醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（五篇）

第32頁共32頁醫(yī)療質(zhì)量?安全管理?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本一?、醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度1.?醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)?量放在首?位，把質(zhì)?量管理納?入醫(yī)院的?各項工作?中。2?.醫(yī)院要?建立質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級質(zhì)量管?理___?_，配備?專（兼）?職人員，?負(fù)責(zé)質(zhì)量?管理工作?。（1?）樹立為?病人服務(wù)?的思想。?醫(yī)療質(zhì)量?管理的內(nèi)?容及措施?應(yīng)力求為?滿足病人?的需要，?保證醫(yī)療?工作以最?佳和技術(shù)?狀態(tài)為病?人服務(wù)。?（2）?質(zhì)量管理?以控制預(yù)?防為主的?思想。?（3）系?統(tǒng)管理的?思想。?（4）標(biāo)?準(zhǔn)化管理?的思想。?（5）?科學(xué)性與?實用性統(tǒng)?一的思想?。（6?）對新招?聘來院人?員進(jìn)行嚴(yán)?格的崗位?教育，學(xué)?習(xí)各項規(guī)?章制度和?崗位職責(zé)?教育。?3.開展?全院性質(zhì)?教育。每?季度由院?長或業(yè)務(wù)?副院長在?院周會上?通報醫(yī)療?質(zhì)量檢查?情況，表?揚(yáng)質(zhì)量好?的科室和?人員，批?評差的科?室及個人?。各科要?傳達(dá)到每?位職工。?4.各?科要定期?____?學(xué)習(xí)規(guī)章?、職責(zé)及?各種操作?規(guī)程和專?業(yè)基礎(chǔ)知?識。5?.對質(zhì)量?觀念弱者?要進(jìn)行強(qiáng)?化教育。?二、醫(yī)?療質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會（領(lǐng)導(dǎo)?小組）在?院長領(lǐng)導(dǎo)?下進(jìn)行工?作，辦事?機(jī)構(gòu)在院?（分級）?辦公室。?科室質(zhì)量?控制小組?在科主任?領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)?行工作。?1.醫(yī)?院質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?（1）根?據(jù)醫(yī)療、?護(hù)理、總?務(wù)、財務(wù)?等實際情?況及上級?要求，結(jié)?合我院的?實際情況?，制定質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)。?（2）?研究提高?質(zhì)量的方?法和控制?手段。?（3）對?各科室、?各部門的?質(zhì)量完成?情況進(jìn)行?考核。?（4）隨?時對各種?質(zhì)量進(jìn)行?分析，定?期向院長?匯報。?2.科室?質(zhì)量管理?小組制度?：（1?）根據(jù)醫(yī)?院質(zhì)量管?理委員會?制定的質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)，?每月統(tǒng)計?本科室完?成情況，?上報醫(yī)院?分級管理?辦公室。?（2）?隨時對本?科室的質(zhì)?量進(jìn)行分?析，向科?領(lǐng)導(dǎo)匯報?。（3?）收集對?質(zhì)量進(jìn)行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報。（?4）收集?對質(zhì)量控?制手段以?提高質(zhì)量?方法意見?和建議，?并與醫(yī)院?（分級管?理）院辦?公室聯(lián)系?。三、?醫(yī)院（護(hù)?理、醫(yī)技?）質(zhì)量管?理方案?1.全院?實行在院?長、業(yè)務(wù)?副院長領(lǐng)?導(dǎo)下的質(zhì)?量管理體?系，建立?院科兩級?質(zhì)量管理?____?，建立醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量管理委?員會，科?室建立醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量小組，?對醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量進(jìn)?行監(jiān)督、?檢查指導(dǎo)?。由業(yè)務(wù)?職能科室?、科主任?、護(hù)士長?具體負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?2.科室?應(yīng)根據(jù)醫(yī)?院分級管?理的要求?，制訂切?實可行的?質(zhì)量管理?方案，結(jié)?合崗位職?責(zé)，把質(zhì)?量目標(biāo)落?實到人，?做到人人?抓質(zhì)量，?講質(zhì)量，?把質(zhì)量掛?面了落到?實處。?3.各級?各類專業(yè)?人員，尤?其是各級?干部，要?把提高醫(yī)?療質(zhì)量作?為管理工?作的核?心，作為?醫(yī)療臨床?工作的出?發(fā)點和歸?宿。切實?抓好醫(yī)療?全過程的?質(zhì)量保證?措施和質(zhì)?量檢查，?達(dá)到質(zhì)量?管理的優(yōu)?化目標(biāo)。?4.開?展全員性?質(zhì)量教育?，推行全?面質(zhì)量管?理。5?.醫(yī)院根?據(jù)分級管?理要求，?制訂醫(yī)療?質(zhì)量主要?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)及考核?評價辦法?，下發(fā)科?室執(zhí)行。?6.質(zhì)?量管理的?重點是醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技、?教學(xué)、科?研、病案?、控制院?內(nèi)感染等?項的質(zhì)量?。7.?每季度召?開一次全?院醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量委?員會會議?，按照標(biāo)?準(zhǔn)與指標(biāo)?，對各科?室醫(yī)療質(zhì)?量情況進(jìn)?行檢查、?評價并研?究改進(jìn)措?施。8?.每季度?由辦公室?、醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部?____?一次全院?醫(yī)療質(zhì)量?檢查評比?，并將主?要結(jié)果向?院領(lǐng)導(dǎo)匯?報。9?.每季度?由院長或?業(yè)務(wù)副院?長將全院?醫(yī)療情況?通過院周?會等方式?反饋科室?，通報全?院。對醫(yī)?療質(zhì)量好?的科室和?個人予以?表揚(yáng)鼓勵?，差者進(jìn)?行批評教?育，必要?時提出改?進(jìn)和強(qiáng)化?質(zhì)量管理?要求。?四、醫(yī)療?質(zhì)量主要?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)1、?醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)?（1）?診斷質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)正?確性。確?診要符合?診斷要點?，病史、?體征、實?驗室及特?殊檢查具?有的特性?，擬診要?基本符合?診斷要點?。診斷性?治療有效?。全面?性。主病?，并發(fā)癥?，伴發(fā)癥?應(yīng)依次列?出；診斷?疾病名稱?以國際疾?病分類法?為準(zhǔn)。?及時性。?對急、危?、重病應(yīng)?力爭在_?___小?時內(nèi)確診?；疑難復(fù)?雜病癥應(yīng)?及時__?__科內(nèi)?會診，需?其他科室?會診要及?時和書面?記錄，必?要時可_?___全?院會診或?及時轉(zhuǎn)入?上級醫(yī)院?。（2?）療效評?判標(biāo)準(zhǔn)?治愈。病?人癥狀消?失，器官?功能恢復(fù)?正常，外?傷創(chuàng)口愈?合。好?轉(zhuǎn)。病人?癥狀減輕?，器官功?能較首認(rèn)?明顯好轉(zhuǎn)?。（3?）護(hù)理質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)?按照__?__省印?發(fā)的《醫(yī)?院護(hù)理質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)與?常用護(hù)理?技術(shù)操作?規(guī)程》、?《___?_省及縣?級以上醫(yī)?院護(hù)理管?理規(guī)范》?和《__?__省預(yù)?防院內(nèi)感?染的規(guī)定?》的標(biāo)準(zhǔn)?評定。?（4）技?術(shù)操作規(guī)?程按照?國家__?__部，?____?省衛(wèi)生廳?頒發(fā)的有?關(guān)技術(shù)操?作常規(guī)與?規(guī)程，以?及高等醫(yī)?學(xué)院校_?___和?我院編印?的技術(shù)操?作規(guī)程執(zhí)?行。（?5）病歷?書寫標(biāo)準(zhǔn)?按照_?___省?衛(wèi)生廳印?發(fā)的《病?歷書寫規(guī)?范》及我?院病歷書?寫制度執(zhí)?行。（?6）工作?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?各項工?作制度和?各級各類?人員崗位?職責(zé)健全?，并能認(rèn)?真執(zhí)行。?患者、本?院職工對?醫(yī)療服務(wù)?的滿意程?度在要求?的指標(biāo)以?上。2?、全院醫(yī)?療質(zhì)量主?要指標(biāo)?（1）診?斷質(zhì)量指?標(biāo)五、?醫(yī)療質(zhì)量?教育方案?1.堅?持質(zhì)量第?一的指導(dǎo)?思想。?2.院、?科二級質(zhì)?量管理_?___要?根據(jù)上級?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實際，健?全切實可?行的質(zhì)量?管理方案?。3.?質(zhì)量管理?方案的主?要內(nèi)容。?建立質(zhì)量?管理目標(biāo)?、指標(biāo)、?計劃、措?施、效果?評價及信?息反饋等?。4.?醫(yī)院要加?強(qiáng)對全體?人員進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，_?___參?加質(zhì)量管?理活動，?對新進(jìn)人?員上崗前?教育要包?括質(zhì)量教?育。5?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?____?形成報告?，定期、?逐級上報?。6.?醫(yī)院質(zhì)量?管理的重?點是醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技病歷?及控制院?內(nèi)感染。?各級管理?人員要把?提高醫(yī)療?質(zhì)量作為?管理工作?的核心。?后勤部門?要為醫(yī)療?第一線服?務(wù)。7?.質(zhì)量的?檢查結(jié)果?與評價、?獎懲相結(jié)?合，并納?入醫(yī)院評?審。六?、醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)督、?檢查、評?價方案?1.院科?兩級質(zhì)量?管理小組?對院科醫(yī)?護(hù)、醫(yī)技?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查、評價?、由院辦?、醫(yī)務(wù)科?____?具體實施?。2.?院質(zhì)量管?理委員會?，每季度?一次；科?室、醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?管理小組?每月一次?，由科主?任和護(hù)士?長監(jiān)督實?施。3?.醫(yī)療護(hù)?理、醫(yī)技?質(zhì)量監(jiān)督?、檢查、?治療、評?價按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)執(zhí)?行。4?.醫(yī)療質(zhì)?量檢查每?月一次，?由院長及?業(yè)務(wù)副院?長在院周?會上向科?主任反饋?。5.?認(rèn)真評價?醫(yī)療質(zhì)量?（1）?評價標(biāo)準(zhǔn)?。按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，包括診?斷質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)、療效?評判標(biāo)準(zhǔn)?、護(hù)理標(biāo)?準(zhǔn)、技術(shù)?操作規(guī)程?、病歷書?寫標(biāo)準(zhǔn)。?（2）?評價方法?。采用病?例評價與?統(tǒng)計指標(biāo)?評價相結(jié)?合的方法?。病例評?價主要由?科室進(jìn)行?，由科主?任、護(hù)士?長掌握。?a.病?例評價要?按病歷質(zhì)?控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)?行，主要?評價內(nèi)容?包括。診?斷是否正?確、全面?、及時；?治療是否?正確、及?時、徹底?；療效是?治愈、好?轉(zhuǎn)、未愈?等。有無?并發(fā)癥，?院內(nèi)感染?，醫(yī)療缺?陷等。?b.醫(yī)技?科評價內(nèi)?容包括。?整體工作?質(zhì)量和每?個病人報?告是否及?時、準(zhǔn)確?。c.?統(tǒng)計指標(biāo)?評價包括?。診斷質(zhì)?量指標(biāo)、?治療質(zhì)量?指標(biāo)、工?作效率與?質(zhì)量指標(biāo)?、醫(yī)院感?染控制等?醫(yī)療質(zhì)量?指標(biāo)。?d.藥劑?科要對制?劑生產(chǎn)進(jìn)?行嚴(yán)格的?質(zhì)量監(jiān)督?、評價，?保證制劑?產(chǎn)品符合?質(zhì)量要求?，特別是?滅菌制劑?料，要嚴(yán)?格把關(guān)，?不允許有?霉變、污?染、破損?、無標(biāo)簽?制劑發(fā)出?，對所購?進(jìn)藥品也?應(yīng)認(rèn)真進(jìn)?行質(zhì)檢，?不購進(jìn)“?無三證”?霉變、污?染、過期?等物品。?e.臨?床檢驗科?要開展室?內(nèi)質(zhì)控與?空間質(zhì)控?，有條件?者爭取參?加市區(qū)質(zhì)?控評價活?動。醫(yī)?療質(zhì)量安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（二）?一、首?診負(fù)責(zé)制?度1、?所有到醫(yī)?院門急診?就診的患?者均應(yīng)得?到有效的?就醫(yī)指導(dǎo)?，首診接?診醫(yī)師應(yīng)?認(rèn)真負(fù)責(zé)?地進(jìn)行診?治，耐心?解答患者?所提出的?問題，不?能處理的?問題應(yīng)及?時請上級?醫(yī)師診治?。2、?不是本科?的疾病應(yīng)?認(rèn)真及時?轉(zhuǎn)診或請?會診，并?向患者及?家屬解釋?清晰不得?推諉患者?，對于急?診轉(zhuǎn)診值?班醫(yī)師（?120）?應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)?送以免發(fā)?生危險。?3、所?有收入各?病區(qū)的患?者均應(yīng)得?到及時的?檢查治療?，若發(fā)現(xiàn)?本科不能?處理的問?題應(yīng)及時?請有關(guān)科?室會診，?必要時轉(zhuǎn)?入相應(yīng)科?室進(jìn)行治?療并向患?者及家屬?解釋清楚?，若有本?科相關(guān)的?疾病應(yīng)負(fù)?責(zé)隨診繼?承協(xié)助治?療。二?、三級查?房制度?（1）科?主任每周?至少查房?____?次。（?2）主任?或副主任?醫(yī)師查房?每周至少?____?次。主?治醫(yī)師查?房每日_?___次?。（4?）住院醫(yī)?師查房每?日___?_次，上?下午各_?___次?，對危重?病人__?__小時?隨時查房?。（5?）節(jié)假日?查房每日?____?次，分別?在上午正?常上班_?___個?半小時內(nèi)?，下班由?值班醫(yī)生?再查。?（6）急?診由門急?診二線醫(yī)?生或副主?任醫(yī)師和?一線醫(yī)師?及實習(xí)醫(yī)?師查房，?每日常規(guī)?查房__?__次，?節(jié)假日在?上班__?__個半?小時以內(nèi)?進(jìn)行查房?。三、?疑難危重?病例會診?討論制度?1、對?疑難患者?（1）?、各病區(qū)?收治的疑?難病例應(yīng)?在各病區(qū)?主任的指?示下盡快?完善各項?檢查。?（2）、?全科每周?進(jìn)行__?__次疑?難病例討?論，各病?區(qū)疑難病?例必須提?交全科病?例討論，?以最終確?診并明確?治療手術(shù)?方案。討?論須由科?主任或副?主任主持?，相關(guān)醫(yī)?師參加，?病例中及?記錄本中?應(yīng)詳細(xì)記?錄。討論?前經(jīng)主治?醫(yī)師應(yīng)預(yù)?備好相關(guān)?材料，必?要時檢索?文獻(xiàn)。?（3）、?對科內(nèi)討?論不能明?確診治方?案的患者?，應(yīng)報告?院方以組?織全院或?相關(guān)科室?聯(lián)合會診?或請院外?專家會診?。（4?）、節(jié)假?日或急診?疑難患者?，應(yīng)由值?班醫(yī)生向?本級上級?主管醫(yī)生?匯報，醫(yī)?師主持進(jìn)?行疑難病?例討論，?做好詳細(xì)?記錄，并?向科主任?及院總值?班匯報，?以明確診?治方案避?免延誤病?情。2?、對危重?患者（?1）、各?治療組（?或病區(qū)）?在病房主?任或副主?任醫(yī)師帶?領(lǐng)下，應(yīng)?及時討論?確定治療?方案，并?密切監(jiān)護(hù)?患者認(rèn)真?觀察病情?變化，及?時記錄病?程。（?2）、在?每日下午?交接班時?，當(dāng)班醫(yī)?生向科主?任或值班?醫(yī)生匯報?病情，進(jìn)?行進(jìn)一步?討論，及?時發(fā)現(xiàn)診?治過程中?的問題調(diào)?整治療方?案。（?3）、交?班后主管?醫(yī)師及值?班醫(yī)師應(yīng)?立刻落實?科內(nèi)討論?意見，并?于病例上?記載。?（4）、?對于特別?危重患者?除以上討?論外，應(yīng)?及時組織?全科討論?及相應(yīng)科?室的全院?討論。?四、術(shù)前?討論制度?（1）?、每周定?期不定期?全科進(jìn)行?討論，由?科主任直?接領(lǐng)導(dǎo)對?本周擬進(jìn)?行的大中?型手術(shù)、?有嚴(yán)重并?發(fā)癥的手?術(shù)、疑難?手術(shù)進(jìn)行?討論。?（2）、?除提交全?科討論的?手術(shù)外，?其它手術(shù)?應(yīng)在各病?區(qū)進(jìn)行由?各科病區(qū)?主任或病?房組長主?持。（?3）、術(shù)?前討論記?錄前填寫?“術(shù)前討?論記錄單?”由術(shù)者?簽字。?（4）、?術(shù)前討論?時，管床?醫(yī)生應(yīng)做?到對術(shù)前?討論患者?準(zhǔn)備必要?充足的材?料，包括?化驗造影?CT等，?有重點地?介紹病情?，并提出?自己或?qū)?業(yè)小組的?診斷及治?療方案，?必要時檢?索有關(guān)資?料。（?5）、各?級醫(yī)師充?分發(fā)言提?出自己的?意見和見?解。（?6）、科?主任或臨?床小組長?最后指導(dǎo)?完善制定?出的治療?方案。?（7）、?各級醫(yī)師?必須遵守?落實科主?任制定的?診療方案?，并將討?論結(jié)果記?錄于記錄?本及病例?中。（?8）、術(shù)?前談話應(yīng)?有患者或?本院高年?資醫(yī)師，?參加醫(yī)師?應(yīng)當(dāng)將患?者的病情?醫(yī)療措施?、醫(yī)療風(fēng)?險等如實?告訴患者?，及時解?答患者的?咨詢，避?免對患者?產(chǎn)生不利?的后果。?（9）?、手術(shù)前?由各病區(qū)?醫(yī)師填寫?手術(shù)通知?單，病區(qū)?主任或病?房組長簽?字，送交?手術(shù)室統(tǒng)?一安排手?術(shù)。五?、死亡病?例討論制?度對于?死亡病例?討論，應(yīng)?放在患者?死亡后_?___周?內(nèi)在科內(nèi)?進(jìn)行，由?各病區(qū)主?任及病房?組長主持?全體醫(yī)護(hù)?人員參加?。討論應(yīng)?涉及：回?顧患者發(fā)?病整個過?程及治療?經(jīng)過，討?論死亡原?因，總結(jié)?診治過程?中的經(jīng)驗?及應(yīng)該吸?取的教訓(xùn)?等。死亡?病例討論?內(nèi)容用專?用記錄本?記載.?六、三查?十對制度?三查：?擺藥時查?；服藥注?射處置前?查；服藥?注射處置?后查。?十對：對?床號、姓?名、性別?、年齡、?藥名、劑?量、濃度?、時間、?用法和有?效期。?七、病歷?書寫制度?（1）?、病歷一?律用藍(lán)黑?鋼筆書寫?，字跡要?清楚端正?，內(nèi)容要?正確完整?，文字簡?練，不得?隨意涂改?、刪改、?倒填、剪?貼等。?（2）、?病歷書寫?醫(yī)師簽全?名。（?3）、病?歷和病歷?首頁一律?用中文書?寫，疾病?和手術(shù)分?類名稱必?須使用國?際（IC?D-10?和ICD?-9-C?M-3）?標(biāo)準(zhǔn)，或?海內(nèi)學(xué)術(shù)?機(jī)構(gòu)宣布?的命名填?寫，對無?中文譯名?的公認(rèn)綜?合征要寫?英文全名?。（4?）、術(shù)后?化療的診?斷首頁統(tǒng)?一寫__?__術(shù)后?狀態(tài)，在?首頁翻頁?特別治療?一欄處注?明化療內(nèi)?容。（?5）、病?案中術(shù)前?談話簽字?，重要內(nèi)?容的談話?簽字，以?及出院診?斷證實簽?字必須由?本院醫(yī)師?承擔(dān)。?（6）、?病歷具有?法律效力?，如有重?要的修改?處，一定?要簽名或?蓋章以示?負(fù)責(zé)。?（7）、?入院記錄?、住院病?歷應(yīng)在患?者住院后?____?小時內(nèi)完?成。實習(xí)?醫(yī)師、進(jìn)?修醫(yī)師書?寫的住院?病歷，本?院指導(dǎo)醫(yī)?師應(yīng)負(fù)責(zé)?審查修改?并簽名。?危重急癥?患者要及?時書寫首?次病程記?錄，普通?患者要求?在___?_小時內(nèi)?完成。?（8）、?病程日志?應(yīng)詳細(xì)記?錄記載患?者全部診?治過程，?危重或病?情忽然變?化的病歷?，應(yīng)隨時?記錄病情?，平穩(wěn)_?___小?時后應(yīng)_?___天?記錄__?__次病?程日志，?慢性患者?允許__?__天（?含休息日?）記錄_?___次?。（9?）、階段?小結(jié)：①?第___?_次階段?小結(jié)應(yīng)在?住院后_?___周?末完成；?②以后?每個月寫?____?次階段小?結(jié)。（?10）、?轉(zhuǎn)科患者?要求轉(zhuǎn)出?科室寫“?轉(zhuǎn)科記錄?（轉(zhuǎn)出記?錄）”，?轉(zhuǎn)入科室?寫“轉(zhuǎn)入?記錄”，?外院轉(zhuǎn)入?本院的患?者按新入?院患者辦?理。主管?醫(yī)師換班?時要寫“?交班記錄?”，接班?醫(yī)師寫“?接班記錄?”。（?11）、?出院（包?括轉(zhuǎn)院）?病歷應(yīng)于?患者出院?后___?_小時內(nèi)?完成，在?逐項認(rèn)真?填寫病歷?首頁后，?主治醫(yī)師?科主任審?查簽名后?方可歸檔?。（1?2）、死?亡病歷應(yīng)?于患者死?亡后__?__小時?內(nèi)完成，?要求保管?好所有資?料不得丟?失。做好?搶救記錄?、死亡討?論記錄和?死亡記錄?，凡做尸?檢者應(yīng)有?詳細(xì)的尸?檢記錄及?病理診斷?資料，納?入死者病?案。（?13）、?每一項記?錄前必須?有日期時?間，用_?___小?時法，阿?拉伯?dāng)?shù)字?順序書寫?，醫(yī)療?質(zhì)量安全?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?（三）?一、醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度1?.醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，把?質(zhì)量管理?納入醫(yī)院?的各項工?作中。?2.醫(yī)院?要建立質(zhì)?量保證體?系，即建?立院、科?二級質(zhì)量?管理組織?，配備專?（兼）職?人員，負(fù)?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?（1）?樹立為病?人服務(wù)的?思想。醫(yī)?療質(zhì)量管?理的內(nèi)容?及措施應(yīng)?力求為滿?足病人的?需要，保?證醫(yī)療工?作以最佳?和技術(shù)狀?態(tài)為病人?服務(wù)。?（2）質(zhì)?量管理以?控制預(yù)防?為主的思?想。（?3）系統(tǒng)?管理的思?想。（?4）標(biāo)準(zhǔn)?化管理的?思想。?（5）科?學(xué)性與實?用性統(tǒng)一?的思想。?（6）?對新招聘?來院人員?進(jìn)行嚴(yán)格?的崗位教?育，學(xué)習(xí)?各項規(guī)章?制度和崗?位職責(zé)教?育。3?.開展全?院性質(zhì)教?育。每季?度由院長?或業(yè)務(wù)副?院長在院?周會上通?報醫(yī)療質(zhì)?量檢查情?況，表揚(yáng)?質(zhì)量好的?科室和人?員，批評?差的科室?及個人。?各科要傳?達(dá)到每位?職工。?4.各科?要定期組?織學(xué)習(xí)規(guī)?章、職責(zé)?及各種操?作規(guī)程和?專業(yè)基礎(chǔ)?知識。?5.對質(zhì)?量觀念弱?者要進(jìn)行?強(qiáng)化教育?。二、?醫(yī)療質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?醫(yī)院質(zhì)?量管理委?員會（領(lǐng)?導(dǎo)小組）?在院長領(lǐng)?導(dǎo)下進(jìn)行?工作，辦?事機(jī)構(gòu)在?院（分級?）辦公室??？剖屹|(zhì)?量控制小?組在科主?任領(lǐng)導(dǎo)下?進(jìn)行工作?。1.?醫(yī)院質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?（1）?根據(jù)醫(yī)療?、護(hù)理、?總務(wù)、財?務(wù)等實際?情況及上?級要求，?結(jié)合我院?的實際情?況，制定?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?。（2?）研究提?高質(zhì)量的?方法和控?制手段。?（3）?對各科室?、各部門?的質(zhì)量完?成情況進(jìn)?行考核。?（4）?隨時對各?種質(zhì)量進(jìn)?行分析，?定期向院?長匯報。?2.科?室質(zhì)量管?理小組制?度：（?1）根據(jù)?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會制定的?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，每月統(tǒng)?計本科室?完成情況?，上報醫(yī)?院分級管?理辦公室?。（2?）隨時對?本科室的?質(zhì)量進(jìn)行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報。（?3）收集?對質(zhì)量進(jìn)?行分析，?向科領(lǐng)導(dǎo)?匯報。?（4）收?集對質(zhì)量?控制手段?以提高質(zhì)?量方法意?見和建議?，并與醫(yī)?院（分級?管理）院?辦公室聯(lián)?系。三?、醫(yī)院（?護(hù)理、醫(yī)?技）質(zhì)量?管理方案?1.全?院實行在?院長、業(yè)?務(wù)副院長?領(lǐng)導(dǎo)下的?質(zhì)量管理?體系，建?立院科兩?級質(zhì)量管?理組織，?建立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?管理委員?會，科室?建立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?小組，對?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查指導(dǎo)。?由業(yè)務(wù)職?能科室、?科主任、?護(hù)士長具?體負(fù)責(zé)質(zhì)?量管理工?作。2?.科室應(yīng)?根據(jù)醫(yī)院?分級管理?的要求，?制訂切實?可行的質(zhì)?量管理方?案，結(jié)合?崗位職責(zé)?，把質(zhì)量?目標(biāo)落實?到人，做?到人人抓?質(zhì)量，講?質(zhì)量，把?質(zhì)量掛面?了落到實?處。3?.各級各?類專業(yè)人?員，尤其?是各級干?部，要把?提高醫(yī)療?質(zhì)量作為?管理工作?的核心?，作為醫(yī)?療臨床工?作的出發(fā)?點和歸宿?。切實抓?好醫(yī)療全?過程的質(zhì)?量保證措?施和質(zhì)量?檢查，達(dá)?到質(zhì)量管?理的優(yōu)化?目標(biāo)。?4.開展?全員性質(zhì)?量教育，?推行全面?質(zhì)量管理?。5.?醫(yī)院根據(jù)?分級管理?要求，制?訂醫(yī)療質(zhì)?量主要標(biāo)?準(zhǔn)與指標(biāo)?及考核評?價辦法，?下發(fā)科室?執(zhí)行。?6.質(zhì)量?管理的重?點是醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技、教?學(xué)、科研?、病案、?控制院內(nèi)?感染等項?的質(zhì)量。?7.每?季度召開?一次全院?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量委員?會會議，?按照標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)，?對各科室?醫(yī)療質(zhì)量?情況進(jìn)行?檢查、評?價并研究?改進(jìn)措施?。8.?每季度由?辦公室、?醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部組?織一次全?院醫(yī)療質(zhì)?量檢查評?比，并將?主要結(jié)果?向院領(lǐng)導(dǎo)?匯報。?9.每季?度由院長?或業(yè)務(wù)副?院長將全?院醫(yī)療情?況通過院?周會等方?式反饋科?室，通報?全院。對?醫(yī)療質(zhì)量?好的科室?和個人予?以表揚(yáng)鼓?勵，差者?進(jìn)行批評?教育，必?要時提出?改進(jìn)和強(qiáng)?化質(zhì)量管?理要求。?四、醫(yī)?療質(zhì)量主?要標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)1?、醫(yī)療質(zhì)?量主要標(biāo)?準(zhǔn)（1?）診斷質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)?正確性。?確診要符?合診斷要?點，病史?、體征、?實驗室及?特殊檢查?具有的特?性，擬診?要基本符?合診斷要?點。診斷?性治療有?效。全?面性。主?病，并發(fā)?癥，伴發(fā)?癥應(yīng)依次?列出；診?斷疾病名?稱以國際?疾病分類?法為準(zhǔn)。?及時性?。對急、?危、重病?應(yīng)力爭在?____?小時內(nèi)確?診；疑難?復(fù)雜病癥?應(yīng)及時組?織科內(nèi)會?診，需其?他科室會?診要及時?和書面記?錄，必要?時可組織?全院會診?或及時轉(zhuǎn)?入上級醫(yī)?院。（?2）療效?評判標(biāo)準(zhǔn)?治愈。?病人癥狀?消失，器?官功能恢?復(fù)正常，?外傷創(chuàng)口?愈合。?好轉(zhuǎn)。病?人癥狀減?輕，器官?功能較首?認(rèn)明顯好?轉(zhuǎn)。（?3）護(hù)理?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?按照四?川省印發(fā)?的《醫(yī)院?護(hù)理質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)與常?用護(hù)理技?術(shù)操作規(guī)?程》、《?四川省及?縣級以上?醫(yī)院護(hù)理?管理規(guī)范?》和《四?川省預(yù)防?院內(nèi)感染?的規(guī)定》?的標(biāo)準(zhǔn)評?定。（?4）技術(shù)?操作規(guī)程?按照國?家衛(wèi)生部?，四川省?衛(wèi)生廳頒?發(fā)的有關(guān)?技術(shù)操作?常規(guī)與規(guī)?程，以及?高等醫(yī)學(xué)?院校教科?書和我院?編印的技?術(shù)操作規(guī)?程執(zhí)行。?（5）?病歷書寫?標(biāo)準(zhǔn)按?照四川省?衛(wèi)生廳印?發(fā)的《病?歷書寫規(guī)?范》及我?院病歷書?寫制度執(zhí)?行。（?6）工作?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?各項工?作制度和?各級各類?人員崗位?職責(zé)健全?，并能認(rèn)?真執(zhí)行。?患者、本?院職工對?醫(yī)療服務(wù)?的滿意程?度在要求?的指標(biāo)以?上。2?、全院醫(yī)?療質(zhì)量主?要指標(biāo)?（1）診?斷質(zhì)量指?標(biāo)五、?醫(yī)療質(zhì)量?教育方案?1.堅?持質(zhì)量第?一的指導(dǎo)?思想。?2.院、?科二級質(zhì)?量管理組?織要根據(jù)?上級有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實際?，健全切?實可行的?質(zhì)量管理?方案。?3.質(zhì)量?管理方案?的主要內(nèi)?容。建立?質(zhì)量管理?目標(biāo)、指?標(biāo)、計劃?、措施、?效果評價?及信息反?饋等。?4.醫(yī)院?要加強(qiáng)對?全體人員?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，組織參?加質(zhì)量管?理活動，?對新進(jìn)人?員上崗前?教育要包?括質(zhì)量教?育。5?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?組織形成?報告，定?期、逐級?上報。?6.醫(yī)院?質(zhì)量管理?的重點是?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?病歷及控?制院內(nèi)感?染。各級?管理人員?要把提高?醫(yī)療質(zhì)量?作為管理?工作的核?心。后勤?部門要為?醫(yī)療第一?線服務(wù)。?7.質(zhì)?量的檢查?結(jié)果與評?價、獎懲?相結(jié)合，?并納入醫(yī)?院評審。?六、醫(yī)?療質(zhì)量監(jiān)?督、檢查?、評價方?案1.?院科兩級?質(zhì)量管理?小組對院?科醫(yī)護(hù)、?醫(yī)技質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)督?、檢查、?評價、由?院辦、醫(yī)?務(wù)科組織?具體實施?。2.?院質(zhì)量管?理委員會?，每季度?一次；科?室、醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?管理小組?每月一次?，由科主?任和護(hù)士?長監(jiān)督實?施。3?.醫(yī)療護(hù)?理、醫(yī)技?質(zhì)量監(jiān)督?、檢查、?治療、評?價按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)執(zhí)?行。4?.醫(yī)療質(zhì)?量檢查每?月一次，?由院長及?業(yè)務(wù)副院?長在院周?會上向科?主任反饋?。5.?認(rèn)真評價?醫(yī)療質(zhì)量?（1）?評價標(biāo)準(zhǔn)?。按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，包括診?斷質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)、療效?評判標(biāo)準(zhǔn)?、護(hù)理標(biāo)?準(zhǔn)、技術(shù)?操作規(guī)程?、病歷書?寫標(biāo)準(zhǔn)。?（2）?評價方法?。采用病?例評價與?統(tǒng)計指標(biāo)?評價相結(jié)?合的方法?。病例評?價主要由?科室進(jìn)行?，由科主?任、護(hù)士?長掌握。?a.病?例評價要?按病歷質(zhì)?控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)?行，主要?評價內(nèi)容?包括。診?斷是否正?確、全面?、及時；?治療是否?正確、及?時、徹底?；療效是?治愈、好?轉(zhuǎn)、未愈?等。有無?并發(fā)癥，?院內(nèi)感染?，醫(yī)療缺?陷等。?b.醫(yī)技?科評價內(nèi)?容包括。?整體工作?質(zhì)量和每?個病人報?告是否及?時、準(zhǔn)確?。c.?統(tǒng)計指標(biāo)?評價包括?。診斷質(zhì)?量指標(biāo)、?治療質(zhì)量?指標(biāo)、工?作效率與?質(zhì)量指標(biāo)?、醫(yī)院感?染控制等?醫(yī)療質(zhì)量?指標(biāo)。?d.藥劑?科要對制?劑生產(chǎn)進(jìn)?行嚴(yán)格的?質(zhì)量監(jiān)督?、評價，?保證制劑?產(chǎn)品符合?質(zhì)量要求?，特別是?滅菌制劑?料，要嚴(yán)?格把關(guān)，?不允許有?霉變、污?染、破損?、無標(biāo)簽?制劑發(fā)出?，對所購?進(jìn)藥品也?應(yīng)認(rèn)真進(jìn)?行質(zhì)檢，?不購進(jìn)“?無三證”?霉變、污?染、過期?等物品。?e.臨?床檢驗科?要開展室?內(nèi)質(zhì)控與?空間質(zhì)控?，有條件?者爭取參?加市區(qū)質(zhì)?控評價活?動。醫(yī)?療質(zhì)量安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（四）?內(nèi)鏡科?質(zhì)量安?全管理?1內(nèi)鏡科?質(zhì)量與安?全管理小?組___?_組長?：陳晟?成員：?呂強(qiáng)?史秀蘭?內(nèi)鏡科質(zhì)?量與安全?管理小組?人員職責(zé)?一、貫?徹落實國?家的法律?、法規(guī)及?醫(yī)院的各?項醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理規(guī)章?制度。?二、組長?全面負(fù)責(zé)?科室工作?的安排及?協(xié)調(diào)，定?期召集管?理小組成?員召開醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?會議，定?期對科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全進(jìn)?行自查，?依照醫(yī)院?相關(guān)制度?和要求，?認(rèn)真自查?整改，對?各環(huán)節(jié)出?現(xiàn)的問題?及時解決?，出現(xiàn)醫(yī)?療安全不?良事件必?須及時上?報醫(yī)教科?。三、?嚴(yán)格落實?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全的核心?制度，實?時監(jiān)控、?指導(dǎo)，保?障醫(yī)療質(zhì)?量和安全?。加強(qiáng)全?員質(zhì)量、?安全教育?和三基培?訓(xùn)，強(qiáng)化?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?參與質(zhì)量?管理和改?進(jìn)的能?2力。?四、制定?本科室的?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度和?措施并監(jiān)?督落實。?五、建?立風(fēng)險預(yù)?警機(jī)制，?協(xié)調(diào)處理?醫(yī)患關(guān)系?。六、?定期對本?科的醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理進(jìn)?行檢查、?研究，對?違反相關(guān)?制度的責(zé)?任人進(jìn)行?批評教育?及處理，?并做好有?關(guān)記錄。?內(nèi)鏡科?主任工作?職責(zé)一?、在院長?及分管院?長領(lǐng)導(dǎo)下?，全面負(fù)?責(zé)內(nèi)鏡科?的行政管?理和業(yè)務(wù)?工作。?二、指導(dǎo)?本科室人?員做好檢?查前登記?，檢查術(shù)?前病人和?器材準(zhǔn)備?情況，注?意有無禁?忌癥。?三、指導(dǎo)?和做好內(nèi)?鏡的檢查?和治療工?作，避免?漏診或嚴(yán)?重并發(fā)癥?發(fā)生，以?及檢查后?觀察和隨?訪工作。?四、及?時做好資?料收集工?作，了解?國內(nèi)外動?態(tài)，新技?術(shù)的開展?情況，總?結(jié)經(jīng)驗，?及時指導(dǎo)?下級醫(yī)師?，做好進(jìn)?修和輪訓(xùn)?醫(yī)師的帶?教工作。?五、指?導(dǎo)護(hù)士做?好器材使?用、消毒?、維修、?保養(yǎng)工作?。六、?檢查和督?促各項規(guī)?章制度的?執(zhí)行和落?實情況。?七、制?定符合實?際的業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)計劃?，不斷提?高內(nèi)鏡科?的業(yè)務(wù)水?平。八?、認(rèn)真做?好院長及?分管院長?臨時交辦?的其他工?作。內(nèi)?鏡科醫(yī)生?工作職責(zé)?一、熟?悉掌握內(nèi)?鏡專業(yè)知?識和技術(shù)?以及各項?內(nèi)鏡檢查?治療的適?應(yīng)癥、禁?忌癥及并?發(fā)癥的處?理。二?、熱情接?待病人，?診療前充?分了解病?情，閱讀?有關(guān)檢查?資料。?三、診療?前向患者?及家屬做?好解釋工?作，陳述?利弊及可?能發(fā)生的?危險性，?患者自愿?接受并簽?字，不能?勉強(qiáng)或強(qiáng)?行操作。?四、診?療細(xì)心，?操作輕柔?，嚴(yán)防穿?孔、出血?、感染等?并發(fā)癥，?對疑難或?可疑病例?（鏡下與?病理不一?致、鏡下?與___?_片不一?致、本院?與外院結(jié)?果不一致?），應(yīng)請?上級醫(yī)師?或其他有?經(jīng)驗的醫(yī)?師鏡下會?診，避免?漏診和誤?診。診療?后應(yīng)充分?觀察，對?可能發(fā)生?意外者要?留院觀察?。五、?檢查治療?中注意觀?察病人情?況，發(fā)現(xiàn)?異常情況?，應(yīng)立即?中止檢查?，及時處?理。六?、檢查后?應(yīng)詳細(xì)打?印內(nèi)鏡報?告，向病?人或家屬?交代病情?、檢查治?療后的注?意事項及?進(jìn)一步治?療的建議?。認(rèn)真填?寫病理或?細(xì)胞學(xué)檢?查申請單?。七、?各種登記?、記錄要?及時齊全?，對少見?特殊病例?要詳細(xì)補(bǔ)?記病史、?體征，必?要時隨訪?。八、?密切聯(lián)系?臨床，加?強(qiáng)信息反?饋，做好?內(nèi)鏡診療?與臨床、?手術(shù)、病?理九、?的追蹤隨?訪。十?、愛惜儀?器，正確?使用儀器?，落實儀?器的保養(yǎng)?與維護(hù)。?內(nèi)鏡科?護(hù)士工作?職責(zé)在?科室主任?的領(lǐng)導(dǎo)下?協(xié)助醫(yī)生?作好檢查?、內(nèi)鏡治?療的術(shù)前?準(zhǔn)備、術(shù)?中配合、?術(shù)后的清?洗消毒、?消毒滅菌?效果監(jiān)測?、資料登?記等工作?。一、?提前準(zhǔn)備?好醫(yī)生檢?診所需用?品，如彎?盤、口圈?、干紗布?、酒精紗?布、注射?用水、活?檢鉗等；?調(diào)配、檢?測消毒液?濃度，確?保達(dá)到消?毒要求。?二、正?確連接電?路，規(guī)范?清洗消毒?內(nèi)鏡，安?裝內(nèi)鏡，?開機(jī)備用?。三、?接檢查申?請單時，?核對病人?姓名、檢?查或治療?目的；了?解患者是?否做好了?術(shù)前準(zhǔn)備?；初步了?解其有無?禁忌癥；?向患者介?紹診療可?能出現(xiàn)的?意外，協(xié)?助患者在?治療知情?同意書上?簽字。?四、根據(jù)?診療目的?備好所用?器材，若?為內(nèi)鏡治?療病人應(yīng)?準(zhǔn)備好相?應(yīng)器材，?做好心理?護(hù)理，消?除病人緊?張情緒。?五、協(xié)?助病人擺?好體位，?胃鏡一般?采用左側(cè)?臥位，兩?腿自然彎?曲，取下?假牙妥善?保管。進(jìn)?鏡時囑病?人全身放?松，插入?后若有惡?心，囑其?做深呼吸?。腸鏡一?般采用左?側(cè)緊屈大?腿側(cè)臥位?進(jìn)鏡，必?要時變換?體位。?六、術(shù)中?既要協(xié)助?醫(yī)生做好?護(hù)鏡、扶?鏡、送鏡?、退鏡及?活檢等工?作；又要?注意患者?的不良，?胃鏡檢查?時特別要?注意患者?嗆咳與誤?吸；腸鏡?檢查時要?特別注意?心血管不?良反應(yīng)。?七、完?成一例檢?查或治療?后，按順?序關(guān)閉主?機(jī)→冷光?源，分離?連接器與?注水瓶、?吸引管，?取下內(nèi)鏡?，按“內(nèi)?鏡清洗，?消毒規(guī)范?____?”進(jìn)行清?洗、消毒?與登記，?以備下一?病人檢查?。八、?完成全天?檢查治療?后按順序?關(guān)閉主機(jī)?→冷光源?→吸引器?；分離連?接器與注?水瓶、吸?引管，取?下內(nèi)鏡按?《內(nèi)鏡清?洗、消毒?規(guī)范》進(jìn)?行終末清?洗、消毒?。把消毒?好的內(nèi)鏡?穩(wěn)妥的懸?掛放在儲?鏡柜內(nèi)，?對檢查區(qū)?、洗滌消?毒區(qū)、清?潔區(qū)進(jìn)行?整理。?九、關(guān)閉?電腦、打?印機(jī)、顯?示屏，切?斷電源、?開紫外線?消毒內(nèi)鏡?科___?_小時、?門窗安全?上鎖。?十、每日?監(jiān)測使用?中消毒劑?的有效濃?度，記錄?保存，低?于有效濃?度立即更?換按，要?求及時登?記消毒滅?菌監(jiān)測結(jié)?果。6?內(nèi)鏡科質(zhì)?量與安全?管理制度?一、認(rèn)?真落實醫(yī)?院各項規(guī)?章制度，?根據(jù)本科?室專業(yè)特?點建立健?全各項規(guī)?章制度并?組織實施?，由健全?的醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理工作?小組并履?行職責(zé)。?二、加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。三?、加強(qiáng)全?員質(zhì)量與?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量與?安全意識?。提高全?員質(zhì)量與?安全管理?與改進(jìn)的?意識和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?與各項操?作常規(guī)。?四、加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)，加強(qiáng)?“三基三?嚴(yán)”培訓(xùn)?。五、?加強(qiáng)內(nèi)鏡?檢查與治?療知情同?意書的規(guī)?范化使用?。六、?嚴(yán)格按照?操作規(guī)程?完成各項?診療項目?。七、?嚴(yán)格按照?____?版《軟式?內(nèi)鏡清洗?消毒規(guī)范?》對內(nèi)鏡?及其附件?進(jìn)行清洗?消毒。?八、嚴(yán)格?按照《醫(yī)?療廢物管?理規(guī)定》?進(jìn)行醫(yī)療?垃圾的分?類、收集?、運(yùn)送管?理。九?、加強(qiáng)醫(yī)?務(wù)人員的?職業(yè)防護(hù)?。十、?嚴(yán)格按照?內(nèi)蒙古自?治區(qū)物價?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行合理?收費(fèi)。十?一、加?強(qiáng)各種應(yīng)?急預(yù)案培?訓(xùn)與演練?，提高突?發(fā)事件的?處理能7?力。8?內(nèi)鏡科質(zhì)?量與安全?管理年度?工作計劃?一、加?強(qiáng)學(xué)習(xí)、?提高認(rèn)識?、認(rèn)真履?行職責(zé)、?提高質(zhì)量?與安全意?識。全?科醫(yī)護(hù)人?員要加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會《?醫(yī)療事故?處理條例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強(qiáng)法律?意識、安?全意識和?自我保護(hù)?意識。自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點。?二、強(qiáng)?化風(fēng)險管?理，提高?風(fēng)險意識?，做到警?鐘長鳴。?要逐步?強(qiáng)化科室?的風(fēng)險管?理，強(qiáng)化?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安?全意識，?有效調(diào)動?醫(yī)護(hù)人員?的積極性?和責(zé)任心?，促進(jìn)科?室采取有?效措施加?強(qiáng)管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯?及事故。?要經(jīng)常組?織典型案?例進(jìn)行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時加?強(qiáng)自我保?護(hù)。三?、完善科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?體系建設(shè)?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。?完善科室?質(zhì)量管理?小組建設(shè)?，加強(qiáng)對?醫(yī)療、院?感的質(zhì)控?工作。定?期組織檢?查，充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。組織?要定期召?開醫(yī)療質(zhì)?量管理會?議，將安?全生產(chǎn)納?入會議主?要議程。?四、堅?持以病人?為中心?認(rèn)真落實?執(zhí)行各項?醫(yī)療規(guī)章?制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，做到?對病人罵?不還口，?打不還手?，為病人?提供溫馨?、細(xì)致、?耐心的服?務(wù)。同時?要認(rèn)真執(zhí)?行各項醫(yī)?療核心制?度，通過?落實制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?五、加強(qiáng)?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)護(hù)技?術(shù)質(zhì)量。?加強(qiáng)醫(yī)?務(wù)人員的?業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點是?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，即基本?知識、基?本理論、?基本技能?，嚴(yán)肅的?態(tài)度、嚴(yán)?格的要求?、嚴(yán)密的?方法，加?強(qiáng)臨床能?力的培訓(xùn)?，不斷提?高醫(yī)護(hù)技?術(shù)質(zhì)量。?內(nèi)鏡科?質(zhì)量與安?全管理培?訓(xùn)計劃?為進(jìn)一步?加強(qiáng)內(nèi)鏡?室質(zhì)量與?安全工作?，減少并?盡可能消?滅差錯事?故，經(jīng)內(nèi)?鏡室質(zhì)量?安全小組?會議決定?對科室人?員（包括?新進(jìn)科人?員、技師?）進(jìn)行有?步驟、有?重點、分?階段的培?訓(xùn)方法。?質(zhì)量安全?制度、診?療規(guī)范、?安全操作?常規(guī)、?一、內(nèi)鏡?室質(zhì)量安?全內(nèi)容培?訓(xùn)：包括?內(nèi)鏡室硬?件設(shè)備的?安全使用?、輔助設(shè)?備（空調(diào)?、電源）?的正確使?用以及突?然斷電后?的二、?內(nèi)鏡室技?術(shù)操作規(guī)?范培訓(xùn)。?包括基本?部位的定?位、序列?的選擇、?圖像的優(yōu)?化等基本?操作技能?。三、?內(nèi)鏡室診?斷報告規(guī)?范培訓(xùn)。?包括常見?疾病的內(nèi)?鏡室報告?書寫及注?意事項，?完成培訓(xùn)?后能勝任?日常常規(guī)?報告。?四、定期?考核制度?。完成培?訓(xùn)后還需?分階段進(jìn)?行考核。?醫(yī)療質(zhì)?量安全管?理制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?五）1?內(nèi)鏡科質(zhì)?量與安全?管理小組?____?組長：?陳晟?成員：呂?強(qiáng)史?秀蘭內(nèi)?鏡科質(zhì)量?與安全管?理小組人?員職責(zé)?一、貫徹?落實國家?的法律、?法規(guī)及醫(yī)?院的各項?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理規(guī)章制?度。二?、組長全?面負(fù)責(zé)科?室工作的?安排及協(xié)?調(diào)，定期?召集管理?小組成員?召開醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理會?議，定期?對科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全進(jìn)行?自查，依?照醫(yī)院相?關(guān)制度和?要求，認(rèn)?真自查整?改，對各?環(huán)節(jié)出現(xiàn)?的問題及?時解決，?出現(xiàn)醫(yī)療?安全不良?事件必須?及時上報?醫(yī)教科。?三、嚴(yán)?格落實醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度，實時?監(jiān)控、指?導(dǎo)，保障?醫(yī)療質(zhì)量?和安全。?加強(qiáng)全員?質(zhì)量、安?全教育和?三基培訓(xùn)?，強(qiáng)化質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員參?與質(zhì)量管?理和改進(jìn)?的能2?力。四?、制定本?科室的醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度和措?施并監(jiān)督?落實。?五、建立?風(fēng)險預(yù)警?機(jī)制，協(xié)?調(diào)處理醫(yī)?患關(guān)系。?六、定?期對本科?的醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理進(jìn)行?檢查、研?究，對違?反相關(guān)制?度的責(zé)任?人進(jìn)行批?評教育及?處理，并?做好有關(guān)?記錄。?內(nèi)鏡科主?任工作職?責(zé)一、?在院長及?分管院長?領(lǐng)導(dǎo)下，?全面負(fù)責(zé)?內(nèi)鏡科的?行政管理?和業(yè)務(wù)工?作。二?、指導(dǎo)本?科室人員?做好檢查?前登記，?檢查術(shù)前?病人和器?材準(zhǔn)備情?況，注意?有無禁忌?癥。三?、指導(dǎo)和?做好內(nèi)鏡?的檢查和?治療工作?，避免漏?診或嚴(yán)重?并發(fā)癥發(fā)?生，以及?檢查后觀?察和隨訪?工作。?四、及時?做好資料?收集工作?，了解國?內(nèi)外動態(tài)?，新技術(shù)?的開展情?況，總結(jié)?經(jīng)驗，及?時指導(dǎo)下?級醫(yī)師，?做好進(jìn)修?和輪訓(xùn)醫(yī)?師的帶教?工作。?五、指導(dǎo)?護(hù)士做好?器材使用?、消毒、?維修、保?養(yǎng)工作。?六、檢?查和督促?各項規(guī)章?制度的執(zhí)?行和落實?情況。?七、制定?符合實際?的業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)計劃，?不斷提高?內(nèi)鏡科的?業(yè)務(wù)水平?。八、?認(rèn)真做好?院長及分?管院長臨?時交辦的?其他工作?。內(nèi)鏡?科醫(yī)生工?作職責(zé)?一、熟悉?掌握內(nèi)鏡?專業(yè)知識?和技術(shù)以?及各項內(nèi)?鏡檢查治?療的適應(yīng)?癥、禁忌?癥及并發(fā)?癥的處理?。二、?熱情接待?病人，診?療前充分?了解病情?，閱讀有?關(guān)檢查資?料。三?、診療前?向患者及?家屬做好?解釋工作?，陳述利?弊及可能?發(fā)生的危?險性，患?者自愿接?受并簽字?，不能勉?強(qiáng)或強(qiáng)行?操作。?四、診療?細(xì)心，操?作輕柔，?嚴(yán)防穿孔?、出血、?感染等并?發(fā)癥，對?疑難或可?疑病例（?鏡下與病?理不一致?、鏡下與?____?片不一致?、本院與?外院結(jié)果?不一致）?，應(yīng)請上?級醫(yī)師或?其他有經(jīng)?驗的醫(yī)師?鏡下會診?，避免漏?診和誤診?。診療后?應(yīng)充分觀?察，對可?能發(fā)生意?外者要留?院觀察。?五、檢?查治療中?注意觀察?病人情況?，發(fā)現(xiàn)異?常情況，?應(yīng)立即中?止檢查，?及時處理?。六、?檢查后應(yīng)?詳細(xì)打印?內(nèi)鏡報告?，向病人?或家屬交?代病情、?檢查治療?后的注意?事項及進(jìn)?一步治療?的建議。?認(rèn)真填寫?病理或細(xì)?胞學(xué)檢查?申請單。?七、各?種登記、?記錄要及?時齊全，?對少見特?殊病例要?詳細(xì)補(bǔ)記?病史、體?征，必要?時隨訪。?八、密?切聯(lián)系臨?床，加強(qiáng)?信息反饋?，做好內(nèi)?鏡診療與?臨床、手?術(shù)、病理?九、的?追蹤隨訪?。十、?愛惜儀器?，正確使?用儀器，?落實儀器?的保養(yǎng)與?維護(hù)。?內(nèi)鏡科護(hù)?士工作職?責(zé)在科?室主任的?領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)?助醫(yī)生作?好檢查、?內(nèi)鏡治療?的術(shù)前準(zhǔn)?備、術(shù)中?配合、術(shù)?后的清洗?消毒、消?毒滅菌效?果監(jiān)測、?資料登記?等工作。?一、提?前準(zhǔn)備好?醫(yī)生檢診?所需用品?，如彎盤?、口圈、?干紗布、?酒精紗布?、注射用?水、活檢?鉗等；調(diào)?配、檢測?消毒液濃?度，確保?達(dá)到消毒?要求。?二、正確?連接電路?，規(guī)范清?洗消毒內(nèi)?鏡，__?__鏡，?開機(jī)備用?。三、?接檢查申?請單時，?核對病人?姓名、檢?查或治療?目的；了?解患者是?否做好了?術(shù)前準(zhǔn)備?；初步了?解其有無?禁忌癥；?向患者介?紹診療可?能出現(xiàn)的?意外，協(xié)?助患者在?治療知情?同意書上?簽字。?四、根據(jù)?診療目的?備好所用?器材，若?為內(nèi)鏡治?療病人應(yīng)?準(zhǔn)備好相?應(yīng)器材，?做好心理?護(hù)理，消?除病人緊?張情緒。?五、協(xié)?助病人擺?好___?_，胃鏡?一般采用?左側(cè)臥位?，兩腿自?然彎曲，?取下假牙?妥善保管?。進(jìn)鏡時?囑病人全?身放松，?插入后若?有惡心，?囑其做深?呼吸。腸?鏡一般采?用左側(cè)緊?屈大腿側(cè)?臥位進(jìn)鏡?，必要時?變換__?__。?六、術(shù)中?既要協(xié)助?醫(yī)生做好?護(hù)鏡、扶?鏡、送鏡?、退鏡及?活檢等工?作；又要?注意患者?的不良，?胃鏡檢查?時特別要?注意患者?嗆咳與誤?吸；腸鏡?檢查時要?特別注意?心血管不?良反應(yīng)。?七、完?成一例檢?查或治療?后，按順?序關(guān)閉主?機(jī)→冷光?源，分離?連接器與?注水瓶、?吸引管，?取下內(nèi)鏡?，按“內(nèi)?鏡清洗，?消毒規(guī)范?____?”進(jìn)行清?洗、消毒?與登記，?以備下一?病人檢查?。八、?完成全天?檢查治療?后按順序?關(guān)閉主機(jī)?→冷光源?→吸引器?；分離連?接器與注?水瓶、吸?引管，取?下內(nèi)鏡按?《內(nèi)鏡清?洗、消毒?規(guī)范》進(jìn)?行終末清?洗、消毒?。把消毒?好的內(nèi)鏡?穩(wěn)妥的懸?掛放在儲?鏡柜內(nèi)，?對檢查區(qū)?、洗滌