整形美容修復(fù)手術(shù)協(xié)議書

PAGEPAGE4整形美容修復(fù)手術(shù)協(xié)議書甲方：乙方：;性別；年齡；住所地；住址；法定代表人；聯(lián)系方式；聯(lián)系方式；身份證編號；第一條術(shù)前提示甲方于年月日在實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后效果未達(dá)到甲方要求，甲方遂來乙方處擬行修復(fù)。乙方提示，整形美容修復(fù)手術(shù)是指在前一整形手術(shù)未達(dá)到受術(shù)者的要求或?qū)κ苄g(shù)者的肌體及器官造成損傷后而采取的一種最大限度的補(bǔ)救措施。所以，乙方會采取一切必要的措施，爭取達(dá)到甲方的要求或?qū)追降膿p傷進(jìn)行修復(fù)。但甲方也應(yīng)理性的對待修復(fù)手術(shù)，因為手術(shù)的修復(fù)程度取決于甲方的損傷程度、個人的審美觀念以及國內(nèi)整形美容修復(fù)手術(shù)的整體水平。因此，實(shí)施后的整形美容修復(fù)手術(shù)，其效果不一定能完全達(dá)到甲方的要求，但乙方收取的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)不予退還。對于乙方的提示，甲方充分理解并同意。第二條甲方術(shù)前基本情況甲方前一次整形手術(shù)的：地點(diǎn)：；時間：；手術(shù)名稱：；手術(shù)部位：；損傷部位：；手術(shù)后的不良反應(yīng)及癥狀：；甲方術(shù)前：是否瘢痕體質(zhì)：；血尿常規(guī)是否異常：；藥物過敏史：；以往病史：；月經(jīng)史：；其它情形：；3、甲方本次行修復(fù)術(shù)擬修復(fù)的部位是。手術(shù)方案針對甲方的要求及損傷程度，乙方擬采取如下修復(fù)方式；手術(shù)名稱：；手術(shù)方式：；方所收取的醫(yī)療費(fèi)不予退還，對于手術(shù)風(fēng)險所造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)。乙方現(xiàn)已將可能存在的手術(shù)風(fēng)險如實(shí)的告之甲方，甲方表示理解和同意，愿意承受因手術(shù)風(fēng)險而可能帶來的不良后果。術(shù)后醫(yī)囑為達(dá)到良好的術(shù)后效果，甲方在術(shù)后應(yīng)遵循以下事項；1）；2）；3）；4）；5）；6）；7）；8）；9）；甲方應(yīng)嚴(yán)格遵循上述醫(yī)囑，如因甲方不能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑影響治療效果或產(chǎn)生副作用或接受非乙方推薦的方法治療，所造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)。甲方的義務(wù)1）甲方在實(shí)施修復(fù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)將個人近期的健康狀況證明、前一次實(shí)施整形術(shù)的病歷材料以及與實(shí)施本次修復(fù)術(shù)相關(guān)的情形如實(shí)的提供給乙方。如因甲方所述不實(shí)而造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)。2）甲方在實(shí)施修復(fù)術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循術(shù)后醫(yī)囑，主動定期與主治醫(yī)師取得聯(lián)系。3）甲方應(yīng)當(dāng)依據(jù)本協(xié)議書的約定支付醫(yī)療費(fèi)。乙方的義務(wù)1）乙方在實(shí)施修復(fù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)的為甲方做好術(shù)前檢測及其它準(zhǔn)備工作。2）乙方應(yīng)當(dāng)指派在業(yè)內(nèi)具有良好口碑的專業(yè)醫(yī)師為甲方實(shí)施整形美容修復(fù)手術(shù)。3）乙方應(yīng)當(dāng)為甲方提供質(zhì)量合格的整形美容材料。4）甲方在術(shù)后恢復(fù)階段，乙方應(yīng)當(dāng)指派專業(yè)人員進(jìn)行協(xié)助和指導(dǎo)。5）乙方對于甲方的醫(yī)療檔案負(fù)有保密的義務(wù)，非經(jīng)甲方許可，乙方不得用于商業(yè)宣傳。違約責(zé)任本協(xié)議書雙方簽定后，即具有法律效力，一方違約，應(yīng)當(dāng)向守約方支付元的違約金。如給守約方造成其它損失的，應(yīng)當(dāng)支付賠償金。第十一條爭議的解決協(xié)議雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交蘭州仲裁委員會進(jìn)行仲裁。第十二條其它事項雙方在本協(xié)議書履行過程中如有未盡事宜，應(yīng)另行簽定