第三章 醫(yī)療保險模式課件

第三章醫(yī)療保險模式1學(xué)習(xí)要點了解世界上存在的4種社會醫(yī)療保險模式及其特點和運行狀況了結(jié)各國目前社會醫(yī)療保險制度面臨的問題和改革情況關(guān)鍵詞：國家醫(yī)療保障模式（英國）社會醫(yī)療保險模式（德國）市場醫(yī)療保險模式（美國）儲蓄醫(yī)療保險模式（新加坡）我國社會醫(yī)療保險模式我國農(nóng)村居民社會醫(yī)療保險2重點掌握醫(yī)療保險模式的國際比較本章內(nèi)容：一、國家醫(yī)療保險模式(英國)二、社會醫(yī)療保險模式(德國)三、市場醫(yī)療保險模式(美國)四、儲蓄醫(yī)療保險模式(新加坡)3第一節(jié)國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式，也稱政府醫(yī)療保險，是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采用國家財政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機構(gòu)，向國民提供免費或低收費服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)為政府所有。代表國家：

英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等。4一、國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的形成和發(fā)展1911年,《國家健康保險法案》NationalHealthInsuranceAct第二次世界大戰(zhàn)期間，為城市空襲中受傷的患者提供免費醫(yī)療服務(wù)。1942年，“貝弗里奇報告”（ReportonSocialInsurance）19世紀(jì)，“共濟會”、“友誼會”1946年，《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，醫(yī)院國有，公民免費衛(wèi)生服務(wù)。1948年開始運作▼九種社保：失業(yè)、傷殘和培訓(xùn)保險金，退休養(yǎng)老金，生育保險金，寡婦保險金，監(jiān)護人保險金，扶養(yǎng)補貼，子女補貼，工傷養(yǎng)老金，一次性補助金（結(jié)婚、生育、喪葬和工亡）;▼提出建立全方位的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)5二、英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)的內(nèi)容實行全民免費醫(yī)療；所有非營利性醫(yī)院都收歸國有；除急診外，任何病人住院，都必須有通科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明；政府實行衛(wèi)生規(guī)劃，使醫(yī)生在全國各地區(qū)均勻分布，并由地方政府負(fù)責(zé)規(guī)劃醫(yī)院和分配預(yù)算經(jīng)費；收費:牙科手術(shù)、視力檢查、配眼鏡、處方費既然國家提供免費的醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)醫(yī)療保險還有存在的必要嗎？6三、醫(yī)療保險的組織和籌資（一）組織結(jié)構(gòu)衛(wèi)生部大區(qū)衛(wèi)生局區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)委員會（建議、評價、監(jiān)督）全科醫(yī)生委員會(管理全科醫(yī)生，GPGeneralpractitioner)經(jīng)費7三、醫(yī)療保險的組織和籌資（二）籌資方式第一，國家財政撥款（80%以上）第二，國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入社會保險費用于醫(yī)療保險開支的部分掛號費、處方費、門診藥費以及一些?？浦委熧M8四、醫(yī)療服務(wù)的提供中央醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)大區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供疑難病的診治與醫(yī)學(xué)研究提供綜合醫(yī)療服務(wù)與專科醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)院的?？漆t(yī)師(Specialists)進行提供初級醫(yī)療服務(wù)familypractice由全科醫(yī)生(GeneralPractitioner)、護士和接待員、注冊接生員組成9五、國家醫(yī)療保險模式的作用和局限視頻全球醫(yī)保體制調(diào)查－－英國10（1）對英國醫(yī)療保險模式的評價

特點：第一，醫(yī)療保險基金絕大部分源于財政預(yù)算撥款。第二，衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)與管理。醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性。第三，醫(yī)療服務(wù)覆蓋面一般是本國全體公民，向公民直接提供免費或低收費的服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平分配與福利性。第四，醫(yī)療服務(wù)的高度計劃性。市場機制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)務(wù)價格制定基本不起調(diào)節(jié)作用；能有效地控制醫(yī)療總費用

問題：醫(yī)療機構(gòu)微觀運行缺少活力，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率不高；醫(yī)療供需矛盾較大；宏觀上財政也對免費醫(yī)療不堪重負(fù)。11六、英國國家醫(yī)療保險模式的改革1991年梅杰政府1997年布萊爾政府引入內(nèi)部市場機制。政府與醫(yī)院簽訂“合同”，購買服務(wù)。只有提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)院才能獲得合同。通過,醫(yī)院間競爭來提高效率。1993年，對NHS進行重組，將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合并，保持初級和二級醫(yī)療服務(wù)的一致性。加強政府對市場的控制。

擴大投資；為解決效率問題,對NHS進行大規(guī)模機構(gòu)重組,充實一級保健,新建快速就診中心和24小時醫(yī)療熱線電話,增加病人就醫(yī)的選擇性,并做出提高服務(wù)效率的具體承諾。122008布朗政府

提出以“預(yù)防勝于治療”為核心的最新改革方案。病人要履行相應(yīng)的責(zé)任。例如,煙民或長期肥胖的病人或許得同意鍛煉身體,或在生活方式上作出其他改變;病人如與醫(yī)生預(yù)約,卻沒有按時赴約甚至爽約,將可能受到懲罰。13

第二節(jié)社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式：由國家通過立法形式強制實施，其醫(yī)療保險基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼，參保者及家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。代表國家和地區(qū)：德國、日本、法國、韓國、中國臺灣等。142.國外的醫(yī)療保險制度（1）德國社會醫(yī)療保險：

德國的醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。德國社會醫(yī)療保險模式的特點是:①保險金是按收入的一定比例進行征收，而保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關(guān)。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。15

②勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。③在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)的所得轉(zhuǎn)移。④對于月收入低于610馬克的工人，保險費全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者以及家庭收人低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的自付費用。16德國醫(yī)療保險改革方案的基本內(nèi)容：一是擴大繳費基數(shù)，投保人在繳納法定醫(yī)療保險金時，不僅將工資收入計入繳費基數(shù)，其他非工資性收入也同時一并進入。二是取消不應(yīng)由醫(yī)療保險支出的項目，如喪葬費、安裝假牙費、配戴無形眼鏡費等。三是住院治療的費用由原來的9歐元提高到10歐元。四是建立以家庭醫(yī)生為中心的護理模式，病人如有不舒服，請家庭醫(yī)生診斷，然后由家庭醫(yī)生開移交單，轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，將門診與住院服務(wù)有機地結(jié)合起來。五是有生育的家庭護理費用由國家稅務(wù)局承擔(dān)，這筆費用通過提高煙草稅收等解決。17一、社會醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展奧托?馮?俾斯麥（OttovonBismarck）

“鐵血宰相”

德國是世界上第一個以社會立法方式實施社會保障制度的國家。（1883）18二、德國醫(yī)療保險的構(gòu)成

(法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔）

義務(wù)參保人自愿參保人連帶參保人法定醫(yī)療保險私人醫(yī)療保險享受政府醫(yī)療補貼的就業(yè)者月稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員其他保障體系工傷事故保險法定護理保險月稅前收入不超過法定義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、退休人員、大學(xué)生、實習(xí)生、自雇人員等投保者配偶及子女月稅前收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等

養(yǎng)老保險等19法定醫(yī)療保險的內(nèi)容：（1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷；（2）疾病的治療；（3）病愈后的身體康復(fù)；（4）生病期間的護理；（5）喪葬待遇；（6）婦女孕期及哺乳期間的有關(guān)待遇；（7）當(dāng)病假超過6周時，投保者可以從醫(yī)療保險機構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80％的病假補貼。20三、醫(yī)療保險的組織和籌資（一）組織結(jié)構(gòu)德國醫(yī)療保險機構(gòu)德國政府部門（獨立于政府機構(gòu)）監(jiān)督、宏觀調(diào)控七大社會醫(yī)療保險公司300多家企業(yè)公司醫(yī)療保險互助組織聯(lián)邦政府州政府地區(qū)政府普通地方/手工業(yè)同業(yè)工會/企業(yè)/補充/農(nóng)業(yè)/聯(lián)邦礦工聯(lián)合會/海員醫(yī)療保險公司21（二）德國醫(yī)療保險籌資資金主要來源于雇主與雇員的繳費。全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險繳費率。保險費率由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)收支預(yù)算自行決定，報監(jiān)督機關(guān)審批后實施。繳費基數(shù)有上限下限規(guī)定，每年調(diào)整一次。22四、醫(yī)療服務(wù)提供與管理（一）德國衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制

聯(lián)邦衛(wèi)生行政機構(gòu)州以下市縣衛(wèi)生局州衛(wèi)生部聯(lián)邦青年、家庭事務(wù)及衛(wèi)生部聯(lián)邦勞動及社會事務(wù)部聯(lián)邦內(nèi)務(wù)部聯(lián)邦研究及技術(shù)部保健協(xié)商組織23（二）德國醫(yī)院系統(tǒng)

公立醫(yī)院由聯(lián)邦、州或地區(qū)政府所有和管理37%私立非營利性醫(yī)院/半公立醫(yī)院由宗教或慈善團體和各類基金會捐資開辦40%私立醫(yī)院為投資者所有，股份多為醫(yī)生所有23%24五、醫(yī)療保險費用的支付（一）對醫(yī)療服務(wù)供給方的支付首先，對醫(yī)療經(jīng)費的支付，由各醫(yī)院代表與疾病基金管理機構(gòu)協(xié)商確定。其次，對于開業(yè)門診費用的支付，也是由疾病基金組織同開業(yè)醫(yī)生協(xié)會進行協(xié)商，簽定合同確定。由疾病保險基金會將費用總額支付給開業(yè)醫(yī)師協(xié)會，然后再由協(xié)會按規(guī)定支付給醫(yī)生。雇員雇主政府健康基金醫(yī)院門診醫(yī)生開業(yè)醫(yī)師協(xié)會醫(yī)保機構(gòu)合同合同25（二）對醫(yī)療服務(wù)需求方的支付1.病癥補助金：雇員在因病或喪失工作的情況下，參保雇員因工作報酬損失可以獲得疾病補助。2.醫(yī)療補助：根據(jù)合同由醫(yī)生、醫(yī)院和藥商向病人提供，由疾病基金會支付。3.供養(yǎng)親屬醫(yī)療補助26六、社會醫(yī)療保險模式的作用和局限視頻

全球醫(yī)保體制調(diào)查－－德國27六、社會醫(yī)療保險模式的作用和局限德國法定醫(yī)療保險體系優(yōu)點：首先，投保人擁有較大的自由選擇空間?；颊呔歪t(yī)方便。其次，醫(yī)療保險服務(wù)范圍全面。面臨的挑戰(zhàn)。社?；饹]有積累，抗風(fēng)險能力弱，由于采用第三方付費制度，對需方缺乏制約和引導(dǎo)，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預(yù)防保健重視不夠，事實上也造成了醫(yī)療費用的上漲。德國醫(yī)療保險體系內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題。28德國醫(yī)療改革1.增加醫(yī)療保險收入，減少支出。主要做法：一是將原來的基本免費醫(yī)療改為收取部分費用；二是取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險支付的項目，如喪葬費、假牙費、部分眼鏡費等；三是成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟性檢驗中心。2.改革醫(yī)療保險體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

29第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險模式：將醫(yī)療保險作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險形式。即通過市場來籌集費用和提供服務(wù)，對醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)，屬營利性質(zhì)。政府基本不干預(yù)或很少或以干預(yù)。主要代表：美國30第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險模式(市場醫(yī)療保險模式)主要特征：1.社會人群自愿投保2.保險人與被保險人簽訂合同3.醫(yī)療保險被視為特殊商品，通過市場機制來調(diào)節(jié)4.除一些非營利的保險組織外，大多以營利為目的31一、美國的醫(yī)療保險制度概況

1.老年醫(yī)療保險制度medicare2.醫(yī)療救助制度medicaid3.少數(shù)民族免費醫(yī)療4.工傷補償保險5.軍人6.兒童健康保險計劃（二）私人醫(yī)療保險1.非營利性健康保險公司BlueShield/BlueCross2.營利性商業(yè)保險公司（一）社會醫(yī)療保障美國公民，65歲以上，并向國家繳稅10年以上

低收入人群1.健康維護組織HMOs2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO3.服務(wù)點計劃POS（三）管理式醫(yī)療組織321.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃

BlueCross&BlueShield

產(chǎn)生與發(fā)展：1929年，得克薩斯達拉斯的貝羅(Baylo)大學(xué)校醫(yī)院，為教師提供健康保險計劃1932年，加州推出社區(qū)保險計劃,用戶向該計劃交納預(yù)付金，參加該計劃的醫(yī)院將為用戶提供醫(yī)療服務(wù)。1934年，藍十字標(biāo)志首次用來表示非營利醫(yī)院計劃。1939年，加州醫(yī)學(xué)協(xié)會建立了加州醫(yī)生服務(wù)項目,并發(fā)展成藍盾計劃。331.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃

BlueCross&BlueShield特點：藍色計劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計劃的成員提供醫(yī)療服務(wù)，藍色計劃組織對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。藍色計劃參加者則通過預(yù)繳保費，獲得了享受醫(yī)療服務(wù)而無須再付任何費用的權(quán)利。在稅收上，享有優(yōu)惠政策。342.管理式醫(yī)療組織代表性組織：1.健康維護組織HMOHealthMaintenanceOrganization投保者可選合同或非合同醫(yī)療機構(gòu)。在合同醫(yī)療機構(gòu)就診時支付與HMO無差別，而在非合同醫(yī)療機構(gòu)就診時，自我負(fù)擔(dān)部分的比例高。2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO

PreferredProviderOrganization3.服務(wù)點計劃

POS

point-of-service1973年，美國國會通過“健康維護組織法”。政府為ＨＭＯ提供資金支持；任何擁有２５名以上雇員的企業(yè)有義務(wù)向雇員提供加入ＨＭＯ保險計劃的選擇（預(yù)付式）。結(jié)合了健康維護組織與優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織的特點35以問卷調(diào)查的方式來幫助客戶作出選擇：

每個問題根據(jù)是，中立，否三種情況分別算1，2，3分：1)你是否經(jīng)常旅游？你是否希望保險計劃能確保你和你的家人出門在外的安全，如上大學(xué)，長途旅行等？2)你以前是否患病?3)能夠使用一種特殊的處方藥對你來說是否重要？4)你覺得能夠在不需要你的醫(yī)生推薦的情況下就能得到專家就診是否重要5)是否希望自己選擇醫(yī)生或醫(yī)院，但可能需要更多的花費6)是否希望能為你提供日常保健和預(yù)防保健計劃7)是否希望每次能為你承擔(dān)大部分的醫(yī)療費用8)你是否愿意為了省錢而更換家庭醫(yī)生？客戶可以根據(jù)做題得分選擇合適的保險計劃得分：8-11可以選擇HMO醫(yī)療保險得分：12-16可以選擇POS醫(yī)療保險得分：17-20可以選擇PPO醫(yī)療保險得分：21-24可以選擇一次一付醫(yī)療保險36二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革（一）如何擴大醫(yī)療保險的覆蓋面1935年，羅斯?？偨y(tǒng)期間，通過《社會保障法》，聯(lián)邦政府進入醫(yī)療領(lǐng)域。1945－1952年，杜魯門總統(tǒng)極力推薦《國家醫(yī)療保險》方案，讓每個美國人都擁有保險，但被否決。1965年，約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開戰(zhàn)”計劃，給老年人的醫(yī)療保險（Medicare）和對窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案同時出臺。37二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革（二）如何降低高昂的醫(yī)療費用國會在1972年通過法令，建立“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織”

1973年開始建立HMOs1993年克林頓總統(tǒng)試圖支持建立全民醫(yī)療健康保險系統(tǒng)。但法案在國會討論時遭到慘敗。1997,“兒童保健”（SCHIP）計劃，支持那些父母尚無資格申請“醫(yī)療救助”計劃的低收入家庭兒童

38（三）醫(yī)療保險改革2003.12.布什簽署醫(yī)療保險改革法，將為美國老年人提供3億9500萬美元的處方藥福利。2009.10，美國參議院財政委員會批準(zhǔn)總額為8290億美元的醫(yī)療改革法案。2010.3醫(yī)改法案險過眾議院2011.１眾議院通過廢除醫(yī)改議案2011.2參議院否決廢除醫(yī)改議案奧巴馬醫(yī)改法案39奧巴馬醫(yī)改法案內(nèi)容到2014年，全美醫(yī)保覆蓋率升至95％左右。每個美國人都會被要求強制購買醫(yī)療保險，否則就要被罰款。

企業(yè)必須給員工買醫(yī)保，支出費用可抵稅，否則將面臨2.5％的所得稅處罰。禁止保險行業(yè)以購買者有先前病史為由拒絕出售保險，并不得根據(jù)性別或病史加收保險費年收入在8800美元以下的家庭會從政府得到醫(yī)保費用的補貼。40三、商業(yè)醫(yī)療保險模式的作用和局限視頻全球醫(yī)保體制調(diào)查－－美國41四、美國醫(yī)療保險制度的特點及問題（一）特點1.國家預(yù)算支出保兩頭及其他弱勢群體2.醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量3.醫(yī)療保險制度多元化（二）問題1.難以保證社會公正2.醫(yī)療費用高42第四節(jié)儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險制度是強制儲蓄保險的一種形式。它通過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健個人賬戶，用于支付個人及家庭成員醫(yī)療費用支出，政府給予適當(dāng)補貼。屬于公積金制度的一部分代表國家：新加坡、馬來西亞、印度尼西亞、印度43一、新加坡醫(yī)療保險制度

三個層次◆（二）健保雙全計劃（medishield）1990◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1993◆（一）保健儲蓄計劃（medisave）198344一、新加坡醫(yī)療保險制度◆（一）保健儲蓄計劃（medisave）1.強制性；2.支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診費用；3.繳費率因投保年齡不同而不同；N≤35，本人工資6%；36

≤N≤44，本人工資7%；N≥45，本人工資8%均由雇主和雇員各承擔(dān)一半。45◆（二）健保雙全計劃（medishield）1.自愿性質(zhì);2.主要保障大病和慢性病醫(yī)療需求,幫助支付高額醫(yī)療費用。3.保費可從保健儲蓄賬戶中扣除;▼1994年7月,增值健保雙全計劃（MedishieldPlus）較高的保費和償付額，可接受收費較高的醫(yī)療護理。▼

2005年7月,實現(xiàn)病人醫(yī)療費的自付額從60％降至40％。▼

2008年2月，比例進一步減低到20％46健保雙全計劃最高支付額（單位：SGD：CNY=1：5）項目最高支付額病房費及治療費250/天加護病房及治療費500/天植入品獲準(zhǔn)的醫(yī)藥消費品2500/次（門診）癌癥放射性治療1000/次長期腎病醫(yī)療藥物200/月器官移植所塬免疫藥物200/月每個保單年度50，000終生總支付最高限額200，000投保年齡頂限75受保年齡頂限8547健保雙全計劃包含自付款額和共同保險。自付款額是指受保人在提出賠償要求前所要支付的金額。共同保險是指受保人在支付了自付款額后所須共同支付的金額。病房級別日間外科手術(shù)每個保險年度的自付款額CB2及以上10001500總額共同保險比例1001－300020%20%3001－500015%15%5000以上10%10%48一個例子：會員使用C級病房，其支付總金額為8000。該會員需要支付自付金額為1000。共同保險計算：

1001－3000

20%＊2000＝400；

3001－5000，15%＊2000＝300；高于5000，10%＊3000＝300；

該會員共支付：自付額1000＋共同保險1000＝2000。健保雙全計劃支付6000。49◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1.是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的