耳鼻喉臨床技術(shù)操作規(guī)范

#.word.word..目錄第一篇鼻科學(xué)4第一章鼻外傷及鼻外部炎性疾病4第一節(jié)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)4第二節(jié)眶骨骨折復(fù)位術(shù)6第二章鼻中隔疾病7第一節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù)7第二節(jié)鼻中隔成形術(shù)8第三章鼻黏膜炎性疾病10第一節(jié)下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融10第二節(jié)下鼻甲局部切除術(shù)10第三節(jié)下鼻甲成形術(shù)11第四章鼻出血的常用止血方法12第一節(jié)鼻腔填塞12第二節(jié)血管結(jié)扎14第五章鼻炎、鼻竇炎手術(shù)16第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù)16第二節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)17第三節(jié)鼻竇負(fù)壓置換術(shù)18第六章鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)19第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)19第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)28第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)29第四節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)30第五節(jié)后鼻孔閉鎖的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療32第七章鼻及唇腭整復(fù)手術(shù)34第一節(jié)整復(fù)外科概述34第二節(jié)鼻部整復(fù)手術(shù)39第二篇咽科學(xué)48第八章咽部創(chuàng)傷及咽部異物48第一節(jié)莖突截短術(shù)48第九章咽淋巴環(huán)疾病50第一節(jié)扁桃體切除術(shù)50第十章咽部及頸深部膿腫51第一節(jié)扁桃體周圍膿腫切開排膿術(shù)51第二節(jié)咽旁膿腫切開排膿術(shù)52第三節(jié)膿性頜下炎切開引流術(shù)53第十一章咽部良、惡性腫瘤手術(shù)54第一節(jié)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)54第二節(jié)鰓裂瘺管、囊腫切除術(shù)55第二節(jié)扁桃體腫瘤切除術(shù)56第三篇喉科學(xué)57第十二章喉創(chuàng)傷、喉狹窄及喉異物57第一節(jié)急性喉外傷手術(shù)57第十三章喉麻醉及檢查術(shù)59第一節(jié)喉腔外表麻醉59第二節(jié)喉纖維鏡檢查及手術(shù)61第三節(jié)支撐喉鏡下手術(shù)62第十四章喉感覺、發(fā)聲障礙及喉腫瘤切除術(shù)63第一節(jié)喉顯微手術(shù)63第二節(jié)甲狀舌管囊腫切除術(shù)64第三節(jié)喉裂開術(shù)65第四篇耳科學(xué)66第十五章耳損傷及后天性畸形66第一節(jié)耳郭局部缺損的修復(fù)術(shù)66第二節(jié)外傷性鼓膜穿孔的手術(shù)治療68第十六章耳部非特異性炎性疾病69第一節(jié)鼓膜穿刺69第二節(jié)鼓膜切開70第三節(jié)鼓膜修補(bǔ)術(shù)71第四節(jié)乳突根治手術(shù)72第五節(jié)改進(jìn)乳突根治術(shù)73第六節(jié)單純?nèi)橥昏忛_術(shù)74第十七章傳導(dǎo)性耳聾75第一節(jié)乳突病變切除＋鼓室成形術(shù)75第十八章耳源性眩暈77第一節(jié)甘油試驗(yàn)77第二節(jié)溫度試驗(yàn)78第三節(jié)位置性眼震檢查法80第四節(jié)變位性眼震檢查法81第五節(jié)耳石復(fù)位法82第六節(jié)迷路瘺管試驗(yàn)83第七節(jié)鼓室內(nèi)注射地塞米松治療梅尼埃病84第五篇?dú)夤?、食管學(xué)86第19章氣管切開術(shù)86臨床技術(shù)操作規(guī)X耳鼻咽喉-頭頸外科鼻科學(xué)第一章鼻外傷及鼻外部炎性疾病第一節(jié)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)展手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)展，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。骨折超過2周者，那么因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時(shí)需行開放式復(fù)位，這種情況較少。【適應(yīng)證】鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。鼻骨X線片顯示骨折錯(cuò)位。如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進(jìn)展骨折復(fù)位?！窘勺C】無特殊禁忌證。如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位?！静僮鞣椒俺绦颉块]合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜外表麻醉，小兒可在全身麻醉下進(jìn)展，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢?！?〕單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。復(fù)位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜別離器或鈍頭彎血管鉗代替。〔2〕雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下前方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時(shí)常可聞及鼻骨復(fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下前方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。〔3〕鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對(duì)側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定?！?〕伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復(fù)位。開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時(shí)行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！究记绊氈??情緒異常緊X者可給予鎮(zhèn)靜藥。合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。復(fù)位后勿擠壓骨折處?；杳曰颊撸瑸轭A(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。第二節(jié)眶骨骨折復(fù)位術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）【適應(yīng)證】1?眶骨骨折傷后當(dāng)時(shí)，或在7~10d內(nèi)。有眼部病癥，包括復(fù)視、眼球突岀或陷沒、視力下降等?！窘勺C】有嚴(yán)重顱腦并發(fā)癥者，首先搶救生命。無眼部功能障礙，又不影響眼部外形者不需手術(shù)。【操作方法及程序】眼眶擊岀性骨折岀現(xiàn)眼球凹陷、復(fù)視和下直肌嵌頓以及X線片顯示眶下壁破壞時(shí)，應(yīng)暫時(shí)觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術(shù)治療。手術(shù)進(jìn)路有四種:①睫毛下切口進(jìn)路；②下穹隆切口進(jìn)路；③上頜竇進(jìn)路；④眶上頜竇聯(lián)合進(jìn)路。睫毛下切口進(jìn)路：在局部麻醉下，沿下瞼睫毛下皮膚自然皺褶處做橫切口別離眼輪匝肌至眼緣，橫行切開眶下緣骨膜，在眶底骨膜外進(jìn)展廣泛別離，探查眶底骨板找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內(nèi)組織，取自體髂骨，或用鈦板進(jìn)展修復(fù)，手術(shù)操作須嚴(yán)格保持無菌狀態(tài)。眼眶擊入性骨折在全麻下做眉弓外側(cè)切口和下瞼緣切口，別離肌層后用剝離子伸入顴弓下方，用力將下陷的上頜骨向前外方挑起，到達(dá)滿意位置，視情況可用細(xì)鋼絲或電鉆在適當(dāng)部位鉆孔，將眶下緣的骨折片在上頜骨與顴骨之間進(jìn)展固定，局部皮膚清創(chuàng)，分層縫合。【考前須知】骨折復(fù)位后適當(dāng)固定，眶內(nèi)容應(yīng)回納完整。預(yù)防和控制眼部感染。第二章鼻中隔疾病第一節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）【適應(yīng)證】鼻中隔偏曲，引起鼻塞。鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛鼻中隔偏曲阻礙鼻竇引流。鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。為其他手術(shù)作準(zhǔn)備?！窘勺C】鼻腔或鼻竇有急性炎癥。急性中耳炎、急性咽喉炎。全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者?！静僮鞣椒俺绦颉坎∪巳“胱挥谑中g(shù)臺(tái)，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。切口。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。用鼻中隔剝離子別離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。在黏膜切口前方約2mm切開軟骨，剝離對(duì)側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)X器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進(jìn)達(dá)篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保存?zhèn)溆?。咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除?？p合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！究记绊氈筐つで锌诓荒苓^深，防止損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。別離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)別離應(yīng)仔細(xì)。別離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方別離，于鋒利嵴突處集合，可減少黏骨膜的撕裂。第二節(jié)鼻中隔成形術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）【適應(yīng)證】鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。鼻中隔偏曲阻礙鼻竇引流。鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。鼻中隔偏曲引起血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。【禁忌證】上呼吸道急性炎癥。全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。婦女月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉坎∪巳“胱换蜓雠P位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。切口。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。用鼻中隔剝離子別離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接別離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以到達(dá)游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，別離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁＲЧ倾Q咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！究记绊氈筐つで锌诓荒苓^深，防止損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。別離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)別離應(yīng)仔細(xì)。別離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方別離，于鋒利嵴突處集合，可減少黏骨膜的撕裂。第三章鼻黏膜炎性疾病第一節(jié)下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）低溫等離子射頻是將消融的溫度控制在70°C以下的新一代消融設(shè)備?？刂葡谶^程中的溫度能減少消融過程中對(duì)黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保存【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片外表麻醉下鼻甲黏膜。用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生X圍和部位，確定消融X圍。根據(jù)不同設(shè)備的輸岀功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融X圍確定等離子探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血?！究记绊氈渴中g(shù)當(dāng)時(shí)無法直視消融X圍，需依據(jù)經(jīng)歷控制最終消融程度。不求一次到位，以防過度消融。第二節(jié)下鼻甲局部切除術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片外表麻醉下鼻甲。0°或30。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除X圍。內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。電凝止血或填塞止血。【考前須知】切除部位以下鼻甲后端為主。防止骨面暴露。切除X圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。第三節(jié)下鼻甲成形術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）盡量保存下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎【操作方法及程序】1.1%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片外表麻醉下鼻甲。2％利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。下鼻甲向中線移位。于下鼻甲外下緣做L形切口，別離下鼻甲黏骨膜瓣。按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實(shí)質(zhì)。復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣?！究记绊氈壳谐齒圍適中，防止切除過多。對(duì)合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?！局委熢敲础棵鞔_診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。應(yīng)全面、定量地評(píng)估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。先期處理鼻腔、鼻竇解剖構(gòu)造異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保存下鼻甲正常黏膜和功能。術(shù)前對(duì)下鼻甲手術(shù)切除的X圍進(jìn)展研究，預(yù)測術(shù)后效果。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)到達(dá)最正確療效。第四章鼻出血的常用止血方法第一節(jié)鼻腔填塞

（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以到達(dá)止血的目的。填塞物種類較多，填塞時(shí)間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)粗細(xì)、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌證】明確的鼻咽部出血。【操作方法及程序】前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片外表麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以到達(dá)良好的止血作用和防止脫落?！究记绊氈客ǔＳ谔钊?8~72h取岀，碘仿紗條可填塞2周后取岀。鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。如無法徹底止血可加后鼻孔填塞或血管結(jié)扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部到達(dá)鼻腔止血的過程?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血?！静僮鞣椒俺绦颉壳氨晴R或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1%~2%丁卡因+1%麻黃堿棉片外表麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。用1%丁卡因噴口咽部2次外表麻醉口咽部黏膜。用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑?！究记绊氈垮F形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時(shí)牽拉用。通常填塞物于填塞后48~72h取岀，如用碘仿紗條可填塞1周。填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。第二節(jié)血管結(jié)扎（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）對(duì)于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。因鼻腔血供系頸總動(dòng)脈，中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。【禁忌證】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】頸外動(dòng)脈結(jié)扎〔1〕患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣?！?〕沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣?！?〕切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。〔4〕別離、顯露頸外動(dòng)脈，在甲狀腺上動(dòng)脈以上用中號(hào)線結(jié)扎頸外動(dòng)脈。篩前動(dòng)脈結(jié)扎〔1〕患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。〔2〕于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁別離，深約2.5cm?！?〕顯露篩前動(dòng)脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎?！?〕縫合切口，加壓包扎?！究记绊氈孔⒁鈪^(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，前者無分支。結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。別離篩前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)防止眶筋膜撕裂。第五章鼻炎、鼻竇炎手術(shù)

第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù)

（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）【適應(yīng)證】亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢?！窘勺C】急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。【操作方法及程序】血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。1%~2%丁卡因加1%。腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取岀。一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動(dòng)，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。拔岀針芯，回抽無血，抽岀膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素?！究记绊氈績和^部需由家長或其他醫(yī)務(wù)人員固定。穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)展沖洗。沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進(jìn)展。沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，假設(shè)阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。穿刺后假設(shè)下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。沖洗前后假設(shè)無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。穿刺過程中，假設(shè)病人發(fā)生昏厥，必須停頓穿刺拔出穿刺針，平臥休息對(duì)癥處理。.第二節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）【適應(yīng)證】疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅２幻髟虻男嵊X障礙。鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤X圍并進(jìn)展活檢。鼻腔異物鏡下探取。尋找腦脊液鼻漏部位。配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8?任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者?！窘勺C】無絕對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉??患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1%~2%丁卡因加1%。腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全外表、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！究记绊氈砍浞质湛s麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。按順序逐一部位全面觀察。第三節(jié)鼻竇負(fù)壓置換術(shù)

（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎?！窘勺C】急性鼻炎、鼻竇炎。2.鼻出血。鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。嚴(yán)重高血壓?！静僮鞣椒俺绦颉窟绫翘椋?.5%~1%麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?.5%麻黃堿生理鹽水2~3ml。以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時(shí)指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。囑病人連續(xù)發(fā)岀“開、開、開"的聲音，同時(shí)開動(dòng)吸引器，1~2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)6~8次。治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min,不宜擤鼻或彎腰。【考前須知】嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。吸引器負(fù)壓不要超過24kPa〔180mmHg〕o術(shù)后保持頭部直立位。2~4d治療1次，4~5次為1療程。第六章鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）【適應(yīng)證】慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。鼻中隔偏曲。肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。腦脊液鼻漏修補(bǔ)。鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。外傷性視神經(jīng)管骨折。鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。蝶鞍區(qū)占位性病變。局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴煜そ馄?，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖構(gòu)造才能進(jìn)展手術(shù)，否那么易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)展臨床實(shí)踐。內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要屢次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30°內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在去除病變，建立引流通道時(shí)必須保存正常的組織構(gòu)造，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認(rèn)真選擇。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)〔又稱篩漏斗切開術(shù)〕是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的根本步驟?！具m應(yīng)證】鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。為開放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路?！窘勺C】急性鼻炎和鼻竇炎者。中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者?！静僮鞣绞郊俺绦颉?.仰臥位頭抬高30°。全身麻醉或局部麻醉。鼻腔黏膜以1%鼻卡因〔加1%。腎上腺素〕外表麻醉，收縮血管2次。用0°或30°鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突?！究记绊氈啃g(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，防止中鼻道過寬引起枯燥結(jié)痂，不利于引流術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。二、篩竇手術(shù)【適應(yīng)證】慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。外傷性紙樣板骨折?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括根治性和功能性兩種。全身麻醉或局部麻醉。鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%。副腎上腺素〕外表麻醉和收縮血管。先在0°鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據(jù)病變X圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁〔前顱底〕、外壁〔紙樣板〕及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保存中鼻甲。如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保存，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！究记绊氈靠舭甯浇钩龅幕嚢技灰`認(rèn)為篩泡損傷。篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。上頜竇真菌病。上頜竇息肉、囊腫。上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁X圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)展。鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%。腎上腺素〕外表麻醉2~3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。通過開窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。上述操作過程必須在0°或30°內(nèi)鏡下完成?！究记绊氈渴中g(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，前方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。四、蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1.蝶竇囊腫。2.蝶竇真菌病。慢性蝶竇炎。蝶竇內(nèi)異物。【禁忌證】超越蝶竇X圍的各種疾病，尤其是腫瘤。【操作方法及程序】局部麻醉或全身麻醉。鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%。腎上腺素〕外表麻醉。中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。以0°或30°內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變?nèi)コ秊橹埂５]內(nèi)黏膜只去除病變局部，注意保存正常黏膜，不要隨意去除。術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取岀?！究记绊氈窟M(jìn)展蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為平安，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。五、全組鼻竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無效者。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。【禁忌證】1?病變局限在局部鼻竇或保守治療有效者，忌行大X圍手術(shù)。2.少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對(duì)患者最正確的麻醉方式。(2)術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4%氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。(3)根本步驟切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬闊、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁別離后咬除。開放/切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放/切除前組篩竇盡可能保存和防止損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前去除眶紙板和中鼻甲根部剩余氣房。開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30°或70°內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1/3交界處，被鉤突尾部遮蔽鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時(shí)可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：假設(shè)上頜竇自然孔開放良好且竇內(nèi)未見病變，那么保存上頜竇孔自然構(gòu)造。否那么，可用90。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反X咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1~2cm。開放/切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前去除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的剩余氣房。開放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10~12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比擬恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。將上鼻甲的后下局部切除，有助于暴露蝶竇自然口。假設(shè)蝶竇自然口孔開放良好，那么不必?fù)p傷，否那么，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原那么，做蝶竇前壁開窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。開放額竇：用30°或70。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗〔45°或90°〕去除中鼻甲附著緣前端前方，即篩竇前上方的剩余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開放額竇開口。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔干凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏〔如四環(huán)素可的松軟膏〕的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者那么需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志〔如中鼻甲〕被破壞的患者。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬闊，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：根本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)根本步驟局部切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30°。適當(dāng)開放局部后組篩竇，或局部剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。假設(shè)此時(shí)仍未見蝶竇自然孔，那么可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變構(gòu)造覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。探查蝶竇：用咬骨鉗慎重向內(nèi)側(cè)和〔或〕下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。假設(shè)蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，那么在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。開放/切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放/切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。開放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。同樣應(yīng)注意防止損傷眶紙板。額竇開放過程中，在去除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)構(gòu)造，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。假設(shè)開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，那么術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。開放上頜竇：根本方法同前述從前向后法。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開放/切除手術(shù)。術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法?！究记绊氈恐斜羌椎奶幚矸椒ㄖ斜羌椎牟±碜饔茫孩儆绊懴噜彵歉]的通氣；②阻礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③阻礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對(duì)手術(shù)方式起主要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房內(nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙〔如嗅覺〕；④阻礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額?！?〕中鼻甲處理原那么：在去除中鼻甲病變的根底上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)展矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術(shù)的始終。促使病變黏膜“可逆性"恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保存原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。〔1〕操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開放鼻竇時(shí)對(duì)需要保存的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜?！?〕使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。〔3〕防止手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過去除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端局部切除手術(shù)。下鼻甲手術(shù)方法包括：黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲局部切除術(shù)等。第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】凡有鼻部病癥而前鼻鏡檢查未能得到陽性發(fā)現(xiàn)者，均應(yīng)做鼻內(nèi)鏡檢查。頭痛、鼻塞、流涕等病癥。反復(fù)鼻出血和血涕，未確定出血部位者。鼻息肉或腫物術(shù)前常規(guī)檢查。4.嗅覺障礙。腦脊液鼻漏。頸部腫塊查病灶。鼻腔、鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔及竇口的觀察。鼻腔、鼻竇及鼻咽腫物取活檢。腺樣體肥大確實(shí)診及術(shù)前觀察?！窘勺C】急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量防止或推遲。先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)展?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽?%T卡因或2%利多卡因，每40ml+1%。腎上腺素1ml,鼻腔噴霧3次，用卷棉子涂布2~3次。重點(diǎn)位置為中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進(jìn)鏡有效地視及鼻腔各部位，完成檢查。檢查操作患者平臥位或坐位。檢查者坐或站在患者頭位右側(cè)，助手站左側(cè)。〔2〕筆者體會(huì)在鼻腔外表麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒童最好不選用直徑4mmx200mm成人用鼻內(nèi)鏡。因鼻腔狹窄應(yīng)選用27mmx200mm鼻內(nèi)鏡。檢查者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及檢查部位的需要，選用能夠獲得滿意檢查效果的鼻內(nèi)鏡?！?〕麻醉完成后，檢查者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指執(zhí)筆式持鏡，輕輕導(dǎo)入鼻腔。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進(jìn)鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪。篩泡與篩漏斗之后，為比擬平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇的副口。篩泡或上半月裂及鼻丘部那么可能看到篩竇的開口?！?〕中鼻甲中后端，嗅裂側(cè)有上鼻甲。發(fā)育好的上鼻甲，形態(tài)近似中鼻甲，但大多數(shù)僅稍隆起，沒有明顯的頭和頸。上鼻道可見~3個(gè)后組篩竇的開口。上鼻甲之上有時(shí)有最上鼻甲及鼻道，均發(fā)育很差，且很少有篩竇開口。最上鼻道與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近中隔側(cè)可見到蝶竇口?！?〕鼻內(nèi)鏡再向后即進(jìn)入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版）【適應(yīng)證】慢性鼻竇炎經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療無效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。腺樣體肥大。鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。腦脊液鼻漏修補(bǔ)。鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等【禁忌證】未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽韮和莾?nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。血管收縮藥進(jìn)手術(shù)室前，鼻內(nèi)局部應(yīng)用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉等。全身麻醉后，手術(shù)部位局部注射1％或2％利多卡因腎上腺素。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置10min,最大限度收縮黏膜和止血。手術(shù)器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術(shù)的細(xì)小手術(shù)器械，針對(duì)兒童手術(shù)可選擇適當(dāng)?shù)钠餍?。年齡較大兒童一般用普通器械就可以完成手術(shù)。操作方法兒童手術(shù)方法與成人根本一樣。手術(shù)的目的是通過切除病變組織開放狹窄或阻塞的鼻竇開口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛去除功能。幾乎所有兒童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號(hào)0°〔或30°〕的內(nèi)鏡〔2~3mm〕?！究记绊氈吭谌コ∽兊母咨?，盡可能保存鼻腔鼻竇構(gòu)造，特別是中鼻甲；假設(shè)肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行局部切除術(shù)，以改善通氣引流兒童應(yīng)盡量防止下鼻道開窗，減少和防止對(duì)頜面發(fā)育的不良影響。手術(shù)操作較成人精細(xì)，防止過多黏膜損傷，防止術(shù)后發(fā)生粘連。不