養(yǎng)陽性即可確診。5．B型超聲：可顯示前列腺光點增粗、回聲不勻等結(jié)構(gòu)變化。6.膀胱鏡檢查：是可以選擇的檢查，可見后尿道、精阜充血與腫脹?！局委煛恳钥诜股貫橹鳎C合性治療。前列腺腺體外有一層類脂膜是抗生素進入腺泡的屏障；同時又因腺體感染后其分泌物引流不暢，因而在治療上存在一定困難。應選用具有較強穿透力的抗菌藥物，如復方新諾明、羅紅霉素、強力霉素等。目前認為喹諾酮類抗生素治療慢性前列腺炎效果較好。此類藥物抗菌譜廣，前列腺組織中濃度比血清高。一般療程為6周。為防止耐藥性。可以選擇聯(lián)合用藥或輪回用藥。綜合性治療包括：（1）熱水坐浴每日2次，每次20分鐘。（2）每周前列腺按摩1次。（3）有規(guī)律的性生活。(4)避免久坐、久騎，忌酒及辛辣食物。(5)中醫(yī)藥治療。二、=3\*ROMANIII型前列腺炎是慢性前列腺炎中最為常見的類型,約占慢性前列腺炎的90%以上。根據(jù)前列腺液/精液/VB3常規(guī)顯微鏡檢結(jié)果，又可再分為=3\*ROMANIIIA（炎癥性CPPS）、=3\*ROMANIIIB（非炎癥性CPPS）二種亞型。=3\*ROMANIIIA型患者的前列腺液/精液/VB3中白細胞數(shù)量升高，=3\*ROMANIIIB型患者的前列腺液/精液/VB3中白細胞數(shù)量在正常范圍?！静∫颉坎∫?qū)W復雜，發(fā)病機制不明確。可能與病原體感染、炎癥、精神心理因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、免疫因素和異常的盆底神經(jīng)肌肉活動關(guān)系密切。本型患者雖然常規(guī)細菌檢查未能分離出病原體，但仍然與某些細菌、沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、厭氧菌的感染有關(guān)。此外，性生活無規(guī)律、性交中斷或久坐、長途騎車引起盆腔和前列腺充血也是=3\*ROMANIII型前列腺炎的誘發(fā)因素。過量飲酒和辛辣飲食常可加重前列腺炎癥狀，也可使已緩解的癥狀復發(fā)?！九R床表現(xiàn)】與=2\*ROMANII型前列腺炎相似。除排尿異常，疼痛不適，性功能障礙等表現(xiàn)外，患者可伴有不同程度的精神心理異常；有時射精后疼痛和不適。體檢與臨床癥狀不一定相符?！驹\斷】診斷的步驟及方法與=2\*ROMANII型前列腺炎相同。推薦應用NIH-CPSI(美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù))進行癥狀評估。其診斷要點：1.前列腺液/精液/VB3中內(nèi)白細胞>10個/高倍視野，可診斷為=3\*ROMANIIIA型，否則診斷為=3\*ROMANIIIB型。2.輔助檢查與病情程度可以不一致。用特殊檢查方法檢查前列腺液，有可能找到支原體、衣原體。沒有反復尿路感染發(fā)作史、“兩杯法”或傳統(tǒng)的“四杯法”細菌培養(yǎng)陰性可與=2\*ROMANII型前列腺炎相鑒別?！局委煛?3\*ROMANIIIA型CPPS，可選用氟哌酸、氟嗪酸、強力霉素、紅霉素等治療2～4周。同時禁食辛辣食品和酒精飲料。前列腺按摩和熱水坐浴可有效緩解癥狀。α-受體阻滯劑可以解痙，改善癥狀。=3\*ROMANIIIB型CPPS不推薦使用抗生素，可選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、α-受體阻滯劑、植物制劑或中藥等治療。第四節(jié)良性前列腺增生良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）簡稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大，是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。其發(fā)病率隨年齡而逐漸遞增，大多數(shù)發(fā)病年齡在50～70歲之間。有資料表明，男性35歲以后前列腺可有不同程度增生，50歲以后開始出現(xiàn)臨床癥狀，80歲以上約95％的人都有前列腺增生。另有相當數(shù)量的病人可誘發(fā)急性尿潴留?！静∫颉壳傲邢偈悄行愿綄傩韵倨鞴伲恼０l(fā)育有賴于男性激素，如睪丸不具正常功能，或青少年時期就去除睪丸，前列腺增生就不再發(fā)生。雖然對前列腺增生的病因至今仍未完全闡明，但比較公認的兩大發(fā)病基礎(chǔ)是：老齡和有功能的睪丸。男性老年人隨著年齡增大，其總的睪酮及游離睪酮均減少，雄激素的量低于生理需要量。通過反饋機制，促性腺激素分泌增加，使前列腺組織中雙氫睪酮的生成和與受體的親和力增加，上皮和基質(zhì)間的相互影響，各種生長因子的作用，導致前列腺增生。這仍是目前前列腺增生的重要病因。雌激素間平衡失調(diào)與前列腺增生有關(guān)，至于其究竟如何協(xié)同和維持前列腺增生尚待進一步研究?！静±怼空Ｇ傲邢俜謨?nèi)、外兩層，內(nèi)層為圍繞尿道的尿道黏膜腺及尿道黏膜下腺，外層為前列腺，兩層之間有纖維膜分隔。前列腺增生始于內(nèi)層，即圍繞尿道（從膀胱頸部至精阜段）的尿道腺和尿道下腺以及結(jié)締組織。平滑肌組織逐漸增生肥大，向外壓迫和包繞外層的前列腺而形成所謂前列腺包膜。前列腺增生時包膜厚2～5mm，包膜和增生的腺體間有明顯界限，手術(shù)時易于剝離。前列腺增生大多發(fā)生于緊接尿道的兩側(cè)葉和中葉，很少發(fā)生于前葉，從不發(fā)生于后葉。增生部分經(jīng)手術(shù)摘除后，遺留下受壓腺體，故術(shù)后直腸指診及影像學檢查仍可以探及前列腺腺體。前列腺增生導致后尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲尿期癥狀。如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)于前列腺增生的上尿路改變，如腎積水及腎功能損害的主要原因是膀胱高壓所致尿潴留以及輸尿管返流。由于梗阻后膀胱內(nèi)尿液潴留，易繼發(fā)感染和結(jié)石?！九R床表現(xiàn)】前列腺增生的癥狀完全是由于增生的腺體對膀胱頸與后尿道的壓迫所造成的。癥狀與梗阻程度、病變發(fā)展速度、是否存在感染、結(jié)石、腎功能損害有關(guān)，與前列腺增生體積并不成正比。如果增生不引起梗阻或輕度梗阻時可無癥狀，對健康亦無影響。1.尿頻為早期表現(xiàn)，排尿次數(shù)增多，尤其是夜間，嚴重時夜間排尿次數(shù)可超過白天。病初常為前列腺充血刺激所致；隨著腺體增生，后尿道壓迫可日益加重，膀胱內(nèi)尿液不易排空而出現(xiàn)殘余尿，造成膀胱有效容量減少，尿頻癥狀更為明顯。如繼發(fā)感染時還可出現(xiàn)尿急、尿痛。2.排尿困難進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。輕度梗阻時表現(xiàn)為排尿等待、中斷，尿后滴瀝。以后可出現(xiàn)排尿費力，尿流變細，射程縮短，最終可呈滴瀝狀排尿。通常是由于增生的前列腺壓迫尿道，使尿道延長、彎曲、變窄，尿道阻力增加所致。3.血尿由于膀胱頸部的充血或并發(fā)炎癥、結(jié)石時，可出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿或肉眼血尿。如腺體表面擴張的血管發(fā)生破裂，可出現(xiàn)大出血，并有血塊充滿膀胱，膀胱區(qū)可產(chǎn)生疼痛。4.尿潴留前列腺增生病程的任何階段均可發(fā)生尿潴留。常因氣候冷熱變化、勞累或飲酒等，使前列腺和膀胱頸部充血、水腫，在排尿困難的基礎(chǔ)上，膀胱內(nèi)尿液突然完全不能排出，產(chǎn)生急性尿潴留。病人感到膀胱區(qū)膨脹，下腹部疼痛。如果殘余尿進行性增加，使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生尿潴留，稱慢性尿潴留。此時由于膀胱過度充血而使少量尿液從尿道溢出，發(fā)生充溢性尿失禁。慢性尿潴留常伴有腎積水和腎功能損害，嚴重時出現(xiàn)腎功能衰竭而危及生命。５.并發(fā)癥【診斷】凡50歲以上的男性有進行性排尿困難，須考慮有前列腺增生的可能。前列腺增生的診斷方法很多，應該結(jié)合病史分析，從簡單到復雜，盡量減少有損傷的檢查。1.國際前列腺癥狀評分(IPSS)和生活質(zhì)量評分(QOL)I-PSS評分標準是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段。I-PSS評分是BPH患者下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映，它與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性。I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分)輕度癥狀0-7分中度癥狀8-19分重度癥狀20—35分國際前列腺癥狀(1-PSS)評分表在最近一個月內(nèi)，您是否有以下癥狀?無在五次中癥狀評分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？012345

2．兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時?012345

3．是否曾經(jīng)有間斷性排尿?012345

4．是否有排尿不能等待現(xiàn)象?012345

5．是否有尿線變細現(xiàn)象?012345

6．是否需要用力及使勁才能開始排尿?012345

7．從入睡到早起一般需要起來排尿幾次?沒有1次2次3次4次5次

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癥狀總評分=生活質(zhì)量評分(QOL)QOL評分(0-6分)是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又收困擾評分(botherofscore)。生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評分表

高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟8．如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認為如何?生活質(zhì)量評分(QoL)=0123456以上兩種評分盡管不能完全概括下尿路癥狀對BPH患者生活質(zhì)量的影響，但是它們提供了醫(yī)生與患者之間交流的平臺，能夠使醫(yī)生很好地了解患者的疾病狀態(tài)2.直腸指診經(jīng)直腸指檢，可于直腸前壁捫及增生的前列腺。直腸指診可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況，可以了解是否存在前列腺癌。直腸指診對前列腺體積的判斷不夠精確，目前經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲檢查可以更精確描述前列腺的形態(tài)和體積。3.尿流率檢查尿流率有兩項主要指標(參數(shù))：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(averageflowrate,Qave)，其中最大尿流率更為重要。尿量在150-200ml時進行檢查較為準確，Qmax<15ml/s，說明排尿不暢；Qmax<10ml/s則梗阻嚴重，必須治療。必要時行尿動力學檢查，對逼尿肌和尿道括約肌失調(diào)，以及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難均可明確鑒別，對確定手術(shù)適應證及判別手術(shù)后療效有重要意義。4.B超檢查超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度，以及殘余尿量。經(jīng)直腸超聲(transrectalultrasonography，TRUS)還可以精確測定前列腺體積(計算公式為0.52×前后徑×左右徑×上下徑)。另外，經(jīng)腹部超聲檢查可以了解泌尿系統(tǒng)(腎、輸尿管)有無積水、擴張，結(jié)石或占位性病變。5.血清前列腺特異抗原（PSA）測定前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。血清PSA可以作為前列腺癌穿刺活檢的指征。一般臨床將PSA≥4ng／m1作為分界點。血清PSA作為一項危險因素可以預測BPH的臨床進展，從而指導治療方法的選擇。6.其他檢查膀胱鏡檢查除了可窺視后尿道、膀胱頸及腔內(nèi)前列腺增生時的改變外，還可以發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有無結(jié)節(jié)與占位性病變。靜脈尿路造影對前列腺增生的確診也有重要意義。對于前列腺質(zhì)地堅硬或呈結(jié)節(jié)狀，行活組織檢查或針吸細胞學檢查，有助于前列腺癌的確診。計算機體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)由于檢查費用高，一般情況下不建議該項檢查?！捐b別診斷】１.前列腺癌２.膀胱頸硬化癥３.膀胱過度活動癥４.膀胱腫瘤【治療】前列腺增生不引起梗阻則不需要治療。已有梗阻而不影響正常生理功能可暫予觀察，如已影響正常生理功能則應盡早治療。1.觀察等待觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病人教育、生活方式指導、隨訪等。對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時候。2.藥物治療前列腺增生患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量是藥物治療的總體目標。對梗阻較輕、年老體衰或有心、肺、腎功能障礙的病人，可選擇藥物治療。治療前列腺增生癥的藥物種類很多，目前較為公認的有3種（1）α-受體阻滯劑α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性受體阻滯劑(酚芐明)、選擇性α1受體阻滯劑(多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪)和高選擇性α1受體阻滯劑(坦索羅辛)。（2）5α-還原酶抑制劑前列腺增生病人血液中總的游離睪酮雖然下降，但由睪酮經(jīng)5α-還原酶轉(zhuǎn)化而成的雙氫睪酮是增加的。5α還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。目前應用的5-α還原酶抑制劑包括非那雄胺和度他雄胺。聯(lián)合治療是指聯(lián)合應用α-受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑治療前列腺增生。適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的患者。（3）中藥和植物制劑中醫(yī)藥對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及中華民族的健康具有不可磨滅的貢獻。目前應用于前列腺增生臨床治療的中藥種類很多，植物制劑，如普適泰等在緩解前列腺增生相關(guān)下尿路癥狀方面獲得了一定的臨床療效，在國內(nèi)外取得了較廣泛的臨床應用。由于中藥和植物制劑的成分復雜、具體生物學作用機制尚未闡明，積極開展對包括中藥在內(nèi)各種藥物的基礎(chǔ)研究有利于進一步鞏固中藥與植物制劑的國際地位。3.急性尿潴留的處理前列腺增生病人易發(fā)生急性尿潴留。由于尿液突然不能排出，病人尿意窘迫，非常痛苦，必須即刻解除。在解除急性尿潴留時，應將膀胱中尿液逐步放出，切勿驟然排空，以防膀胱內(nèi)壓迅速降低而引起膀胱出血。具體方法可有以下幾種：（1）導尿?qū)蚴羌毙阅蜾罅魰r最常用的處理方法。應執(zhí)行嚴格的無菌操作技術(shù)，經(jīng)尿道口置入導尿管，估計短期內(nèi)不能恢復自行排尿時應留置導尿。（2）恥骨上膀胱造瘺①恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)恥骨上膀胱穿刺造瘺簡單易行，操作方便，快捷，創(chuàng)傷小?？稍谠\室或者病床上施行。②恥骨上膀胱切開造瘺術(shù)可同時了解或治療膀胱病變，置管粗，引流通暢，能準確縫合止血，出血及尿外滲發(fā)生率少。缺點是耗時，需在麻醉下完成。長期留置者須適時更換膀胱造瘺管，以防尿結(jié)石形成。更換頻率一般為每月一次。4.外科治療外科治療的目的：BPH是一種進展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。（1）手術(shù)適應證當前列腺增生導致以下并發(fā)癥時，建議采用外科治療：①反復尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或2次尿潴留）；②反復血尿，5α還原酶抑制劑治療無效；③反復泌尿系感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損）。（2）一般手術(shù)前列腺切除術(shù)是切除前列腺增生部分，并不是整個前列腺。具體方法包括常規(guī)手術(shù)治療、激光治療以及微創(chuàng)治療。常規(guī)手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)以及開放性前列腺摘除術(shù)。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP）仍是前列腺增生手術(shù)治療的金標準。作為前列腺電切術(shù)的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)目前也廣泛應用于臨床。激光治療包括經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道激光凝固術(shù)。微創(chuàng)治療包括經(jīng)尿道微波治療、經(jīng)尿道針刺消融和前列腺支架。4.其他療法（1）經(jīng)尿道微波熱療可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無效(或不愿意長期服藥)而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?。（2）經(jīng)尿道針刺消融術(shù)是一種簡單安全的治療方法。適用于不能接受外科手術(shù)的高危患者，對一般患者不推薦作為一線治療方法。術(shù)后下尿路癥狀改善約50-60％，遠期療效有待進一步觀察。（3）前列腺支架是通過內(nèi)窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高危患者，作為導尿的一種替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。目前尚無明確證據(jù)支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化學消融治療作為BPH治療的有效選擇。第五節(jié)男性陰莖勃起功能障礙陰莖勃起功能障礙(erectiledisfunction,ED)是指陰莖不能達到或者維持足夠的勃起以滿足性生活，目前是泌尿外科臨床常見疾病之一。在全世界范圍內(nèi)現(xiàn)有超過1億男性患有不同程度的陰莖勃起功能障礙，據(jù)英國和法國2000年度進行的流行病學調(diào)查，40～70歲的男性人群中，中度和完全勃起障礙的患病率達40%左右。陰莖勃起功能障礙比過去用的“陽痿（impotence）”一詞更確切，由于陽痿一詞對男性具有一定的歧視性，故1997美國國立衛(wèi)生院建議將之改為陰莖勃起功能障礙。近年來在男性陰莖勃起功能障礙的流行病學、病因病理及治療研究方面取得了較大的進展?！静∫颉筷幥o勃起功能障礙可按其程度分為輕、中、重三度，中醫(yī)學的“陽痿”一般指重度陰莖勃起功能障礙。目前陰莖勃起功能障礙的病因可以分為：1心理性ED指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的陰莖勃起功能障礙。2器質(zhì)性ED（1）血管性原因：包括任何可能導致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機制的陰莖白膜、陰莖海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的靜脈漏。（2）神經(jīng)性原因：中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可導致陰莖勃起功能障礙。（3）手術(shù)與外傷：大血管手術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或尿道騎跨傷，均可引起與陰莖勃起有關(guān)的血管和神經(jīng)損傷，導致陰莖勃起功能障礙。（4）內(nèi)分泌疾患、一些慢性病和長期服用某些藥物也可引起陰莖勃起功能障礙。（5）陰莖本身疾?。喝珀幥o硬結(jié)癥(Peyroniedisease)、陰莖彎曲畸形、嚴重包莖和包皮過長、龜頭炎等均可致陰莖勃起功能障礙的發(fā)生。3混合性ED指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導致的陰莖勃起功能障礙。此外，由于器質(zhì)性ED雖得到有效的治療，但患者心理壓力加重，害怕性交失敗，可使臨床對ED的治療更趨復雜。對國內(nèi)一組628例ED患者病因分類的研究表明，心理性ED占39%，器質(zhì)性ED占158%，混合性ED占452%?！静±砩怼?陰莖勃起過程在視、聽、嗅、觸和幻覺的刺激下，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的性沖動，由骶髓中樞協(xié)調(diào)，經(jīng)外周神經(jīng)傳到陰莖，或由刺激外生殖器經(jīng)陰莖骶髓反射使副交感神經(jīng)纖維興奮，導致陰莖海綿體、海綿竇平滑肌松弛，使血液不斷流入陰莖海綿竇，海綿間隙擴大，陰莖脹大，陰莖白膜擴張變薄，導致溝通海綿竇與陰莖背靜脈的靜脈受到壓迫，限制陰莖海綿體內(nèi)血液流出，使血管內(nèi)阻力上升，靜脈血不能外流，陰莖內(nèi)血壓上升，幾乎達到與軀體動脈血壓相等，產(chǎn)生堅硬勃起，此時，流入陰莖的血流量與流出量可取得新的平衡。目前一般將人類陰莖勃起過程分為6個階段：萎軟期、潛伏期、腫脹期、完全勃起期、快速勃起期、消腫期。2陰莖勃起的類型陰莖勃起主要有3種類型：心理性勃起、反射性勃起、夜間性勃起。（1）心理性勃起：起自大腦接受到的或大腦內(nèi)產(chǎn)生的刺激，它包括視、聽、嗅覺以及幻覺的刺激。這些信號經(jīng)骶神經(jīng)叢至陰莖背神經(jīng)和海綿竇神經(jīng)，產(chǎn)生勃起。（2）反射性勃起：反射性勃起指陰莖或周圍區(qū)域受到刺激所產(chǎn)生的信號傳導至神經(jīng)叢，經(jīng)反射弧將沖動經(jīng)陰莖背神經(jīng)和海綿竇神經(jīng)傳回至陰莖海綿體，產(chǎn)生勃起。在正常清醒狀態(tài)下，心理性勃起和反射性勃起在陰莖勃起過程中相互起協(xié)同作用。（3）夜間性勃起：人體在睡眠時陰莖可發(fā)生自發(fā)性勃起，稱為夜間性陰莖勃起。此現(xiàn)象可發(fā)生在所有健康的男性身上，自嬰兒時期至老年均可發(fā)生。主要發(fā)生在快速睡眠期。雖然目前夜間性陰莖勃起的機制尚未完全闡明，但一般認為是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)將信息傳遞至骶部副交感神經(jīng)叢而引起的勃起。3陰莖勃起的神經(jīng)調(diào)節(jié)陰莖勃起的神經(jīng)機制復雜，尚不十分清楚。目前研究認為，在性刺激條件下，陰莖海綿體平滑肌松弛，動脈舒張，動脈血灌入海綿體，同時陰莖白膜壓迫阻斷靜脈血液回流，陰莖勃起。在此過程中，陰莖海綿體平滑肌松弛、動脈舒張是陰莖勃起的關(guān)鍵。在陰莖勃起時陰莖血管的動力學改變是由神經(jīng)纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞來調(diào)節(jié)的，目前認為一氧化氮(NO)扮演重要角色。副交感神經(jīng)接受來自骶髓中樞的沖動，釋放乙酰膽堿，它作用于血管內(nèi)皮細胞，使之釋放NO，同時乙酰膽堿作用于非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)，使之亦產(chǎn)生NO，NO進入平滑肌細胞刺激鳥苷酸環(huán)化酶（GC），后者使三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）。因為鈣離子與肌蛋白結(jié)合，可以使肌凝蛋白與肌動蛋白結(jié)合而產(chǎn)生交互作用，引起平滑肌細胞收縮，而環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）可以打開鈣離子通道使鈣離子進入肌細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)而不與肌蛋白結(jié)合，從而封閉了上述交互作用，使得平滑肌細胞松弛，允許血液進入陰莖動脈和海綿體竇間隙，從而形成陰莖的勃起。目前認為除NO外，其他參與陰莖勃起的神經(jīng)遞質(zhì)還有：血管活性腸肽（vasoactiveintestinalpeptide，VIP）及前列腺素E1（PGE1）等。交感神經(jīng)釋放腎上腺素，與平滑肌細胞上的α1腎上腺素受體結(jié)合可以引起血管與海綿竇平滑肌收縮，同時血管內(nèi)皮細胞也釋放內(nèi)皮素（endothelin）和前列腺素（prostaglandin）等物質(zhì)，使血管平滑肌收縮，血流量減少，使陰莖維持在萎軟狀態(tài)。4陰莖勃起功能障礙的病理機制分類陰莖勃起功能障礙可起源于多種不同的病理過程，對任何一位臨床ED患者而言，在某一時刻可能有多種機制共同參與了發(fā)病。其常見病理機制分類見表21-2?！驹\斷】1病史（1）現(xiàn)病史：了解患者的病史是診斷ED的重要依據(jù)，應重點了解病程和起病方式，夜間陰莖是否自發(fā)勃起，性欲是否有改變，有無糖尿病及病程和血糖控制情況，有無男性乳腺表21-2陰莖勃起功能障礙病理機制分類類型病理機制易患因素心理性促成因素維持因素性腺功能低下癥內(nèi)分泌性高催乳素血癥甲狀腺功能亢進或減退癥大腦勃起中樞障礙神經(jīng)性脊髓傳導勃起反射異常盆腔骶髓副交感傳出神經(jīng)障礙動脈粥樣硬化動脈性外傷原發(fā)性靜脈病變靜脈性手術(shù)后靜脈異常陰莖白膜異常或海綿體平滑肌受損藥物性醫(yī)源性手術(shù)所致放射治療發(fā)育，睪丸有無萎縮，既往是否進行過治療以及治療方法，并了解患者病情發(fā)展的程度，有無其他臟器并發(fā)癥的發(fā)生等。如患者發(fā)病突然，并有夜間或晨起陰莖自發(fā)勃起，維持時間較長，則多為心理性勃起功能障礙。（2）服藥史：目前有較多藥物已被證實可能引起ED，如抗高血壓藥物中的利尿劑、β受體阻滯劑等；洋地黃等強心藥物；雌激素及雄激素拮抗劑等激素類藥物；甲氰咪胍等H2受體阻斷劑；免疫抑制劑及部分抗精神病藥物等。故對ED患者應詳細詢問用藥史。（3）外傷與手術(shù)史：各種原因所致的脊髓損傷均可導致ED，其損傷程度和損傷平面不同可導致不同程度的陰莖勃起功能障礙。另外，骨盆骨折、前列腺癌根治術(shù)、全膀胱切除術(shù)等手術(shù)也可能損傷性神經(jīng)從而導致不同程度的陰莖勃起功能障礙。（4）生活習慣：過量吸煙可促進動脈粥樣硬化，引起血管收縮，減少陰莖血流和增加血液黏滯度，進而導致陰莖勃起功能障礙的發(fā)生；大量飲酒可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，妨礙睪酮合成，從而引起陰莖勃起功能障礙。2體格檢查（1）一般情況：應重點注意體型、毛發(fā)分布、第二性征、肌肉力量等以提示有無柯興綜合征、高催乳素血癥、睪丸和腎上腺腫瘤等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：著重觀察下肢、下腰、會陰及陰莖痛覺、觸覺和溫差感覺，球海綿體反射等神經(jīng)系統(tǒng)變化情況。（3）腹部及外生殖器檢查：了解肝脾有無腫大，有無腹水征；重點觀察陰莖大小、外形及包皮、睪丸有無明顯異常。3實驗室檢查（1）常規(guī)測定空腹血糖和餐后２小時血糖、肝腎功能、血清性激素水平（睪酮、黃體生成素、促卵泡素、雌二醇、垂體催乳素）、甲狀腺素。（2）陰莖動脈多普勒超聲監(jiān)測，如血流異常，則需進行海綿體血管活性藥物注射試驗，常用藥物如罌粟堿、前列腺素E1、酚妥拉明等，注射部位多為陰莖海綿體側(cè)旁中段，注射后3～5分鐘觀察，如陰莖勃起硬度好，角度大于90°則無血管病變；如陰莖勃起角度小于60°則提示有血管病變；如角度介于60°～90°則為血管病變可疑。（3）對于海綿體血管活性藥物注射試驗后陰莖勃起硬度好，角度小于90°者，則需進行夜間陰莖勃起監(jiān)測（NPT），如結(jié)果正常者多考慮為心理性勃起功能障礙；如無正常夜間陰莖勃起者則多提示神經(jīng)病變所致的陰莖勃起功能障礙。（4）對于海綿體血管活性藥物注射試驗后陰莖不勃起或部分勃起者則需行彩色雙功能超聲檢查（CDU），其主要觀察指標為陰莖動脈收縮期最大血流流率（PSV）、舒張期血流流率（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。如超聲檢查有明顯異常者則提示有動脈病變，需做陰莖動脈造影。【治療】目前治療陰莖勃起功能障礙的有效方法主要包括：心理療法、口服藥物、血管活性藥物陰莖海綿體內(nèi)注射、前列腺素E1尿道內(nèi)灌注、負壓吸引、假體植入及一些動靜脈血管手術(shù)等等。但除口服藥物和心理療法外大多存在一定的副作用，使用方法不接近自然狀態(tài)，不易為廣大患者所接受，因此下面重點介紹藥物治療方法。1育亨賓(yohimbine)育亨賓是從育亨賓樹皮中提取的生物堿，是一種α2腎上腺素受體阻滯劑，能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高性興奮反應，并可使海綿體內(nèi)的血流增加，促進陰莖勃起。2阿樸嗎啡(apomorphine)多巴胺作為一種中樞性神經(jīng)遞質(zhì)，具有良好的促進陰莖勃起的作用，阿樸嗎啡就是一個臨床使用有效的短效多巴胺受體激動劑，阿樸嗎啡還可通過骶副交感神經(jīng)叢擴張陰莖海綿體血管進而促進陰莖勃起。3枸櫞酸西地那非(sildenafil)一氧化氮（NO）是通過一氧化氮合成酶（nitricoxidesynthase）從左旋精氨酸中合成的，并可通過陰莖非腎上腺素/非膽堿能神經(jīng)元或內(nèi)皮細胞分泌，性刺激可調(diào)節(jié)其分泌，NO可進入陰莖海綿體平滑肌細胞，刺激鳥苷酸環(huán)化酶，將鳥苷磷酸轉(zhuǎn)化為第二信使環(huán)化鳥苷磷酸（cGMP），引起細胞內(nèi)鈣離子的丟失，導致海綿體平滑肌松弛，動脈血流進入，產(chǎn)生陰莖勃起，隨后海綿體內(nèi)的cGMP通過5型磷酸二酯酶（phospholiesterasetype-5）分解，因此抑制或減少5型磷酸二酯酶分解，即可以特異性治療陰莖勃起功能障礙。1995年問世的5型磷酸二酯酶特異性拮抗劑枸櫞酸西地那非（Sildenafil）是目前世界上第一個通過FDA認證，專門用于治療陰莖勃起功能障礙的口服藥物，其療效較佳，不良反應少，使用方便，陰莖勃起接近自然狀態(tài)，易為患者接受。其常用劑量為25～100mg，不良反應主要有頭痛、鼻塞、面部潮紅等。鹽酸伐地那非是近年來研究的新藥，為強效高選擇性磷酸二酯酶抑制劑，服用后10分鐘起效。第六節(jié)泌尿系統(tǒng)腫瘤一、腎癌腎癌（renalcarcinoma）發(fā)病率在泌尿系腫瘤中僅次于膀胱癌而占第二位。多發(fā)于50～70歲，男女之比2∶1～3∶1。由于平均壽命延長和接觸致癌物質(zhì)，腎癌發(fā)病率有增加趨勢。根據(jù)臨床特點，屬中醫(yī)血尿、腰痛、瘕積范疇?！静±怼砍橐粋?cè)腎單個病灶，約2％為雙腎或多病灶。病灶起源于腎小管上皮細胞，外有假包膜，圓形，切面黃色，有時呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。腎癌大多為透明細胞癌，亦可同時為顆粒細胞，梭形細胞癌較少見。透明細胞癌或顆粒細胞癌的生存情況大致相似，梭形細胞癌預后不良。腎癌局部擴散至腎外脂肪，鄰近臟器，若局限在腎包膜內(nèi)時惡性程度較小。淋巴結(jié)比靜脈內(nèi)擴散更為嚴重，前者轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)，約10％同側(cè)腎上腺受累。遠處轉(zhuǎn)移常見為肺、腦、骨、肝等?！九R床表現(xiàn)】血尿、疼痛和腫塊有腎腫瘤三聯(lián)征之稱，大多數(shù)腎癌病人就診時具有其中一個或兩個癥狀，三聯(lián)征俱全者僅占10％左右，已很少有治愈的可能。血尿是腎癌最常見的癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂，已不是早期癥狀，均以無痛而間歇性發(fā)作為特征，經(jīng)常以肉眼血尿而發(fā)現(xiàn)?？捎醒?，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部。血塊堵塞輸尿管時可出現(xiàn)腎絞痛，應防止與腎結(jié)石混淆。因腎臟位置最隱蔽，臨床不易被發(fā)現(xiàn)，若在腰、腹部觸及較大腫塊時病變常常已屬晚期。對于小兒、消瘦及腎下垂病人腫塊常容易觸及。腎癌還可以有全身毒性癥狀和內(nèi)分泌紊亂。前者是由于腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收而引起的低熱，現(xiàn)已從腎癌組織中分離出致熱原；后者可表現(xiàn)為高血壓、紅細胞增多和高血鈣等。同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)生精索靜脈內(nèi)癌栓阻塞。另外，還可以出現(xiàn)全身不適、食欲減退、體重下降等其他腫瘤病人常有的癥狀。晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、虛弱等惡病質(zhì)改變。如發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移可有病理性骨折、咯血等表現(xiàn)?！驹\斷】具有典型的血尿、腰痛、腫塊等癥狀的病人，診斷并不困難，但此時病程已屬晚期。因此當其中任何一個癥狀出現(xiàn)時應引起重視，選擇適當檢查，明確診斷。B型超聲能探測腎內(nèi)有無占位性病變，X線檢查可顯示腎臟大小、形狀及有鈣化灶等。排泄性尿路造影可見腎盞、腎盂因腫瘤擠壓有不規(guī)則變化、狹窄、拉長或充盈缺損。若不顯影時可選擇逆行腎盂造影，以提供診斷依據(jù)。診斷有困難時，可進行CT、動脈造影、MRI等檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，且有助于鑒別其他腎實質(zhì)內(nèi)疾病，如腎平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等?！局委煛渴中g(shù)治療是治愈腎癌的主要方法，包括根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。根治性手術(shù)應切除腎及周圍組織、筋膜、腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)和腎靜脈，包括取出下腔靜脈內(nèi)的癌栓。對于巨大腫瘤在手術(shù)前行腎動脈栓塞或者體外放療，可使腫瘤瘤體縮小，曲張的靜脈萎縮，以降低手術(shù)難度和減少術(shù)中出血。放療和化療不能使腫瘤徹底控制，一般可作為姑息治療以減輕痛苦，延長生命，或作為手術(shù)前后的輔助治療。內(nèi)分泌治療晚期腎癌可使少數(shù)病人