急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)04急性中毒2018課件

急性中毒人民衛(wèi)生出版社People's

Medical

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House123本院醫(yī)生及家屬四人干蘑菇中毒

20170901黃洋二甲基亞硝胺中毒朱令鉈中毒授課提綱1、總論2、

急性有機(jī)磷中毒3、

急性滅鼠劑中毒4、

百草枯中毒5、CO

中毒第

一

節(jié)總論人民衛(wèi)生出版社People's

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House定義：中毒

(poisoning)

是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物

(

poison)根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：■

工業(yè)性毒物■

藥

物■

農(nóng)

藥■

有毒動植物■

中毒有急性和慢性兩大類

急

性

中

毒(acute

poisoning)-短時間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命慢性中毒(chronic

poisoning)-長時間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇中毒分類職業(yè)性中毒■

保管、使用、運輸不注意防護(hù)·有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品生活性中毒·誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量、自殺或謀害中毒原因毒物代謝毒物吸收■

呼吸道：

煙、霧、蒸氣、氣體

一氧化碳

消

化

道

：

各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低■

少數(shù)在代謝后毒性反而增加(對硫磷氧化成對氧磷)毒物排出■

大多數(shù)毒物由腎排出■

一部分經(jīng)呼吸道排出■

經(jīng)糞便從消化道排出■

經(jīng)皮膚排出■

乳汁排出中

毒

機(jī)

理局部刺激、腐蝕作用：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿缺氧：

一氧化碳、硫化氫、氯氣、氰化物等室息性毒物通過不同的途徑阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運和利用。麻醉作用：有機(jī)溶劑(苯類)和吸入性麻醉藥(乙醚)有強(qiáng)嗜脂性，而腦組織和細(xì)胞膜脂類含量高。抑制酶的活力：氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，重金屬抑制含巰基酶。干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳經(jīng)氧化去氯產(chǎn)生三氯甲烷自由基，使肝細(xì)胞膜中脂肪酸

過氧化而導(dǎo)致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性、肝細(xì)胞壞死。受體競爭：如阿托品阻斷膽堿能受體臨床特點毒物接觸史：毒物種類如何中毒：中毒的途徑?中毒時間和中毒量發(fā)病原因生活情況、精神狀況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸

毒物的種類和時間、環(huán)境條件

、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒

事故對無明確接觸史的患者，出

現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、

休克、呼吸困難等，都應(yīng)想

到中毒的可能懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自

殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋

或剩余藥物及標(biāo)簽等懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火

及煙筒?同室人情況懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源

和同餐人員發(fā)病情況懷疑服藥過量詢問既往有何疾病

吃什么藥及藥量等注意臨床表現(xiàn)4

皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎4

眼部癥狀

交大副小瞳孔改變瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害4

呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變呼吸增快呼吸減慢上呼吸道炎癥肺炎哮喘肺水腫等4

神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀

昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀尿

色

改

變尿

道

炎

癥

狀急性腎功能不全循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克臨床表現(xiàn)4

血液系統(tǒng)癥狀

貧血白細(xì)胞減少出血發(fā)生白血病消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)如果患者出現(xiàn)不明原因的多器官功能不全，要高度警惕中毒可能!!!實驗室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)：血尿、結(jié)晶、顏色血生化：肝、腎功能凝血血氣毒物分析定

性定

量異常血紅蛋白酶學(xué)檢查中毒病人應(yīng)注意檢查神志狀態(tài)(清醒、矇朧、昏迷或譫妄)患者衣物有無藥(毒)漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變(紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等)結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明急性中毒診斷：注意瞳孔大小，對光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物(糞、尿)的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫動及痙攣急性中毒診斷中毒病人注意檢查病情嚴(yán)重程度評估癥狀較輕無癥狀有癥狀但

尚穩(wěn)定有生命危險31立即脫離中毒現(xiàn)場，終止與毒物接觸。迅速清除體內(nèi)已被吸收或尚未被吸收的毒物。如有可能，盡早使用特效解毒藥。對癥支持治療。治療原則治療措施停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐：昏迷、驚厥、腐蝕物質(zhì)禁忌!洗胃：

6小時內(nèi)效果好!不明原因的中

毒一般用清水?？闪糁梦腹芊磸?fù)洗胃。洗胃液常見毒物注意事項牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1:

5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等洗胃液選擇及注意事項導(dǎo)瀉：不用油類瀉藥，20%硫酸鎂。全腸道灌腸：高分子聚乙二醇等滲電解質(zhì)溶液，2L/h。用于超過6小時，或?qū)a效果不好者。促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿和改變尿酸堿度：快速輸液后速尿；碳酸氫鈉，維生素C。供氧：高壓氧。血液凈化：血液透析：<500D,

水溶性，蛋白結(jié)合率低；

醇、水楊酸血液灌流：500-40000D,

水溶性和脂溶性，常首選!有機(jī)磷、毒鼠強(qiáng)、鎮(zhèn)靜催眠藥。血漿置換：蛋白結(jié)合率高，分布容積小的大分子。蛇毒、毒蕈等生物毒最佳!血液Blood

靜脈壓Venous

Pressure液位

ULquid

LevelMonitor

檢

測

器Liquid

BiockNip

阻

流

夾中毒常首選!血液灌流肝素注射器Heparin

Injector血液

保溫器BloodTemperature氣泡檢測器Air-babble

Monitor灌流器Hemopertusion

Cattidge動脈壓

Arterial

Pressure血泵

Blood

Pump-keeping

Device血液Blood特殊解毒藥的應(yīng)用金屬中毒解毒藥：氨羧螯合劑、巰基螯合劑高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉中樞神經(jīng)抑制劑中毒解毒藥：納洛酮對癥治療中毒性腎功能衰竭·

由急性溶血致腎衰者，靜滴低分

子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿

液。·解除血管痙攣，增加腎血流量

·必要時透析治法急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎：臥床休息，

供足熱量，積極解毒和保肝

治療中毒性腦水腫脫水藥物、降溫和冬眠療法，

腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧、

保護(hù)腦細(xì)胞藥物等中毒性肺水腫增加肺泡氣體交換，減少滲

出、糾正缺氧。激素、氣管

解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒治療對癥治療，

幫助危重病

人度過險關(guān)急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒人民衛(wèi)生出版社People's

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House第二節(jié)生產(chǎn)性中毒使用性中毒

生活性中毒病因有機(jī)磷殺蟲劑：屬于有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物造成中毒最常見的農(nóng)藥!(>80%)劇

毒

類■

如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)高

毒

類■

甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中

度

毒

類■

樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低

毒

類■

馬拉硫磷有機(jī)磷殺蟲藥分類主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低■

少數(shù)在代謝后毒性反而增加(對硫磷氧化成對氧磷，敵百蟲代

謝為敵敵畏，通過水解反應(yīng)毒性減弱)毒物排出■

大多數(shù)毒物由腎排出■

一部分經(jīng)呼吸道排出·

48

小時后可以排盡，不蓄積。毒物的吸收、代謝、排出毒物吸收■

消化道：肝臟濃度最高■

呼吸道皮

膚

粘

膜代謝解毒膽堿酯酶可分真性和假性膽堿酯酶信使乙酰膽堿

堆

積

M樣、

N樣(后期抑制)、中樞系統(tǒng)紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶恢復(fù)慢，須待

紅細(xì)胞再生。數(shù)月恢復(fù)!乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥神經(jīng)末梢恢復(fù)較快次日恢復(fù)!有機(jī)磷殺蟲藥中毒發(fā)病機(jī)制磷?；憠A酯酶(無功能)有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.急性中毒表現(xiàn)2.

反跳3.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病4.中間型綜合征平滑肌痙攣毒蕈堿樣癥狀腺體分泌

增加惡心，嘔吐，腹痛，

腹瀉、瞳孔縮小，視物模糊多汗，流涎，流淚，

流涕，多痰，肺部

濕啰音有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)

出現(xiàn)最早■

M樣癥狀

副交感神經(jīng)興奮所致興奮骨骼肌

運動終板煙堿樣癥狀腎上腺髓質(zhì)分泌煙堿樣表現(xiàn)■

N樣癥狀，先興奮后抑制，小劑量興奮大劑量抑制肌顫，肌痙攣，全身緊束感，肌無力，肌

麻痹，呼吸肌麻痹皮膚蒼白，心率加

快，血壓高中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：初期過度興奮，表現(xiàn)為頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)后期出現(xiàn)抑制癥狀，如嗜睡、乏力、精神恍惚、昏迷。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫，表現(xiàn)為抽搐、瞳孔不等大可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)■

頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷。

長托寧有優(yōu)勢!殘留、重吸收、藥量不夠遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病■

中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)■

非膽堿酯酶被抑制，神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化。反跳：

樂果和馬拉硫磷口服中毒容易出現(xiàn)，穩(wěn)定期數(shù)天至一周病情突然惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，昏迷、肺水腫、猝死。中

間

型

綜

合

征

一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。介于膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間

1-4天曲頸肌、四肢近端肌肉、3-7,9-12顱神經(jīng)■

呼吸肌高濃度乙酰膽堿刺激

突觸后膜煙堿受體失敏92000

How

Stuff

Works局

部

損

害

：

皮炎濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小

造成誤判!有機(jī)磷殺蟲藥中毒實驗室檢查全血膽堿酯酶活力測定■

特異性實驗指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定氧化對硝基酚尿三氯乙醇對硫磷和甲基對硫磷敵百蟲有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷是否中毒中毒程度診斷分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀+十個十個N樣癥狀十+危重表現(xiàn)(肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸

肌麻痹和腦水腫)+膽堿酯酶活力70%～50%50%～30%<30%中毒程度分級1、清洗皮膚、

頭發(fā)

2、洗胃

3、導(dǎo)瀉

4、血液凈化：血灌特效解毒