緩解2型糖尿病中國專家共識

緩解2型糖尿病中國專家共識天津中研附院Dr.HAN背景推薦1：T2DM緩解的定義采用2021年ADA“2型糖尿病緩解的定義和解釋”中對T2DM緩解的定義。（證據(jù)級別4，推薦級別D）T2DM緩解是指患者在無降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于達標或正常狀態(tài)。2021年ADA發(fā)布“2型糖尿病緩解的定義和解釋”，建議將患者停用降糖藥物至少3月后，HbA1c<6.5%作為T2DM緩解的標準。但在有些情況下，如存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細胞生存時間以及HbA1c檢測方法不規(guī)范等，HbA1c不能反映真實血糖水平，可以用FBG<7.0mmol/L或通過連續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）估算的糖化血紅蛋白（eA1c）<6.5%，作為T2DM緩解的替代標準。在確定處于T2DM緩解后，仍需要每年復查HbA1c。T2DM緩解的定義推薦2：T2DM緩解與糾正肥胖或顯著改善體重、脂肪肝、脂肪胰、IR、高胰島素血癥相關(guān)，并與糾正高糖毒性及胰島β細胞去分化與轉(zhuǎn)分化相關(guān)。（證據(jù)級別2a，推薦級別：B）T2DM緩解的機制新診斷及病程5年內(nèi)的T2DM患者胰腺中尚留存一定數(shù)量的β細胞，其中多數(shù)是靜息或處于去分化狀態(tài)的非功能性β細胞，不分泌胰島素，通過某些干預措施可使其恢復合成并分泌胰島素。通常這些胰島β細胞可理解為“休眠的β細胞”。高糖毒性會引起β細胞功能紊亂、甚至失活，從而導致β細胞休眠，使胰島素分泌減少70%以上。其他與胰島β細胞去分化相關(guān)的因素，還包括糖尿病病程、肥胖、脂毒性、IR等，而除了糖尿病病程無法改變外，糾正其他因素，可使去分化的β細胞再分化為成熟的β細胞，恢復胰島素分泌能力。機制1.糾正胰島β細胞去分化在T2DM早期，高血糖促進胰島β細胞代償性分泌更多胰島素，以維持血糖正常。新診斷T2DM患者中，高胰島素血癥患者占50%，但隨著病程進展，胰島β細胞功能受損，導致T2DM不可緩解。糾正IR可顯著改善β細胞功能。機制2.糾正IR推薦3：積極進行體重控制，使BMI達到正常水平。T2DM伴肥胖患者建議減輕體重≥10kg（最好＞15kg）或減重≥10%。（證據(jù)級別2a，推薦級別：B）超重或肥胖的T2DM患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使從肝臟溢出的脂質(zhì)進入胰腺，導致胰腺脂質(zhì)沉積（脂肪胰），由此對胰島β細胞功能造成不良影響。減少脂質(zhì)在肝臟、骨骼肌和胰腺等重要器官中沉積，是T2DM緩解的重要因素。減重是緩解超重或肥胖T2DM的核心。體重改善幅度是T2DM緩解效果的標志。降低體重可使患者的異位脂肪沉積、胰島β細胞功能、IR、血糖、血脂、高血壓等得到改善。通過生活方式干預、醫(yī)學營養(yǎng)治療、短期藥物治療或代謝手術(shù)實現(xiàn)減重后，能夠有效緩解T2DM。機制3.糾正肥胖、脂肪肝和脂肪胰推薦4：采用“ABCD”法評估T2DM緩解基本條件。（證據(jù)級別4，推薦級別：D）1.排除特殊類型的糖尿病，包括皮質(zhì)醇增多癥、生長激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導致的特殊類型糖尿病，這些類型糖尿病需針對其致病因素進行治療，方可使糖尿病得到緩解。2.排除自身免疫型糖尿病，這類糖尿病患者的胰島β細胞功能，因受到持續(xù)的自身免疫攻擊而進行性下降，患者的超重和肥胖比例較低。這些患者沒有糖尿病緩解的臨床證據(jù)。3.排除病程較長、并發(fā)癥較重、胰島β細胞功能較差［血糖達標時，空腹C肽（FC-P）＜1.0ng/ml）］的T2DM患者。這類T2DM沒有緩解的臨床證據(jù)。T2DM緩解的基本條件可通過“ABCD”四個維度綜合評估患者T2DM緩解的機率，選擇合適的方法。A（Antibody）抗體：谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）及其他胰島相關(guān)抗體陰性，表示患者無自身胰島破壞的免疫反應。B（BMI）：患者BMI≥25kg/m（2或腰圍男性＞90cm、女性＞85cm）。C（C肽）：C1即空腹C肽≥1.1ng/ml、餐后2hC肽≥2.5ng/ml時，表明尚存一定的β細胞功能，有T2DM緩解的基礎(chǔ)。C2即（Complicationreview）并發(fā)癥評估。如患有心血管疾?。–VD）和嚴重視網(wǎng)膜病變，需進行心肺功能評估，避免高強度運動，以免發(fā)生意外事件。如患有慢性腎?。–KD），不宜選用生酮或高蛋白飲食，作為促進T2DM緩解方案。D（Duration）：臨床證據(jù)顯示，病程≤5年的T2DM患者緩解機率較高。T2DM緩解的基本條件緩解T2DM的方法推薦5：推薦強化生活方式干預作為T2DM緩解的基本方案。（證據(jù)級別1，推薦級別：A）飲食營養(yǎng)治療建議運動干預建議強化生活方式干預推薦6：對BMI≥27kg/m2的T2DM患者可短暫應用（12～24周）奧利司他作為T2DM緩解的輔助方法。（證據(jù)級別2a，推薦級別：B）奧利司他是我國唯一被批準的減重藥物，2007年被批準為減重非處方藥，建議用于BMI≥27kg/m2的T2DM患者。該藥具有減輕和維持體重、預防反彈的作用。奧利司他的副作用主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。1年以上長期服用會影響脂溶性維生素以及β胡蘿卜素的吸收，罕見有肝功能損傷的報告。推薦在強化生活方式干預后體重改善不理想的患者短期（半年）應用奧利司他。減重藥物推薦7：對于HbA1c不達標且強化生活方式干預措施未有效落實的T2DM患者，短期（8～12周）輔助應用具有顯著改善體重的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解T2DM（證據(jù)級別2a，推薦級別：B）胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）及其聯(lián)合治療方案：①GLP-1RA單獨應用②二甲雙胍+鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑+GLP-1RA聯(lián)合治療③二甲雙胍+噻唑烷二酮+GLP-1RA聯(lián)合治療非胰島素類降糖藥物推薦8：對于HbA1c≥10%、FBG≥11.1mmol/L的T2DM患者，輔助應用短期（2周）早期胰島素強化治療，有助于緩解T2DM。（證據(jù)級別2a，推薦級別：B）本共識建議：（1）超重或肥胖的T2DM患者，在初診時血糖水平高（HbA1c≥10%，F(xiàn)BG≥11.1mmol/L）并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒（DKA），可給予短期胰島素強化治療。（2）待患者高血糖明顯改善、DKA糾正后，重新進行評估，如符合緩解T2DM的基本條件，可采用改善體重的非胰島素治療措施，以促進實現(xiàn)T2DM的長期緩解。胰島素推薦9：對于BMI≥32.5kg/m2的T2DM患者，如藥物等治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。（證據(jù)級別1，推薦級別：A）代謝手術(shù)顯著改善包括體重、腰圍、IR、血脂、血糖在內(nèi)的整體代謝和CVD風險，改善腎臟功能及整體生活質(zhì)量。代謝手術(shù)1.責任（Responsible）：首診醫(yī)生作為緩解T2DM治療的第一責任人，應對符合條件的患者進行甄別、溝通和制訂相關(guān)治療方案。2.評估（Review）：全面了解患者病情，評價是否具備T2DM緩解條件和有無醫(yī)療風險，制訂應對醫(yī)療風險的預案和防范措施。3.現(xiàn)實（Reality）：根據(jù)病情設(shè)定緩解T2DM治療目標及相應的治療方案。對無法落實T2DM緩解治療方案的患者，應遵循指南行常規(guī)治療。4.緩解（Remission）：緩解T2DM治療的全流程包括專業(yè)的評估篩選、患者教育和自我管理能力培訓，并由專業(yè)團隊通過飲食、營養(yǎng)、運動、藥物治療和代謝手術(shù)等措施實現(xiàn)。5.隨訪（Revisit）：接受緩解T2DM治療的患者需定期接受隨訪，評估治療效果、體重改善和維持情況，以及患者對健康生活方式的依從性、臨床標準診療需求并接受指南建議的常規(guī)治療和管理。緩解T2DM治療的5R原則實施緩解T2DM治療的臨床路徑（1）建立跨學科綜合干預團隊，形成配套管理流程。推薦10：實施緩解T2DM治療需要建立多學科團隊（證據(jù)級別2a，推薦級別：B）。完善的跨學科團隊應由內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)（醫(yī)）師、運動師、糖尿病教育者或健康管理師、心理咨詢師組成。有時還需要胃腸外科醫(yī)師加入。強化生活方式干預（2）設(shè)計并施行飲食方案推薦11：建議將CRD或限能量地中海飲食配合運動，作為緩解T2DM的基本方案。（證據(jù)級別1，推薦級別：A）CRD目前主要有3種類型，其一是在攝入熱量目標基礎(chǔ)上減少30%～50%；二是在攝入熱量目標基礎(chǔ)上每日減少約500kcal的熱量攝入；三是攝入量1000～1500kcal/d。推薦12：短期（4~12周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、LCDs、VLCDs）有助減重和緩解T2DM。（證據(jù)級別2a，推薦等級：B）推薦13：使用經(jīng)評估和國家相關(guān)權(quán)威部門認可的輔助控糖食品或功能食品，可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度等作用，有利于減重和緩解T2DM。（證據(jù)級別2a，推薦等級：B）強化生活方式干預（3）食欲管理①減慢進餐速度，增加咀嚼次數(shù)。②餐前飲水+吃少量堅果（如10個杏仁、20?；ㄉ＂酆侠磉M餐順序。首先餐前喝湯，易產(chǎn)生飽腹感；再進食蔬菜或低糖水果，因其體積大、熱量低、吸收速度慢，可誘導飽腹感；第三再進食熱量偏高的葷菜與肉類，進一步提升飽腹感；最后進食少量主食或碳水化合物，以達到吸收緩慢而減少餐后血糖波動。④增加富含膳食纖維的食物。強化生活方式干預（4）開具運動處方推薦14：開具的運動處方應遵循“評估健康、制定目標、選擇項目、設(shè)定強度、運動訓練、評估效果、適時調(diào)整”的流程。（證據(jù)級別2a，推薦等級：B）強化生活方式干預（5）評估健康①了解病史，記錄高血糖、高血壓、高血脂、肥胖程度及CVD情況和其他影響運動的疾病。②評估運動能力的方法a.耐力：選擇一條固定的線路，記錄每次走完的時間。b.上肢力量：記錄2分鐘內(nèi)做推舉次數(shù)。c.下肢力量：在椅子上坐下再站起，記錄2min內(nèi)完成次數(shù)。d.平衡能力：記錄單腳站立堅持的時間（建議有扶手處練習）。e.柔韌性：坐在穩(wěn)固的椅子上，伸出一條腿放在對面的椅子上，腳跟朝地，用手夠伸展的腿部，觀察手伸出的距離。③評估運動安全性和心肺耐力。通常采用運動負荷試驗，評估運動中最嚴重的心臟缺血性危害，避免發(fā)生猝死。在進行負荷運動試驗的同時，可以計算有氧運動強度對應的心率范圍，指導運動處方的制訂。強化生活方式干預（6）制訂目標制訂周一～五及周末的運動計劃，包括運動時長和種類。（7）選擇運動項目選擇患者喜歡的、適合的項目，可以考慮散步、慢跑、游泳、園藝、球類、跳舞、健身、啞鈴等。強化生活方式干預（8）設(shè)定強度推薦15：有氧運動是最佳減脂方式，可減少全身脂肪，建議不少于150min/周的中等強度有氧運動。同時應進行不少于2次/周的抗阻運動。（證據(jù)級別2a，推薦等級：B）強化生活方式干預（9）血糖和體重監(jiān)測緩解T2DM治療實施過程中可配合血糖監(jiān)測。加強患者對血糖的監(jiān)測，不僅可以幫助患者安全實施生活方式干預，也能提高患者認識生活方式改變對血糖影響。由教育護士或健康管理師制訂血糖監(jiān)測計劃。有條件的患者可以使用智能硬件，如具有數(shù)據(jù)遠程傳輸功能的智能血糖儀或CGM，以便團隊遠程評估，實時指導。除血糖監(jiān)測外，還需對患者每天進行早晚兩次的體重監(jiān)測。強化生活方式干預認知-行為及心理干預是通過調(diào)整患者的生活環(huán)境及心理狀態(tài)，幫助患者理解體重管理和認識肥胖的危害，從而做出行為改變。其中包括自我監(jiān)測、控制飲食、應對誘惑、認知重建和放松技巧等。醫(yī)療團隊應對患者表達充分尊重、共情和傾聽，建立信任，通過健康教育提高患者對肥胖危害性認識，對患者任何細微進步給予及時、適當?shù)莫剟詈头Q贊。認知-行為及心理干預根據(jù)T2DM病情，考慮適應癥、安全性和藥物經(jīng)濟學的評估，短暫應用奧利司他、非胰島素類的降糖藥，短期胰島素強化治療，作為緩解T2DM的輔助治療手段。藥物輔助治療（1）2021年，ADA建議對于BMI>35kg/m2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)癥通過生活方式和藥物治療難以控制的患者，考慮代謝手術(shù)。（2）亞裔人群BMI≥32.5kg/m2時可積極代謝手術(shù)治療。患者BMI27.5～32.5kg/m2且經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制體重，以及除血糖外的2個代謝綜合征組分超標或存在合并癥，應考慮手術(shù)。（3）建議實施代謝手術(shù)的患者年齡范圍16～65歲。（4）推薦實施代謝手術(shù)標