一例胸腔鏡輔助下左上肺葉切除術(shù)患者的護理查房

一例胸腔鏡輔助下左上肺葉切除術(shù)患者

的護理查房也'摘要：本文介紹了肺癌的類型、病因、臨床表現(xiàn)及治療方案。并以一個手術(shù)案例剖析了肺癌胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)配合過程，介紹了手術(shù)用物準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及洗手護士和巡回護士的配合要點及護理診斷與措施。最后本文還討論了手術(shù)難點肺血管出血的手術(shù)配合措施。關(guān)鍵詞：肺癌、胸腔鏡手術(shù)、手術(shù)配合、護理查房1、背景1基本情況肺是呼吸器官，呈圓錐形，位于胸腔內(nèi)膈的上方，縱膈兩側(cè)，左右各一。左肺由斜裂分為上下兩葉；右肺除斜裂外，還有一水平裂將其分為上、中、下三葉。肺由支氣管反復(fù)分支形成的支氣管樹為基礎(chǔ)構(gòu)成，氣管分為左、右主支氣管。左主支氣管細(xì)而長，右主支氣管短而粗。肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮、是臨床常見的一種惡性腫瘤，在各類惡性腫瘤中發(fā)病率、致死率位居第一位，全球新增肺癌病例數(shù)高于200萬，且死亡病例數(shù)超過100萬【1】2病因及臨床表現(xiàn)肺癌病因主要包括以下幾種：1） 吸煙：目前認(rèn)為是肺癌最重要的致病因素。2） 大氣污染，主要包括室內(nèi)污染和室外污染。室內(nèi)污染：煤、天然氣等燃燒過程中產(chǎn)生的致癌物；室外污染：汽車尾氣、工業(yè)廢氣。3） 職業(yè)和環(huán)境接觸：如石棉、銘、氯乙烯等。4） 其他：既往肺部感染、遺傳因素、電離輻射。臨床表現(xiàn)：1）刺激性干咳，2）血痰，3）胸痛、胸悶、發(fā)熱，4）晚期癌腫壓迫鄰近組織、器官。3治療方案目前肺癌治療方案主要包括外科手術(shù)治療、化療、放療、消融治療和靶向治療。對于采用手術(shù)治療，其適應(yīng)證和禁忌癥是相對的，需結(jié)合臨床實際情況選擇。2、手術(shù)過程1手術(shù)步驟麻醉后，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。單孔切口：遞22#刀片于左側(cè)腋前線第五肋間切開一5?10cm小口，用電刀、血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸腔后放入切口保護套。分離粘連：于切口處放入目鏡，紗布鉗壓肺暴露手術(shù)視野，為肺組織提供一定的張力，電凝勾分離見到脂肪層即為界面。分離肺裂：分離上肺靜脈上、下葉支之間的隧道，用GIA （藍釘）切開。左肺動、靜脈的處理：4或7號線結(jié)扎葉間動靜脈，GIA（白釘）切斷動靜脈，必要時予homelock夾斷離小血管。支氣管的處理：于上葉支氣管根部鉗夾，麻醉醫(yī)生吸痰、鼓肺，證實下葉肺不受影響后以GIA（綠釘）切斷。大號取物袋取出肺葉、清掃淋巴結(jié)。蒸餾水沖洗胸腔，鼓肺確定無漏氣。放入止血材料及胸腔引流管。9X24#圓針7號線關(guān)胸，9X24#角針7號線固定引流管、4號線縫皮，碘伏棉球消毒切口皮膚，貼洞貼，連接好標(biāo)有刻度的水封瓶。2洗手護士配合要點提前洗手上臺，整理器械及無菌臺，與巡回老師共同清點器械數(shù)量并檢查其完整性。保溫杯中應(yīng)放一塊紗布，避免燙鏡頭時損傷鏡頭。熟悉主刀醫(yī)生的操作步驟，正確傳遞器械。鏡頭線、冷光源應(yīng)妥善固定，避免打折。在巡護老師目視下裁剪腔鏡小紗布，將毛邊端內(nèi)折并用卵圓鉗夾緊，防止術(shù)中毛邊端紗線落入胸腔內(nèi)。電動槍使用完畢后用治療巾包裹放置相對“污染區(qū)”。仔細(xì)清點物品，嚴(yán)密觀察手術(shù)進展，以備緊急中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后做好主刀醫(yī)生專用器械與雙關(guān)節(jié)胸腔鏡器械的區(qū)分，防止混淆。術(shù)中清掃的淋巴結(jié)應(yīng)分開放置，做好標(biāo)記。器械臺上劃分“污染區(qū)”及相對“清潔區(qū)”，污染器械用蒸餾水沖洗后再用。2-3巡護護士配合要點正確核對患者基本信息，做好病人入室后的安全護理工作。正確評估患者的皮膚狀況，根據(jù)其體重及皮膚狀況選擇合適高度的墊枕。協(xié)助麻醉醫(yī)生實施麻醉，配合醫(yī)生擺手術(shù)體位。術(shù)中應(yīng)定時巡查靜脈通路是否通暢，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。合理安排手術(shù)間布局，房間內(nèi)備兩套吸引裝置。3、 護理診斷與措施1有腫瘤種植的風(fēng)險相關(guān)因素：與醫(yī)護人員對無瘤技術(shù)認(rèn)知薄弱、操作不規(guī)范有關(guān)。護理目標(biāo)：規(guī)范無瘤技術(shù)操作、減少腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的機率。護理措施：1.加強無瘤技術(shù)理論知識的學(xué)習(xí)與操作培訓(xùn)、樹立無瘤操作觀念；術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)本取物袋及相關(guān)用物；3?術(shù)中做好“無瘤區(qū)“和“非無瘤區(qū)“的分區(qū)、使用過的器械用43?45°C的無菌蒸餾水浸泡5min、動作輕柔、銳性分離、彎盤傳遞、及時更換接觸腫瘤病灶的手套；4.術(shù)后可初步清洗、消毒器械，腹腔鏡器械拆至最小單元。護理評價：術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤技術(shù)原則。2有出血中轉(zhuǎn)的風(fēng)險相關(guān)因素：與術(shù)中器械使用不當(dāng)損傷血管有關(guān)。護理目標(biāo)：避免患者術(shù)中未發(fā)生血管損傷。護理措施：1.術(shù)前進行充分評估，了解手術(shù)方案；2.術(shù)中密切觀察患者生命體征，配合麻醉醫(yī)生將血壓控制在合理范圍內(nèi)；3.根據(jù)醫(yī)生要求提前調(diào)節(jié)好電外科設(shè)備的使用參數(shù)；4.密切關(guān)注手術(shù)進程，及時配合醫(yī)生止血。護理評價：避免患者術(shù)中未發(fā)生血管損傷。4、 手術(shù)難點及手術(shù)配合措施本次手術(shù)的難點是術(shù)中發(fā)生出血需要中轉(zhuǎn)開放時，如何配合醫(yī)生搶救。國內(nèi)外文獻報道胸腔鏡肺手術(shù)血管損傷出血發(fā)生率為2.9%?9.2%。胸腔內(nèi)血管壁薄，且緊鄰心臟，血流量大，一旦損傷出血，往往較為危急，甚至可能危及患者生命，所以胸部大血管尤其是肺血管損傷出血是胸腔鏡肺手術(shù)中常見的中轉(zhuǎn)開胸的原因，也是最棘手和緊急的并發(fā)癥。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可能損傷的血管包括肺動靜脈、上腔靜脈、奇靜脈、胸主動脈、胸內(nèi)變異血管等。1肺血管出血原因肺門區(qū)肺動、靜脈壁薄，術(shù)中打開血管鞘時，當(dāng)存在病理性粘連如結(jié)核或慢性炎癥的淋巴結(jié)膠原化甚至鈣化，可使出血風(fēng)險明顯增加。在肺門致密粘連的患者，肺動脈往往由于其與支氣管之間存在的致密粘連淋巴結(jié)而在解剖動脈鞘時容易被損傷。腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯血管，強行游離血管或清掃淋巴結(jié)，亦可能引起血管損傷。肺動脈分支數(shù)量及發(fā)出部位有較多變異，術(shù)中解剖時若不仔細(xì)辨認(rèn)，容易誤傷。使用的一些腔鏡能量器械也可能造成損傷，包括超聲刀或電凝鉤等是導(dǎo)致肺動脈及其分支損傷的常見原因。生切割縫合器機械故障、血管夾脫落或結(jié)扎線脫落所致的肺動脈出血的情況。2肺血管出血手術(shù)配合胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中血管損傷出血的處理重點在于預(yù)防。首先，術(shù)前對患者的進行充分的評估，了解手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)方案。術(shù)前已預(yù)知的困難手術(shù)要直接準(zhǔn)備開放器械并與巡回護士共同清點物品。提前建立兩路靜脈通路，保證液體通暢。備好3-0、4-0、5-0的血管縫線、阻斷鉗、homlock鉗（大、中、?。?、長刀頭。術(shù)中突發(fā)的大血管損傷，洗手護士要迅速更換開放器械并與巡回士共同清點。巡回熟知快速協(xié)助手術(shù)醫(yī)生中轉(zhuǎn)開放，及時止血。另外建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)生搶救，注意患者保暖。洗手護士要密切關(guān)注手術(shù)進程緊密配合手術(shù)醫(yī)生，根據(jù)手術(shù)需求準(zhǔn)備好血管縫線，必要時準(zhǔn)備阻斷鉗進行阻斷。嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)確評估出血量，觀察尿量和顏色，性狀、記錄尿量。嚴(yán)格遵循搶救制度：搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護理人員要復(fù)述一遍醫(yī)囑，經(jīng)過兩人核對無誤后立即執(zhí)行，并對手術(shù)中所用的血、藥等要保留安甑瓶、空安甑瓶、輸血袋等手術(shù)結(jié)束后再次經(jīng)兩人核對無誤后方可丟棄，以免意外發(fā)生。術(shù)中如需輸血需嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，雙人核查簽字確認(rèn)后方可輸血，加強觀察并