特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表(叉車)_第1頁
特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表(叉車)_第2頁
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特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表申請人填報事項姓名性別年齡貼相片處作業(yè)種類廠內(nèi)機(jī)動車作業(yè)項目叉車司機(jī)N1身份證號醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項疾病或情況□心臟病□癲癇□精神病□眩暈□高血壓□突發(fā)性昏厥醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章身高血壓聽力左:辨色力右:視力左:是否矯正□是□否右:是否矯正□是□否上肢左上肢:下肢左下肢:右上肢:右下肢:軀干頸部結(jié)論:醫(yī)生簽名:年月日注:1、請用鋼筆或簽字筆填寫,字跡工整清晰;2、此表格必須由鎮(zhèn)級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。

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