質(zhì)量控制手冊麻醉科

廣元市第一人民醫(yī)院活動(dòng)記錄冊科 室 麻醉科手術(shù)室 記錄年度

2013 科室質(zhì)控小組名單姓名 職稱 職務(wù)組長

王義 主任醫(yī)師張莉 副主任醫(yī)師

主任蹇述華主管護(hù)師護(hù)士長劉曉菊副主任護(hù)師副護(hù)士長組員 任元華副主任醫(yī)師黃蓉住院醫(yī)師趙永軍主治醫(yī)師羅紅梅副主管護(hù)師趙云珍主管護(hù)師寇靜邱雪梅主管護(hù)師副主管護(hù)師科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量掌握檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴狀況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量掌握小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展治理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)展指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4〔護(hù)理文件〕，對核心制度執(zhí)行狀況進(jìn)展檢查，對護(hù)理工作進(jìn)展檢查，提出整改措施并落實(shí)。2013年度科室質(zhì)量掌握打算一、需要改進(jìn)的內(nèi)容〔全面落實(shí)衛(wèi)生部2011〕〔一〕醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：疑難危重病例爭論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例爭論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)麻醉安全核查制度、抗菌藥物分級治理制度、知情同意談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，結(jié)實(shí)樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量治理與改進(jìn)的意識(shí)和參與力量，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本學(xué)問、根本技能”必需人人達(dá)標(biāo)?！捕翅t(yī)療文獻(xiàn)書寫《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；病歷書寫中的準(zhǔn)時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；麻醉前預(yù)備的全面性和準(zhǔn)確性；科主任巡察查房的準(zhǔn)時(shí)性；醫(yī)療文獻(xiàn)書寫的準(zhǔn)時(shí)性和完整性〔包括疑難危重病人的爭論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，麻醉記錄單，麻醉訪視記錄、麻醉同意書簽字單，麻醉后訪視記錄單，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡爭論記錄等〕；治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性〔包括知情同意談話記錄，特別檢查、特別治療的知情同意談話同意書和記錄〕；治療的合理性〔特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等〕；歸檔病歷是否準(zhǔn)時(shí)上交，工程是否完整；〔三〕護(hù)理及醫(yī)院感染治理各班職責(zé)落實(shí)狀況；根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；?？谱o(hù)理到位狀況；病房治理狀況：是否安靜、干凈、舒適、安全；護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性；急救藥品、器械的治理；醫(yī)院感染突發(fā)大事應(yīng)急處理力量；醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)狀況；清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；抗菌藥物合理使用；一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；多重耐藥菌的預(yù)防與掌握；醫(yī)療廢物的治理；加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量治理、檢查、評價(jià)、監(jiān)視?？剖覍?shí)施全程質(zhì)量治理，重視根底質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全的治理，嚴(yán)峻藥物不良反響的治理，病歷書寫中的準(zhǔn)時(shí)性和完整性的治理，治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性的治理，醫(yī)院感染的治理，治療的合理性等‘認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反響對科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)展一次全面的分析、評估，季度和半年總結(jié)一次，檢查處理狀況準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展通報(bào)。每月組織進(jìn)展“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。對各級醫(yī)師進(jìn)展考核評價(jià)，并完成分級授權(quán)。加強(qiáng)《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療事故處理方法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，嚴(yán)格按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)展三級質(zhì)量檢查，查出缺陷準(zhǔn)時(shí)反響及改正。提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每季度疑難病例爭論一至兩次。書寫讀書筆記。結(jié)果評價(jià)〔主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響結(jié)果評價(jià)〔主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反響—月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：二月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：三月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：四月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：五月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：六月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：七月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：八月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：九月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：十月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參與人員〔簽名：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：質(zhì)控覺察的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措