神經(jīng)內(nèi)科危重癥護(hù)理常規(guī)及工作流程

第三章危重癥專(zhuān)病護(hù)理常規(guī)及工作流程第一節(jié)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)及工作流程一、神經(jīng)內(nèi)科危重癥護(hù)理常規(guī)及工作流程急性腦梗死護(hù)理常規(guī)及工作流程概念：指各種原因引起的腦血液供應(yīng)障礙，引起局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死。臨床表現(xiàn)常在安靜休息時(shí)或睡眠中發(fā)病，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話,一側(cè)肢體癱瘓.病情通常在1?2天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰,部分病人呈進(jìn)行性加重.(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀根據(jù)腦血管閉塞的部位及梗死的范圍而異；典型癥狀表現(xiàn)為“三偏”,即偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)障礙；嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、全身抽搐,可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。病情觀察(1)密切觀察患者生命體征的變化、意識(shí)、瞳孔。(2)觀察患者有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐。(3)肢體癱瘓、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失是否進(jìn)行性加重。急救護(hù)理(1)意識(shí)障礙的護(hù)理:詳見(jiàn)意識(shí)障礙的護(hù)理.休息與環(huán)境:急性期應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定后，可鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肢體活動(dòng).(3)溶栓治療的護(hù)理：嚴(yán)格把握藥物計(jì)量,密切觀察意識(shí)和血壓變化。注意監(jiān)測(cè)有無(wú)活動(dòng)性出血。(4)飲食護(hù)理:給予患者低鹽低脂、高營(yíng)養(yǎng)易消化飲食，不能經(jīng)口進(jìn)食者可給予鼻飼飲食，忌濃茶.(5)保持大便通暢：患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，易引起便秘，予腹部環(huán)形按摩，必要時(shí)給予緩瀉劑，如番瀉葉、福松等.(6)預(yù)防并發(fā)癥:預(yù)防窒息和吸入性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)

癥。（7）保持癱瘓肢體功能位置,加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，及早幫助失語(yǔ)、吞咽困難患者進(jìn)行語(yǔ)言吞咽功能訓(xùn)練。5.護(hù)理問(wèn)題（1）意識(shí)障礙：與腦功能損傷有關(guān)。（2）軀體活動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān).（3）語(yǔ)言溝通障礙：與意識(shí)障礙或相關(guān)的言語(yǔ)功能損害有關(guān)。（4）吞咽障礙:與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。（5）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān).6.工作流程癥狀與體征:1。腦血栓形成：出現(xiàn)各種類(lèi)型的偏癱、失語(yǔ)。2?腦梗塞:起病急、進(jìn)展，怏表現(xiàn)為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等。嚴(yán)重者昏迷，可發(fā)生腦疝而死亡。3。腔隙性梗死:臨床表現(xiàn)取決于腔隙的位置，出現(xiàn)輕偏癱或偏身保持呼吸道通暢:血氧飽和度監(jiān)測(cè)，輔助供氧，選擇性氣管插管恢復(fù)腦灌注：溶栓治療急救措施控制血壓急性腦梗急救措施控制血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制高血壓，改善微循環(huán)神經(jīng)保護(hù)藥的應(yīng)用：Ca+的拮抗藥、自由基清除藥、寧神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)藥一級(jí)護(hù)理：安靜臥床休息，合理飲食，協(xié)助生活護(hù)理

密切觀察病情變化：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、體溫做好康復(fù)護(hù)理和心理護(hù)理密切觀察病情變化：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、體溫做好康復(fù)護(hù)理和心理護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理:預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓的形成（二）急性腦出血護(hù)理常規(guī)及工作流程概念：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀:常在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，血壓常明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁和不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重病例可于短時(shí)內(nèi)因腦疝形成而死亡。病情觀察（1）意識(shí)程度：通過(guò)病人的言語(yǔ)反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng)、肢體活動(dòng)、角膜反射來(lái)判斷意識(shí)覺(jué)醒障礙（嗜睡、昏睡和昏迷）以及意識(shí)內(nèi)容障礙（意識(shí)模糊和譫妄）.（2）瞳孔變化：觀察瞳孔的形狀、大小、對(duì)稱(chēng)與否、對(duì)光反應(yīng)以及眼底有無(wú)視乳頭水腫。急救護(hù)理（1）為患者提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境,減少探望,穩(wěn)定情緒，告誡家屬不要刺激患者。神志不清，躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄并適當(dāng)約束，防止跌傷。（2）安置舒適體位:抬高床頭15~30o，頭置冰袋，以利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人矯正或維持正確的身體姿勢(shì)，保持肢體功能位。（3）病情觀察：意識(shí)和瞳孔的觀察：警惕再出血，當(dāng)患者意識(shí)障礙加重，同時(shí)脈搏緩慢，血壓高時(shí),要考慮再出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。監(jiān)測(cè)生命體征及肢體活動(dòng)情況。（4）控制血壓:用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)血壓三200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右，以保持腦灌注壓?除用脫水劑外，早期可采用靜脈滴注硝普鈉，可進(jìn)食者或有胃管者可口服降壓藥，不宜過(guò)度降血壓。（5）呼吸系統(tǒng)的護(hù)理:給予吸氧，保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物，呼吸困難者及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù).定時(shí)翻身、叩背，有痰及時(shí)吸出，防止肺炎的發(fā)生。（6）引流管護(hù)理：保持引流通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作流程，防止引流管打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、拔脫,妥善固定，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì),并作好記錄。顏色鮮紅，引流量突然增多,提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血的可能.（7）飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)行必要的食療,可以提高機(jī)體的抗病能力,急性期患者給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食?限制鈉鹽攝入（少于3g/日）.恢復(fù)期患者予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。戒煙酒，保持大便通暢.（8）預(yù)防并發(fā)癥的處理：預(yù)防泌尿系感染；暴露性角膜炎；靜脈炎；墜積性肺炎；下肢靜脈血栓形成等。（9）心理護(hù)理：安慰患者,消除其緊張恐懼心理，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心向患者解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛。（10）排便排泄的護(hù)理：有尿潴留或不能自行排尿者，行留置導(dǎo)尿?保持大便通暢，防止便秘，三天未排便給予通便.（11）皮膚的護(hù)理：預(yù)防壓瘡形成，每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓處，床鋪平整干凈.（12）功能鍛煉:術(shù)后出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)，加強(qiáng)患者的肢體語(yǔ)言功能鍛煉。（13）藥物治療的護(hù)理：觀察藥物療效、病人癥狀變化、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等。5。護(hù)理問(wèn)題（1）消化道出血:與腦出血所致神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。（2）頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。（3）低效性呼吸型態(tài)：與后組顱神經(jīng)受累，咳嗽反射減弱、肺部感染有關(guān)。（4）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙引起的吞咽、咳嗽反射障礙有關(guān)。（5）語(yǔ)言溝通障礙：與神經(jīng)功能受損有關(guān)。（6）軀體移動(dòng)障礙：與神經(jīng)功能受損有關(guān)。（7）生活自理能力缺陷：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。⑻皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

9)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血：與各種原因引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)。(10)意識(shí)障礙：與腦功能受損有關(guān)。6.工作流程急性腦出血癥狀和體征：多見(jiàn)于50歲以上高血壓患者，活動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛、頻發(fā)嘔吐等顱內(nèi)壓急劇增高癥狀輕者意識(shí)清醒，有頭痛和局灶性神經(jīng)體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲及失語(yǔ)等。急性腦出血重者意識(shí)障礙，于數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，有頸部抵抗和腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)因出血部位及出血量不同而異?基底節(jié)出血可見(jiàn)典型三偏癥：病灶對(duì)側(cè)中樞性偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲―>一檢I對(duì)臥床休息腦血部抬I高密度占位信號(hào)不必要急激動(dòng)T1掃發(fā)熱護(hù)理：觀察體溫變化，應(yīng)用冰帽、冰袋等手術(shù)治療保持呼吸道通暢控制高血壓、改善微循環(huán)正確使用20%甘露醇防治再出血保持呼吸道通暢―>一檢I對(duì)臥床休息腦血部抬I高密度占位信號(hào)不必要急激動(dòng)T1掃發(fā)熱護(hù)理：觀察體溫變化，應(yīng)用冰帽、冰袋等手術(shù)治療保持呼吸道通暢控制高血壓、改善微循環(huán)正確使用20%甘露醇防治再出血保持呼吸道通暢心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)觀察生命體征，血氧飽和度等保證營(yíng)養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、心電監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥等預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理（三）癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)及工作流程概念:是由大腦神經(jīng)元異常放電而引起的一過(guò)性大腦功能紊亂為熱證的慢性疾病，可以表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、精神等多方面功能障礙.臨床表現(xiàn)：大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、局限性發(fā)作。觀察要點(diǎn)（1）觀察癲癇發(fā)作時(shí)間，發(fā)作過(guò)程，持續(xù)時(shí)間，抽捕開(kāi)始的部位。（2）觀察抽搐后有無(wú)肢體癱瘓、意識(shí)改變、瞳孔變化、大小便失禁等.（3）觀察用藥后的反應(yīng)。4。急救護(hù)理（1）患者住院期間留家屬陪護(hù)。向家屬講解限制患者的活動(dòng)范圍的重要性，禁止患者獨(dú)自外出。（2）遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗癲癇藥物。向家屬及患者宣教要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的重要性,不可漏服、減量、停藥或改藥。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理、普及癲癇疾病知識(shí)，使患者保持輕松愉快的心情,學(xué)會(huì)在生活中自我保護(hù)。（4）注意患者的飲食情況，鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，少食刺激性的食物。（5）掌握患者有無(wú)發(fā)病先兆，如：局部麻木感、蟻?zhàn)吒?、頭暈、全身不適等。若出現(xiàn)癥狀，立即采取安全保護(hù)措施。（6）患者癲癇發(fā)作時(shí)護(hù)理立刻使患者平臥，牙齒之間放罝牙墊防止舌咬傷?保持患者呼吸道通暢，解開(kāi)領(lǐng)口及腰帶，將頭偏向一側(cè),及時(shí)淸理呼吸道分泌物。由于患者的肢體、軀干的劇烈抽動(dòng)，可產(chǎn)生四肢或脊柱的骨折、脫位，因此禁止用力壓迫抽搐的肢體，醫(yī)護(hù)人員在旁保護(hù)患者至清醒.立即通知醫(yī)生，及時(shí)給予低流量吸氧、抗癲癇藥物治療。認(rèn)真觀察并記錄患者癲癇發(fā)作的方式（大發(fā)作、小發(fā)作）發(fā)作時(shí)意識(shí)變化（意識(shí)喪失、意識(shí)清楚）、發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短、開(kāi)始部位、順序、特殊發(fā)作類(lèi)型（幻覺(jué)、精神異常、語(yǔ)言障礙）、伴隨癥狀（二便失禁、血壓升高、呼吸困難、口吐白沫、深淺反射消失）。精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作表現(xiàn)形式多種多樣，故應(yīng)針對(duì)不同形式的發(fā)作，采取不同的護(hù)理措施如：患者發(fā)生幻視、幻聽(tīng)、異常感覺(jué)時(shí)，應(yīng)注意防止發(fā)生摔傷、燙傷等意外；當(dāng)患者發(fā)生精

神運(yùn)動(dòng)性興奮發(fā)作時(shí)，可產(chǎn)生病理性激情,患者會(huì)突然爆發(fā)沖動(dòng)行為,有時(shí)發(fā)生自傷、傷人、毀物、自殺、殺人，遇有這類(lèi)發(fā)作，應(yīng)立即采取緊急控制措施，嚴(yán)格限制其行動(dòng)，以免造成嚴(yán)重后果。護(hù)理問(wèn)題（1）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)。（2）有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、抽搐有關(guān)。（3）有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作跌倒、舌咬傷有關(guān)。工作流程病情判斷不可逆的腦損傷,防止舌咬傷——牙齒之間放置牙墊。癲癇持續(xù)狀態(tài)急救措施防窒息解開(kāi)衣領(lǐng)，頭偏一側(cè)，清理呼吸道并保持