《藥理學(xué)》第28章抗心絞痛藥

第二十八章抗心絞痛藥DrugsUsedforAnginaPectoris內(nèi)容提要概述硝酸酯類硝酸甘油

硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯β腎上腺素受體拮抗藥鈣通道阻滯藥

教學(xué)基本要求1.掌握硝酸甘油治療心絞痛的作用及機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

2.熟悉β腎上腺素受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。

3.了解影響心肌耗氧量及供氧量的因素。

一、心絞痛（anginapectoris）第一節(jié)概述典型臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散，可達(dá)左上肢尺側(cè)至無名指和小指。歷時(shí)1-5分鐘，很少超過10-15分鐘。手少陰心經(jīng)手厥陰心包經(jīng)二、心絞痛分類①勞累性心絞痛（anginaofeffort)②自發(fā)性心絞痛（anginapectorisatrest）③混合性心絞痛（mixedpatternofangina）三、決定心肌耗氧量的主要因素①心室壁張力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收縮力（ventricularcontractility）第一節(jié)概述+

第一節(jié)概述圖28-１影響心肌耗氧量及供氧量的因素心肌收縮力

心率

心室壁張力

左心室壓力

心室容積

+

心肌耗氧

正常

心絞痛

心肌供氧

動(dòng)靜脈氧分壓差

心肌組織血流分布狀態(tài)

冠狀血管阻力

主動(dòng)脈壓力

冠脈血流

抗心絞痛的治療策略？1.增加冠脈供血解除冠脈痙攣促進(jìn)側(cè)支循環(huán)2.減少心肌耗氧量

降低心室壁張力

減慢心率

降低心肌收縮性第二節(jié)硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。本類藥物中以硝酸甘油最常用。

硝酸甘油戊四硝酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物。

【體內(nèi)過程】

首關(guān)效應(yīng)顯著,口服生物利用度僅為8％;

舌下含服極易吸收，血藥濃度很快達(dá)峰值，含服后1～2min即可起效，療效持續(xù)20～30min，t1/2為2～4min。第二節(jié)硝酸酯類【藥理作用】

松弛平滑肌,對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。

1．降低心肌耗氧量

容量血管（靜脈）擴(kuò)張回心血量↓心臟前負(fù)荷↓阻力血管（小動(dòng)脈）擴(kuò)張收縮壓↓心臟后負(fù)荷↓心肌耗氧量↓

第二節(jié)硝酸酯類【藥理作用】2．?dāng)U張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注;

圖28-2硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響血流非缺血區(qū)

缺血區(qū)

硝酸甘油

血流非缺血區(qū)

缺血區(qū)

第二節(jié)硝酸酯類【藥理作用】3．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性;

①心外膜血管②心室壁張力③室內(nèi)壓硝酸甘油舒張降低下降第二節(jié)硝酸酯類【藥理作用】4．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷。促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽的生成、釋放，可直接保護(hù)心肌細(xì)胞。增強(qiáng)缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導(dǎo)，減少心肌缺血并發(fā)癥。++

+

第二節(jié)硝酸酯類

圖28-3血管平滑肌舒縮的調(diào)節(jié)及硝酸酯類和鈣通道阻滯藥作用機(jī)制示意圖Ca2+

Ca2+

通道細(xì)胞內(nèi)Ca2+

鈣調(diào)蛋白

Ca2+-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物

MLCK

MLCK*

+

+

MLC

MLC-PO4

肌動(dòng)蛋白

平滑肌收縮

-Ca2+

通道阻滯藥

ATP

cAMP

MLCK-(PO4)2

硝酸酯類、亞硝酸酯類、

血管內(nèi)皮細(xì)胞

NO

β2–R激動(dòng)劑

谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶

++

鳥苷酸環(huán)化酶

鳥苷酸環(huán)化酶*

活化

GTP

cGMP

GMP

PDE

細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放、細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流

細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少

MLC

血管平滑肌舒張

++

_+

第二節(jié)硝酸酯類【臨床應(yīng)用】1.各種類型心絞痛;

2.心力衰竭;

3.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】1.血管舒張作用所致的不良反應(yīng);2.耐受性;

3.高鐵血紅蛋白血癥。第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量;

心絞痛→交感神經(jīng)興奮性↑→心肌耗氧量↑→心肌缺血↑β受體阻斷藥