惡性腹腔積液【腫瘤科】-課件

惡性腹腔積液腫瘤科1ppt課件惡性腹腔積液腫瘤科1ppt課件一.概述2ppt課件一.概述2ppt課件腹水的定義人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的聚積，超過(guò)200ml時(shí)稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫3ppt課件腹水的定義人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動(dòng)時(shí)起腹腔積液量少量：300～500毫升（ml）（可無(wú)明顯不適而不易被覺(jué)察)。中等量：500～3000mL（自覺(jué)腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時(shí)可有移動(dòng)性濁音）。大量:3000mL以上(呼吸困難及下肢浮腫等)。

不同疾病引起的腹水常表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。

4ppt課件腹腔積液量少量：300～500毫升（ml）（可無(wú)明顯不適而不惡性腹腔積液定義惡性腫瘤引起的腹腔過(guò)量液體集聚，可以是腫瘤侵犯腹膜引起也可是腫瘤阻塞淋巴管、靜脈所致。5ppt課件惡性腹腔積液定義惡性腫瘤引起的腹腔過(guò)量液體集聚，5ppt課件惡性腹腔積液是晚期腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥惡性腹腔積液的發(fā)生率高惡性腹腔積液可以由多種惡性腫瘤所引起，最常見(jiàn)于消化道腫瘤和婦科腫瘤約50%的腫瘤患者，可以腹腔積液作為初發(fā)癥狀惡性腹腔積液患者預(yù)后極差消化道腫瘤引起的惡性腹腔積液預(yù)后最差，中位生存期僅3-5月：胃癌和胰腺癌（1.4月)，結(jié)腸癌（4.7月)；卵巢癌腹腔積液中位生存期在1年左右。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2008年2月第28卷第2期：85-87中國(guó)醫(yī)刊2010年第54卷第4期：22-25AyantundeAA,AnnOncol.2007;18(5):945–949AnnSurg,1986,203:644-6516ppt課件惡性腹腔積液是晚期腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥惡性腹腔積液的發(fā)生率高中國(guó)惡性腹腔積液預(yù)后不良惡性腹腔積液的常見(jiàn)死亡原因

原發(fā)病灶疾病進(jìn)展腹腔積液壓迫臟器，導(dǎo)致臟器功能受損合并電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，感染等。7ppt課件惡性腹腔積液預(yù)后不良惡性腹腔積液的常見(jiàn)死亡原因7ppt課件二.惡性腹腔積液形成機(jī)制8ppt課件二.惡性腹腔積液形成機(jī)制8ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制受侵組織毛細(xì)血管通透性增加致組織液外滲癌栓阻塞靜脈及淋巴管致組織液回流障礙腫瘤所致低蛋白血癥影響組織液回收導(dǎo)致腹腔積液的生成9ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制受侵組織毛細(xì)血管通透性增加致組織液外滲惡性腹腔積液形成機(jī)制免疫調(diào)節(jié)劑滲透誘導(dǎo)因子基因的異常表達(dá)在惡性腹腔積液形成中起重要作用如白細(xì)胞介素(IL)一2、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素(IFN)以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等10ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制免疫調(diào)節(jié)劑滲透誘導(dǎo)因子基因的異常表達(dá)在惡惡性腹腔積液形成機(jī)制IL-2是一種T細(xì)胞源性淋巴因子，能引起T淋巴細(xì)胞增殖其產(chǎn)生的淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK)，溶解腫瘤細(xì)胞體內(nèi)給予LAK和高劑量IL-2能抑制腫瘤生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移11ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制IL-2是一種T細(xì)胞源性淋巴因子，能引起惡性腹腔積液形成機(jī)制同時(shí)在IL-2的級(jí)聯(lián)刺激下產(chǎn)生IFN-γ與TNF12ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制同時(shí)在IL-2的級(jí)聯(lián)刺激下產(chǎn)生IFN-γ惡性腹腔積液形成機(jī)制TNF通過(guò)自然殺傷細(xì)胞或刺激外周免疫系統(tǒng)發(fā)揮其直接的細(xì)胞毒作用殺傷腫瘤細(xì)胞的免疫激活效應(yīng)也可由鏈球菌所致抗體引起，該抗體也可使惡性腹腔積液減少這些抗體激活細(xì)胞介導(dǎo)的免疫效應(yīng)并對(duì)惡性細(xì)胞有著直接的細(xì)胞毒作用13ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制TNF通過(guò)自然殺傷細(xì)胞或刺激外周免疫系統(tǒng)惡性腹腔積液形成機(jī)制VEGF具有細(xì)胞趨化性，是惡性胸腹腔積液形成的關(guān)鍵介質(zhì)VEGF刺激毛細(xì)血管生成并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生促有絲分裂和趨化作用。在增強(qiáng)血管通透性作用方面，VEGF所起的效應(yīng)是組胺的50000倍14ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制VEGF具有細(xì)胞趨化性，是惡性胸腹腔積液惡性腹腔積液形成機(jī)制大量研究證實(shí)腫瘤患者血清及胸腹腔積液中VEGF水平局域性升高，可能是VEGF與其受體相互作用，刺激癌細(xì)胞、間皮細(xì)胞分泌所致腹腔積液VEGF升高，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)活性增加，促進(jìn)腹腔積液形成15ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制大量研究證實(shí)腫瘤患者血清及胸腹腔積液中V惡性腹腔積液形成機(jī)制基質(zhì)金屬蛋白酶

(matrixmetalloproteinases,MMPs）MMP不僅通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)而且通過(guò)一些信號(hào)功能來(lái)促進(jìn)腫瘤增長(zhǎng)MMP抑制凋亡，編碼血管的發(fā)生，調(diào)節(jié)自然免疫，促進(jìn)轉(zhuǎn)移與腫瘤生長(zhǎng)16ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制基質(zhì)金屬蛋白酶

(matrixmet惡性腹腔積液形成機(jī)制

最終，間質(zhì)與免疫防御反應(yīng)降低，發(fā)生免疫逃逸，轉(zhuǎn)移灶表型改變，化學(xué)耐藥以及進(jìn)一步腫瘤擴(kuò)散17ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制最終，間質(zhì)與免疫防御反應(yīng)降低，發(fā)生免1惡性腹腔積液形成機(jī)制其最基本的作用還包括提高血管通透性，導(dǎo)致液體濾過(guò)增加因此MMP也在惡性腹腔積液的形成中起重要作用18ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制其最基本的作用還包括提高血管通透性，導(dǎo)致惡性腹腔積液形成機(jī)制顯然，惡性腹腔積液的形成是一個(gè)復(fù)雜的、多因素的過(guò)程。19ppt課件惡性腹腔積液形成機(jī)制顯然，惡性腹腔積液的形成是一個(gè)復(fù)雜的、多三.診斷20ppt課件三.診斷20ppt課件臨床表現(xiàn)癥狀：積液<500ml多無(wú)癥狀；積液>1000ml可出現(xiàn)腹脹、呼吸困難以及心律失常等癥狀。體征：移動(dòng)性濁音蛙腹腹壁靜脈曲張21ppt課件臨床表現(xiàn)癥狀：21ppt課件影像學(xué)檢查CT/MRI明確病情療效評(píng)估B超穿刺定位22ppt課件影像學(xué)檢查CT/MRI明確病情療效評(píng)估22ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查腹水檢查血性：30%~75%癌性腹水，增長(zhǎng)迅速，抽而復(fù)生腹水腫瘤指標(biāo)可與血清腫瘤指標(biāo)同步升高（CEACA125CA199）細(xì)胞學(xué)檢查：陽(yáng)性率40～70％（50％），特異性>90%

Garrison(1986)報(bào)道腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率60％

金標(biāo)準(zhǔn)----細(xì)胞學(xué)診斷、明確病理（基因檢測(cè)）

23ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查腹水檢查23ppt課件24ppt課件24ppt課件四.治療1.全身治療。2.局部治療。25ppt課件四.治療25ppt課件全身對(duì)癥治療限制水、鈉的攝入（尤其是低蛋白血癥所致者）、高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食。(每天鹽不超過(guò)2g)。補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白合成。26ppt課件全身對(duì)癥治療限制水、鈉的攝入（尤其是低蛋白血癥所致者）、全身對(duì)癥治療應(yīng)用利尿藥：晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。起始劑量(次）：螺內(nèi)酯100㎎；呋塞米40㎎。最大劑量(日）：螺內(nèi)酯400㎎；呋塞米160㎎。從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，對(duì)于不同腫瘤引起的腹水，利尿劑的平均有效率約為31．5％。利尿劑的療效與血漿腎素／醛固酮水平、血漿／腹水蛋白梯度有關(guān)，血漿腎素水平高，血漿腹水蛋白梯度>1．1g／dl者療效好，反之療效差。27ppt課件全身對(duì)癥治療應(yīng)用利尿藥：晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。從文獻(xiàn)全身抗腫瘤治療

有效的化療是控制惡性腹腔積液有效辦法之一。特別是化療敏感腫瘤：如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。不僅能縮小原發(fā)病灶而且使腹水明顯減少。一項(xiàng)回顧性研究表明，45位惡性腹水患者(卵巢癌46％、淋巴瘤1l％、膀胱癌9％、原發(fā)灶不明13％)予針對(duì)腫瘤的全身化療后，43％的患者腹水癥狀得到了完全緩解或明顯改善。28ppt課件全身抗腫瘤治療28ppt課件惡性腹腔積液局部治療適應(yīng)癥：

大量腹水。

化療不敏感腫瘤。

全身治療效果差者。

29ppt課件惡性腹腔積液局部治療適應(yīng)癥：

大量腹水惡性腹腔積液局部治療1.放腹腔積液治療：每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜；抽完腹水后可向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg，可增強(qiáng)利尿效果。由于大量或多次放腹水可導(dǎo)致白蛋白與電解質(zhì)的丟失，腹水感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增加故應(yīng)避免。

30ppt課件惡性腹腔積液局部治療1.放腹腔積液治療：每次抽取腹水量以1惡性腹腔積液局部治療

引流時(shí)應(yīng)控制引流速度，應(yīng)逐步收緊腹帶，及時(shí)補(bǔ)充丟失的白蛋白。若患者經(jīng)濟(jì)許可，平均每抽出1000ml腹水后，可給予靜脈輸注約6g左右白蛋白，以維持身體有效循環(huán)體積。

文獻(xiàn)報(bào)道中腹腔導(dǎo)管最長(zhǎng)放置引流時(shí)間為18個(gè)月31ppt課件惡性腹腔積液局部治療31ppt課件惡性腹腔積液局部治療2.腔內(nèi)給藥

優(yōu)點(diǎn)：腹腔局部藥物濃度高，提高療效；血漿濃度較低，全身不良反應(yīng)較小。

32ppt課件惡性腹腔積液局部治療2.腔內(nèi)給藥32ppt課件惡性腹腔積液局部治療

腹腔注射的藥物主要可分為(1)化療藥物：如博萊霉素、順鉑、多柔比星、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿、絲裂霉素、氟尿嘧啶等；(2)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：白介素、干擾素、單克隆抗體、沙培林(OK-432)；(3))放射性核素32P等；(4)中藥制劑如欖香烯乳、鴉膽子油乳、康萊特、香菇多糖等。(5)硬化劑：如四環(huán)素、滑石粉、強(qiáng)力霉素，但副反應(yīng)較大，現(xiàn)較少使用；33ppt課件惡性腹腔積液局部治療腹腔注射的藥物主要可分為惡性腹腔積液局部治療2.1化療藥物：腹腔給藥的藥物動(dòng)力學(xué)研究表明：藥物注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大部分經(jīng)臟層腹膜吸收的藥物進(jìn)入門(mén)靜脈。腹腔內(nèi)化療有以下特點(diǎn)：腹腔內(nèi)藥物濃度較靜脈給藥后能達(dá)到腹腔的藥物濃度高幾十到幾百倍，提高了局部細(xì)胞毒作用；門(mén)靜脈內(nèi)藥物濃度高，有利于控制門(mén)靜脈內(nèi)癌細(xì)胞和肝臟內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶；血漿藥物濃度較低，全身的毒副反應(yīng)較小。34ppt課件惡性腹腔積液局部治療2.1化療藥物：腹腔給藥的藥物動(dòng)力學(xué)研惡性腹腔積液局部治療

為了使藥物能均勻分布在整個(gè)腹腔，與各個(gè)部分充分接觸，在大量腹水引流后，注入化療藥物后輸入1500—2000ml等滲溶液。35ppt課件惡性腹腔積液局部治療35ppt課件惡性腹腔積液局部治療

抗癌藥物的選擇依據(jù)以下幾點(diǎn)：(1)藥物必須能通過(guò)自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細(xì)胞；(2)藥物必須有較高的腹腔滲透能力；(3)藥物必須很快從血漿中清除；(4)藥物必須有較強(qiáng)的穿透腫瘤組織的能力。常選擇的藥物為腹腔／血漿AUC比值高的藥物?；熕幬锟蓡为?dú)使用，也可以2～3種組成聯(lián)合方案，有效率為30％～60％，較全身靜脈化療高。常見(jiàn)副反應(yīng)為腹痛、骨髓抑制和腹膜炎等（見(jiàn)表1）。36ppt課件惡性腹腔積液局部治療抗癌藥物的選擇依37ppt課件37ppt課件惡性腹腔積液局部治療

隨著腫瘤靶向治療的興起，越來(lái)越多的研究集中于利用納米載體系統(tǒng)將化療藥物送入體內(nèi)，腹腔化療也不例外，相關(guān)研究已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

最新的動(dòng)物試驗(yàn)證明，在腹腔內(nèi)注射紫杉醇納米?？梢燥@著的抑制腫瘤生長(zhǎng)，減少腹水量，注射48小時(shí)后腹腔紫杉醇納米粒的濃度是游離紫杉醇的20倍。38ppt課件惡性腹腔積液局部治療隨著腫瘤靶向治療的興起，惡性腹腔積液局部治療

腹腔熱灌注化療技術(shù)(IHCP)是熱療與化療相結(jié)合的綜合治療方法。

熱療是通過(guò)加熱使腫瘤組織的溫度達(dá)到40—44℃，引起腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)受阻與死亡的一種治療方式，與放療、化療聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。39ppt課件惡性腹腔積液局部治療腹腔熱灌注化療技術(shù)惡性腹腔積液局部治療

目前與熱療發(fā)揮協(xié)同作用的藥物有鉑類、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、雙糖胞苷、紫杉醇、環(huán)磷酰胺等。

14例惡性腹水患者(胃癌5例、腸癌3例、卵巢癌3例、乳腺癌2例、腹膜間皮瘤l例)予腹腔熱灌注化療，化療藥物因原發(fā)腫瘤不同而異，局部熱療溫度達(dá)42℃，持續(xù)90分鐘，治療后腹水完全消失，且持續(xù)有效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。

IHCP治療惡性腹水被認(rèn)為是較有前景的治療方法。40ppt課件惡性腹腔積液局部治療目前與熱療發(fā)揮協(xié)同作惡性腹腔積液局部治療2.2

生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:就腫瘤發(fā)生的病因而言，機(jī)體免疫水平低下是其基礎(chǔ)之一，而化療藥物在抑制腫瘤細(xì)胞同時(shí)，對(duì)正常組織及免疫亦有負(fù)性作用。因此腹腔內(nèi)治療中應(yīng)用一些生物制劑，可以增加抗癌的治療效果。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的使用可以改善生活質(zhì)量，與單用化療藥物相比療效增強(qiáng)，副反應(yīng)減少。常用的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑有干擾素、白介素-2、腫瘤壞死因子、單克隆抗體、短小棒狀桿菌(CP)、OK-432等。41ppt課件惡性腹腔積液局部治療2.2生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:就腫瘤發(fā)生的病惡性腹腔積液局部治療

國(guó)內(nèi)孫燕等報(bào)道用短小棒狀桿菌（CP）治療惡性腹水有效率為67％。

國(guó)外有報(bào)道400例惡性腹水患者，用OK-4320．5mg～2mg腹腔內(nèi)注射1次后，治療有效率高達(dá)60％，其中20％的原發(fā)腫瘤病灶縮小，并顯著改善了生存期。

有關(guān)研究表明，OK-432可破壞腫瘤細(xì)胞RNA合成，使之出現(xiàn)腫脹、空泡化及壞死，近而軟化、縮小癌灶；作為免疫調(diào)節(jié)劑，OK-432尚能同時(shí)釋放多種相關(guān)細(xì)胞因子，有效增強(qiáng)細(xì)胞免疫活性，從本質(zhì)上鞏固療效。42ppt課件惡性腹腔積液局部治療國(guó)內(nèi)孫燕等報(bào)道用短小棒惡性腹腔積液局部治療國(guó)內(nèi)秦叔逵等報(bào)道用腫瘤壞死因子（TNF）治療惡性腹水，初治患者的有效率為54%，復(fù)治的有效率為36%

共225例，初治110例，復(fù)治115例（其中二線治療占75.2%）43ppt課件惡性腹腔積液局部治療國(guó)內(nèi)秦叔逵等報(bào)道用腫瘤壞死因子（TN惡性腹腔積液局部治療2.3放射性粒子：32P是惡性腹水治療中應(yīng)用最廣泛的放射性粒子；是一種不溶解、不發(fā)生生物化學(xué)作用的惰性物質(zhì)，屬于β發(fā)射體。將32P注入到有癌性積液的腹腔內(nèi)，待其分布均勻后，大部分膠體顆粒會(huì)粘附在腹膜、腹腔種植癌和腹水中的游離癌細(xì)胞表面，通過(guò)β射線的輻射作用殺死、殺傷癌細(xì)胞，并導(dǎo)致漿膜的纖維化及其小血管和淋巴管的閉塞，起到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、縮小病灶、減緩或消除積液的作用。44ppt課件惡性腹腔積液局部治療2.3放射性粒子：32P是惡性腹水治療中惡性腹腔積液局部治療2.4中藥制劑:由于中、西醫(yī)對(duì)惡性腹水的不同認(rèn)識(shí)，治療的理念和方法不同，將中西醫(yī)治療以不同的形式相組合，可優(yōu)于單用化療藥物治療?？捎糜诟顾委煹闹兴幹苿┯校簷煜阆┤?、香菇多糖、鴉膽子油乳、康萊特、苦參堿等。

中藥制劑的研究目前存在的問(wèn)題是報(bào)告病例數(shù)較少，缺少單一病種的大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究報(bào)告，有待于今后進(jìn)一步的提高與完善。45ppt課件惡性腹腔積液局部治療2.4中藥制劑:由于中、西醫(yī)對(duì)惡性腹水惡性腹腔積液局部治療3.手術(shù)治療

1.腹腔靜脈分流術(shù)

將腹水通過(guò)導(dǎo)管引入上腔靜脈或右心房。

適于對(duì)一線治療失敗或難治性腹水，病人全身情況好，預(yù)期生存>3月。

2.腹膜膀胱導(dǎo)管，將腹水引入膀胱經(jīng)尿道排出。

3.大網(wǎng)膜腫瘤切除術(shù)

卵巢癌及其它婦科腫瘤。46ppt課件惡性腹腔積液局部治療3.手術(shù)治療

1.腹腔靜五.國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)狀47ppt課件五.國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)狀47ppt課件國(guó)外惡性腹腔積液的藥物治療現(xiàn)狀

48ppt課件國(guó)外惡性腹