特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表(叉車)_第1頁
特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表(叉車)_第2頁
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特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表申請人填報事項姓名性別年齡貼相片處作業(yè)種類廠內(nèi)機(jī)動車作業(yè)項目叉車司機(jī)N1身份證號醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項疾病或情況□心臟病□癲癇□精神病□眩暈□高血壓□突發(fā)性昏厥醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章身高血壓聽力左：辨色力右：視力左：是否矯正□是□否右：是否矯正□是□否上肢左上肢：下肢左下肢：右上肢：右下肢：軀干頸部結(jié)論：醫(yī)生簽名：年月日注：1、請用鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整清晰；2、此表格必須由鎮(zhèn)級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。

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