醋酸鈣在血液透析中的應(yīng)用

醋酸鈣在血液透析中的應(yīng)用

高磷血癥是慢性腎衰竭和維護(hù)性血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。控制高磷血癥，可以防止腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和腎性轉(zhuǎn)移性鈣化。控制飲食中磷的攝入是可行的方法之一,但是即使是最嚴(yán)格的限磷飲食,每天仍可以攝入19mmol(600mg)的磷,而血液透析只能清除極少量的磷?？诜捉Y(jié)合劑進(jìn)行降磷治療,其中應(yīng)用最早且有效的是鋁制劑,但可以引起鋁在體內(nèi)的蓄積,從而導(dǎo)致透析腦病、鋁性骨病、近端肌無(wú)力和小細(xì)胞性貧血等并發(fā)癥,限制了鋁制劑在臨床中廣泛的應(yīng)用。之后,人們發(fā)現(xiàn)使用碳酸鈣不但可以補(bǔ)鈣,同時(shí)還可以在腸道中與攝入的磷結(jié)合,而起到一定程度降低血磷的作用。但是碳酸鈣可以引起高鈣血癥和胃腸道反應(yīng),限制了它的應(yīng)用。近幾年來(lái),國(guó)外許多研究表明,醋酸鈣是一種有效的胃腸道磷結(jié)合劑[9,10,11,12,13,14,15,16],它不但可以結(jié)合胃腸道中的磷,還可以避免高鈣血癥發(fā)生。這些研究多是短期的研究,為了確定長(zhǎng)期服用醋酸鈣對(duì)透析患者血鈣磷的影響,我們對(duì)37名維持性血液透析患者進(jìn)行了3個(gè)月的口服醋酸鈣的臨床觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。1材料和方法1.1透析藥藥與鈣37例維持性血液透析患者,男性24例,女性11例。平均年齡52.6±16.2(29~82)歲。維持血液透析7~173個(gè)月,平均40個(gè)月。每周透析10~12h。使用FreseniusF6或F60透析器,血流量為250~300ml/min,使用碳酸氫鹽透析液,流量為500ml/min,鈣含量為1.75mmol/L。所有患者在參加實(shí)驗(yàn)前,都曾經(jīng)規(guī)律服用碳酸鈣制劑6個(gè)月以上,(每日服用1.5~6.0g,其中鈣元素含量為0.6~2.4g),其中35例同時(shí)服用α-D3(0.25μg/d),2例服用“羅鈣全”。所有患者在參加實(shí)驗(yàn)前,每月測(cè)定血漿鈣、磷的含量,計(jì)算相應(yīng)的鈣磷乘積,并求其參加前3個(gè)月的平均值作為基礎(chǔ)值。1.2元素的量與實(shí)驗(yàn)方法所有患者在參加實(shí)驗(yàn)后改為服用醋酸鈣(每片0.5g,含元素鈣125mg),每名患者服用的劑量中所含鈣元素的量與實(shí)驗(yàn)前服用的碳酸鈣中的含鈣量相等,并將所有劑量分為三次,在三餐前或餐中服用。而α-D3或“羅鈣全”劑量不變。共進(jìn)行3個(gè)月。此期間,每月測(cè)定患者血漿鈣、磷的含量,并求其鈣磷乘積,最后計(jì)算出服藥后3個(gè)月的血漿鈣、磷及鈣磷乘積的平均值,分別與服碳酸鈣3個(gè)月血漿鈣、磷和鈣磷乘積的平均值相比較。1.3統(tǒng)計(jì)方法將實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS6.0ForWindows處理,服藥前后血漿鈣、磷及鈣磷乘積的變化用t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2血漿鈣、血磷指標(biāo)37例患者中2例因胃腸反應(yīng)而退出實(shí)驗(yàn),其他35例完成了實(shí)驗(yàn),服用醋酸鈣前3個(gè)月的平均值、服藥后1、2、3個(gè)月的血鈣、磷值及鈣磷乘積見(jiàn)附表。在服用醋酸鈣前的血漿磷平均為2.16±0.37mmol/L。服藥3個(gè)月后血磷平均為1.75±0.42mmol/L,與用藥前比較,平均降低0.41±0.43mmol/L,差異顯著(P<0.001)。血漿鈣在服藥前平均為2.34±0.29mmol/L。服藥3個(gè)月后平均為2.62±0.26mmol/L,與服藥前比較,平均增高0.27±0.18mmol/L,差異顯著(P<0.001)。而鈣磷乘積在服藥前平均值為62.51±12.75,服藥3個(gè)月后為56.69±14.48。平均下降5.83±13.54,差異顯著(P<0.05)。3對(duì)骨組織磷釋放的影響慢性腎功能不全的患者,腎臟排泌磷的能力下降,所以會(huì)導(dǎo)致磷在體內(nèi)的聚積,引起高磷血癥。低血鈣可以引起繼發(fā)性甲旁亢,會(huì)使腸道中磷的吸收增加;已經(jīng)開(kāi)始透析的患者由于需要進(jìn)食高蛋白食物,使得磷的攝入量進(jìn)一步增加。而由于體內(nèi)的磷絕大多數(shù)存在于細(xì)胞內(nèi),所以血液透析并不能滿意地糾正高磷血癥。低鈣血癥也可以使甲狀旁腺素(PTH)分泌增加,高磷血癥阻礙PTH與VitD3在骨中的協(xié)同作用,從而導(dǎo)致腎性骨病;而當(dāng)血中鈣磷乘積過(guò)高時(shí),還會(huì)出現(xiàn)鈣質(zhì)的骨外沉積,引起關(guān)節(jié)囊等軟組織異常鈣化,而沉積在眼及心肌等部位,若在皮膚沉積可以引起頑固的皮膚瘙癢癥?？刂仆肝龌颊吒吡籽Y及高鈣磷乘積一直是臨床醫(yī)師試圖解決的問(wèn)題,鋁制劑可以有效地降低血磷,但是它帶來(lái)的副作用限制了它的應(yīng)用。鈣鹽在臨床上用來(lái)結(jié)合飲食中攝入的磷,已經(jīng)有近十年的歷史了。一般認(rèn)為鈣制劑降低血磷是通過(guò)以下3個(gè)途徑:①鈣制劑可以在胃腸道結(jié)合攝入的磷,而阻止磷的吸收;②吸收的鈣可以使血鈣濃度升高,從而促進(jìn)鈣磷在骨組織的沉積,也可以沉積在軟組織,而形成轉(zhuǎn)移性鈣化;③血鈣濃度的升高可以降低PTH的水平,進(jìn)而減少骨組織的磷釋放入血。這3條解釋中以第一條最主要,也被人們所廣泛接受。Sheikh等曾經(jīng)對(duì)數(shù)種鋁、鈣、鎂制劑(包括氫氧化鋁、碳酸鈣和醋酸鈣)進(jìn)行體內(nèi)和體外的結(jié)合磷實(shí)驗(yàn),經(jīng)過(guò)理論計(jì)算認(rèn)為,在胃腸道中,磷以磷酸氫鹽[H2PO-4]的形式存在,并且在H+的作用下可以轉(zhuǎn)化為[HPO2-4];鈣制劑在胃腸道中必須解離出游離的Ca2+,并與磷酸氫鹽結(jié)合,最終以CaHPO4的形式沉淀,而起到阻止胃腸道中磷被小腸吸收的作用。在酸性環(huán)境中,H+可以減少CaHPO4的形成。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,當(dāng)pH<6.0時(shí),結(jié)合磷的效力是Al3+>H+>Ca2+>Mg2+,而且醋酸鈣結(jié)合磷的效果明顯優(yōu)于碳酸鈣;當(dāng)pH>6時(shí),這幾種離子結(jié)合磷的效力差異不顯著,這一結(jié)果證實(shí)了理論計(jì)算的結(jié)果。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果與體外實(shí)驗(yàn)基本相同,在體內(nèi),雖然不如在體外實(shí)驗(yàn)中明顯,但碳酸鈣與醋酸鈣降低血磷的能力也有著顯著性差異。Mai等和Nolan等,通過(guò)給受試者服用統(tǒng)一配制的實(shí)驗(yàn)餐,并測(cè)試用餐后洗腸得到的殘余食物中的磷含量的方法,發(fā)現(xiàn)同樣鈣含量的醋酸鈣可以比碳酸鈣更好地與攝入食物中的磷結(jié)合。也有作者的研究證實(shí),長(zhǎng)期應(yīng)用醋酸鈣可以比碳酸鈣更有效地降低血磷。在我們的實(shí)驗(yàn)中,患者改用同等鈣含量的醋酸鈣后,血磷由試驗(yàn)前的2.16±0.37mmol/L降到用藥后的1.75±0.42mmol/L(P<0.001),差異非常顯著,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。我們的結(jié)果還表明,在用藥的第1、2、3個(gè)月時(shí),血磷比改用醋酸鈣前都有非常顯著性的降低,這些結(jié)果顯示,醋酸鈣無(wú)論是在短期還是在長(zhǎng)期治療中,都比碳酸鈣有著更好的降低血磷的作用。在使用碳酸鈣的過(guò)程中,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥。從理論上講,在相同劑量的片劑中,醋酸鈣的元素鈣含量比碳酸鈣略少,如果醋酸鈣可以結(jié)合更多的磷,就應(yīng)該有更少的鈣被胃腸道吸收。但是在我們的實(shí)驗(yàn)中,服藥后血鈣從服藥前的2.34±0.29mmol/L升高到服藥后的2.62±0.26mmol/L,有非常顯著的升高。分析原因,可能因?yàn)樵谖改c道中,醋酸鈣可以比碳酸鈣解離出更多的可以被吸收的Ca2+,從而使它結(jié)合磷效果增強(qiáng)的同時(shí),也可以為人體提供更多的可吸收的鈣。有的研究認(rèn)為,醋酸鈣可以有效地減少高鈣血癥的發(fā)生,但也有些作者認(rèn)為,醋酸鈣并不能減少高鈣血癥的發(fā)生。而且Hamida等在他們的論文中總結(jié)了許多研究的材料,經(jīng)過(guò)分析認(rèn)為無(wú)論使用碳酸鈣還是醋酸鈣,高鈣血癥的發(fā)生率差異不顯著。但不管是血磷的降低,還是血鈣的升高,最后應(yīng)該以鈣磷乘積的變化來(lái)衡量藥物對(duì)血液透析患者的鈣磷代謝有無(wú)有益的影響。從附表可以看出,在將碳酸鈣改為服用醋酸鈣以后,血的鈣磷乘積從62.51±12.75mmol/L降到56.69±14.48mmol/L,平均下降5.83±13.54mmol/L,P<0.05,差異顯著。這一現(xiàn)象可以用Sheikh等的研究結(jié)果來(lái)解釋,