穩(wěn)定型心絞痛常見癥狀分類和證候要素組合規(guī)律研究

穩(wěn)定型心絞痛常見癥狀分類和證候要素組合規(guī)律研究

穩(wěn)定型心絞痛（cp）是一種臨床綜合征，由于冠狀動(dòng)脈狹窄，由于心臟負(fù)荷的增加，導(dǎo)致心力衰竭、輕度缺氧和缺氧。西醫(yī)有專門針對(duì)SAP的診療指南,中醫(yī)缺如。本研究運(yùn)用聚類分析和對(duì)應(yīng)分析兩種統(tǒng)計(jì)方法,對(duì)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的251例SAP患者的證候進(jìn)行分類研究,并且研究證候和癥狀、證候要素和證候要素以及證候和證候之間的關(guān)系,為確立病證結(jié)合的SAP證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供理論依據(jù),為臨床SAP的辨證論治提供幫助。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡及菌株比例2005年6月～2006年8月,在首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院心內(nèi)科和搶救中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科5個(gè)中心共收集251例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的SAP患者。其中男性172人,占68.53%,女性79人,占31.47%,平均年齡(60.3±11.29)歲,平均病程(6.24±4.74)年。合并高血壓病者172例,占68.53%,平均病程(10.63±9.91)年;合并糖尿病者49人,占19.52%,平均病程(5.61±5.47)年;合并高血脂者54人,占21.51%,平均病程(5.22±6.25)年。1.2診斷及依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2002年的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。血瘀證診斷參照第二屆全國(guó)活血化瘀研究學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。虛證的診斷參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會(huì)于1986年修訂的“中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)”。痰證診斷參照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證分類代碼》。氣滯、熱蘊(yùn)、水停、濕邪、寒凝等參考鄧鐵濤主編的第5版中醫(yī)診斷學(xué)教材。1.3包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.3.1冠狀動(dòng)脈造影時(shí)患者形態(tài)(1)所有入選病例的診斷應(yīng)符合上述穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)所有入選病例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)一支或冠狀動(dòng)脈主干直徑狹窄≥70%,或冠狀動(dòng)脈左主干直徑狹窄≥50%,當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影顯示50%≤一支或以上冠狀動(dòng)脈主干直徑狹窄≤70%時(shí),應(yīng)有造影時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣或急性Q波心肌梗死病史;(3)年齡在35～75歲之間;(4)患者同意接受調(diào)查。1.3.2急性疾病的患者(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征;(2)合并充血性心力衰竭、重度心律失常和重度肺功能不全等急性疾病者;(3)合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;(4)未控制的高血壓患者(一周內(nèi)靜息偶測(cè)血壓≥140/90mmHg);(5)糖尿病未達(dá)到一般控制標(biāo)準(zhǔn)者。1.4癥狀和體征采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一臨床流行病學(xué)調(diào)查表,并對(duì)參與臨床流行病學(xué)調(diào)查的臨床醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),完成一致性檢驗(yàn)(癥狀一致率≥0.75)。我們通過前期課題組的文獻(xiàn)研究和專家調(diào)研,采集了與SAP中醫(yī)證候密切相關(guān)的25個(gè)癥狀及體征變量。樣本量計(jì)算按多因素分析的一般規(guī)則,樣本量至少為所有變量數(shù)目的5～10倍。故至少應(yīng)有125～250個(gè)病例,最終收集了251例SAP患者。1.5并發(fā)癥的診斷以文獻(xiàn)研究、專家咨詢?yōu)榛A(chǔ),制定好臨床流行病學(xué)調(diào)查表。對(duì)入院24h病人的病史和癥狀體征進(jìn)行分析,如病史(現(xiàn)病史、既往史和家族史等)、聽診、實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖等,對(duì)穩(wěn)定型心絞痛作初步診斷,然后對(duì)其四診信息進(jìn)行采集。行冠狀動(dòng)脈造影后,非冠心病患者剔除。所有數(shù)據(jù)采用雙人雙機(jī)錄入方法用Access建立數(shù)據(jù)庫(kù),導(dǎo)入SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的指標(biāo)聚類分析和對(duì)應(yīng)分析。1.6患者證候分類與證象分類的關(guān)系聚類分析可用于中醫(yī)證候在分類面貌不清楚的條件下進(jìn)行探索性的分類。本研究采用的是指標(biāo)聚類分析方法,根據(jù)證候指標(biāo)(癥狀、體征等)的相似程度大小,將性質(zhì)相差比較大的歸在不同類,最后將分類結(jié)果與患者證候分類情況進(jìn)行比較,如果兩者分類結(jié)果一致,就可以確定不同證候的主要診斷癥狀或體征。對(duì)應(yīng)分析是行因素與列因素二維列聯(lián)表資料的加權(quán)主成分分析,適用于數(shù)據(jù)是頻次(人數(shù))或頻率的資料。本研究主要運(yùn)用對(duì)應(yīng)分析法分析SAP證候要素之間的關(guān)系。2結(jié)果2.1人熱涵神經(jīng)并施,熱涵、虛在熱涵血瘀164人(65.34%),氣虛159人(63.35%),陰虛91人(36.25%),痰濁68人(27.09%),氣滯42人(16.73%),熱蘊(yùn)40人(15.94%),陽(yáng)虛39人(15.54%);血瘀+氣虛126人(50.20%),氣虛+陰虛62人(24.70%),血瘀+陰虛47人(18.72%),血瘀+痰濁45人(17.93%),氣虛+痰濁41人(16.33%),血瘀+氣虛+陰虛37人(14.74%),氣虛+血瘀+痰濁32人(12.75%),氣虛+血瘀+陽(yáng)虛17人(6.77%)。2.2氣陰兩虛證根據(jù)癥狀及其權(quán)重,經(jīng)專家辨證的第1類為心氣虧虛證:氣短(0.5548)、心悸(0.4444)、胸悶(0.2622)、排便無(wú)力(0.2643)、舌體胖大(0.1158)。第2類為脾氣虛弱證:脘痞(0.7224)、噯氣(0.6811)、腹脹(0.5139)、食欲不振(0.2418)、脈細(xì)弱(0.0002)。第3類為氣陰兩虛證:自汗(0.4199)、失眠(0.3824)、倦怠無(wú)力(0.3456)、五心煩熱(0.2016)、舌紅(0.1561)、耳鳴(0.1244)、夜尿頻多(0.0993)、頭暈(0.0499)。第4類為痰瘀互阻證:黃痰(0.5806)、咳嗽(0.4578)、舌下靜脈青紫(0.2579)、小便清長(zhǎng)(0.1606)、胸痛(0.1320)、舌有瘀斑瘀點(diǎn)(0.1253)、形體肥胖(0.0727)。通過聚類分析的類際相關(guān)系數(shù)表可看出痰瘀互阻證和心氣虧虛證的關(guān)系最為密切,其相關(guān)系數(shù)為0.30035。見表1。2.3不同證候要素組合關(guān)系根據(jù)SAP常見的證候要素,分析了SAP證候要素與證候要素對(duì)應(yīng)的頻數(shù)分布情況。見表2。對(duì)表2所示的二維列聯(lián)表資料進(jìn)行對(duì)應(yīng)分析可以得到表3和圖1。從表3可得出證候要素組合規(guī)律:氣虛和血瘀之間的關(guān)系最為密切,相關(guān)距離為0.25860,其次為痰濁和熱蘊(yùn),相關(guān)距離為0.27146;氣虛和陰虛,相關(guān)距離為0.43452。從圖1可知?dú)馓?、血瘀位于所有證候要素的中心,初步推斷氣虛和血瘀可能是SAP的核心病機(jī)。3證候要素組合特點(diǎn)運(yùn)用聚類分析把251例SAP的25個(gè)常見癥狀聚成4類,經(jīng)中醫(yī)專家辨證為第1類心氣虧虛證、第2類脾氣虛弱證、第3類氣陰兩虛證以及第4類痰瘀互阻證。251例SAP患者中心氣虧虛12人,占總?cè)藬?shù)4.78%;脾氣虛弱16人,占6.37%;氣陰兩虛62人,占總?cè)藬?shù)24.70%;痰瘀互阻45人,占總?cè)藬?shù)17.93%。其中氣陰兩虛和痰瘀互阻的比例最大,可能構(gòu)成了SAP的核心病機(jī),同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)心氣虧虛證和痰瘀互阻證的關(guān)系最為密切。提示SAP的證候要素常見組合形式為氣虛+陰虛、痰濁+血瘀、心氣虛+痰濁+血瘀等。SAP患者多為中老年人,年老體衰,氣陰不足,正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“年四十而陰氣自半也,起居衰矣。”故SAP患者常見氣虛+陰虛證候要素組合。氣陰兩虛又會(huì)導(dǎo)致痰瘀互阻,氣虛則推動(dòng)、溫煦血液功能減退,血必因之而凝滯,陰液虧虛則血液黏稠,運(yùn)行不暢,久之則生血瘀之證。血瘀則載氣功能失職,氣機(jī)失調(diào),而致氣滯。氣滯則津液不行,凝聚停阻于臟腑經(jīng)脈之間,久之變生痰濁,或飲食不節(jié),導(dǎo)致脾胃健運(yùn)失常,升降受阻,運(yùn)化呆滯,聚濕生痰,瘀血與痰濁相互搏結(jié)形成痰瘀互阻之證。故痰濁+血瘀、心氣虛+痰濁+血瘀亦為SAP的常見證候要素組合,提示臨床治療SAP應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主。運(yùn)用對(duì)應(yīng)分析法研究證候要素組合規(guī)律:氣虛和血瘀之間的關(guān)系最為密切(相關(guān)距離0.25860),其次為痰濁和熱蘊(yùn)(相關(guān)距離0.27146)、氣虛和陰虛(相關(guān)距離0.43452)。而且從圖1可知?dú)馓?、血瘀位于所有證候要素的中心,初步推斷氣虛、血瘀可能是SAP的核心病機(jī)。氣虛+血瘀是SAP較常見的證候要素組合形式。這與我們以往研究的冠心病心絞痛的常見證候要素組合規(guī)律有所不同。目前關(guān)于SAP的證候要素組合特點(diǎn)有多種不同觀點(diǎn)。王綿之認(rèn)為冠心病心絞痛的病因病機(jī)不離乎虛實(shí)兩端,虛即宗氣不足,實(shí)乃氣滯痰瘀。鄧鐵濤結(jié)合廣東的氣候特點(diǎn)認(rèn)為冠心病心絞痛以氣虛痰濁證多見,提出了“心脾相關(guān)”等學(xué)說。還有學(xué)者認(rèn)為SAP與肝密切相關(guān),指出肝郁則氣滯,氣滯則血瘀,肝郁血瘀是其常見證型,提倡采用疏肝理氣、活血通瘀法治療SAP。本研究的251例SAP患者均為冠狀動(dòng)脈造影所證實(shí),為本研究提供了有力的前