妊娠合并外科疾病【婦科】-課件

妊娠合并外科疾病1醫(yī)學(xué)資源妊娠合并外科疾病1醫(yī)學(xué)資源急性腹痛腹腔器官急性炎癥空腔臟器阻塞或擴(kuò)張臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腹膜炎癥腹腔內(nèi)血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛全身性疾病所致的腹痛2醫(yī)學(xué)資源急性腹痛腹腔器官急性炎癥2醫(yī)學(xué)資源特點(diǎn)妊娠期的生理變化以及子宮增大引起的解剖學(xué)改變，增加了外科疾病的診斷與處理的難度妊娠期外科疾病發(fā)展的病程及預(yù)后個(gè)體差異更為明顯此期外科疾病的處理須兼顧母嬰的安危，對(duì)妊娠的結(jié)局影響較大疾病的處理需多個(gè)科室的共同協(xié)作3醫(yī)學(xué)資源特點(diǎn)妊娠期的生理變化以及子宮增大引起的解剖學(xué)改變，增加了外科內(nèi)容妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并膽石癥妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并腸梗阻妊娠合并消化道潰瘍4醫(yī)學(xué)資源內(nèi)容妊娠合并急性闌尾炎4醫(yī)學(xué)資源急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科合并癥占妊娠期外科急腹癥手術(shù)的2/35醫(yī)學(xué)資源急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科合并癥5醫(yī)學(xué)資源隨妊娠周數(shù)增加，闌尾向上、向外、向后移位6醫(yī)學(xué)資源隨妊娠周數(shù)增加，闌尾向上、向外、向后移位6醫(yī)學(xué)資源80％發(fā)生于妊娠中晚期誤診率高：臨床體征不典型孕產(chǎn)婦死亡率、胎兒死亡率、流產(chǎn)率↑7醫(yī)學(xué)資源7醫(yī)學(xué)資源8醫(yī)學(xué)資源8醫(yī)學(xué)資源妊娠期闌尾炎的特點(diǎn)妊娠不誘發(fā)闌尾炎闌尾炎體征不典型炎癥不易包裹與局限易發(fā)生穿孔盆腔血液淋巴循環(huán)旺盛，組織蛋白溶解能力加強(qiáng)子宮妨礙大網(wǎng)膜的防衛(wèi)功能增大的子宮減弱腹壁的防衛(wèi)能力闌尾位置的變化、子宮的掩蓋炎癥宮縮9醫(yī)學(xué)資源妊娠期闌尾炎的特點(diǎn)妊娠不誘發(fā)闌尾炎盆腔血液淋巴循環(huán)旺盛，組織臨床表現(xiàn)與診斷妊娠早期與非孕期基本相同70～80％轉(zhuǎn)移性右下腹痛妊娠中晚期臨床表現(xiàn)不典型

腹痛、腹膜刺激征不典型或不明顯右側(cè)腰痛

WBC>15×109/L10醫(yī)學(xué)資源臨床表現(xiàn)與診斷妊娠早期與非孕期基本相同10醫(yī)學(xué)資源鑒別診斷11醫(yī)學(xué)資源鑒別診斷11醫(yī)學(xué)資源處理不主張保守治療確診——抗炎＋手術(shù)高度懷疑——剖腹探查麻醉

EPI＋/－SA切口

早中期－麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口中晚期－壓痛最明顯處剖腹探查－正中或旁正中12醫(yī)學(xué)資源處理不主張保守治療12醫(yī)學(xué)資源術(shù)后腹腔引流剖宮產(chǎn)

闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟病情嚴(yán)重，闌尾暴露困難繼續(xù)抗炎

甲硝唑保胎治療13醫(yī)學(xué)資源術(shù)后13醫(yī)學(xué)資源急性膽囊炎和膽石病70％急性膽囊炎合并膽石病膽汁排出不暢繼發(fā)細(xì)菌感染14醫(yī)學(xué)資源急性膽囊炎和膽石病70％急性膽囊炎合并膽石病14醫(yī)學(xué)資源相互影響孕激素血液及膽汁內(nèi)膽固醇↑膽道平滑肌松弛膽囊運(yùn)動(dòng)能力↓膽汁淤積膽固醇沉積結(jié)石急性膽囊炎漏診誤診壞死、穿孔，膽汁性腹膜炎發(fā)熱、疼痛胎兒窘迫誘發(fā)宮縮流產(chǎn)早產(chǎn)15醫(yī)學(xué)資源相互影響孕激素血液及膽汁內(nèi)膽固醇↑膽道平滑肌松弛膽汁淤積膽固臨床表現(xiàn)與診斷與非孕期基本相同上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射惡心、嘔吐、發(fā)熱Murphy征陽(yáng)性B超—重要依據(jù)16醫(yī)學(xué)資源臨床表現(xiàn)與診斷與非孕期基本相同16醫(yī)學(xué)資源治療保守治療為主控制飲食禁食、胃腸減壓高糖、高蛋白、低脂肪流質(zhì)

抗生素解痙、止痛保守失敗——手術(shù)17醫(yī)學(xué)資源治療保守治療為主17醫(yī)學(xué)資源妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病率1/1000-1/10000,與非孕期相同。多發(fā)生在妊娠末期與產(chǎn)后。

18醫(yī)學(xué)資源妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病率18醫(yī)學(xué)資源

死亡率孕婦的死亡率為37%；胎兒的死亡率為37.9%；國(guó)內(nèi)報(bào)道其死亡率始終占妊娠合并急腹癥孕婦死亡率的首位(54.6%),誤診率達(dá)72.7%。19醫(yī)學(xué)資源死亡率孕婦的死亡率為37%；19醫(yī)學(xué)資源病因膽石癥和高脂血癥

薛平，黃宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎61例發(fā)現(xiàn)：妊娠期急性胰腺炎患者的膽道疾病患病率(47.4%);其次是高脂血癥(39.8%)。20醫(yī)學(xué)資源病因膽石癥和高脂血癥20醫(yī)學(xué)資源

妊娠期急性胰腺炎的特點(diǎn)

妊娠期急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并發(fā)癥多,病死率高。其機(jī)制可能是:妊娠加重營(yíng)養(yǎng)代謝障礙:妊娠期體內(nèi)激素對(duì)平滑肌的抑制作用，致使腸道菌群移位和腸源性內(nèi)毒素的吸收,加重多臟器功能紊亂綜合征,導(dǎo)致病死率增高。妊娠期各個(gè)臟器的負(fù)荷增加,對(duì)損傷的耐受能力降低。21醫(yī)學(xué)資源妊娠期急性胰腺炎的特點(diǎn)

妊娠期急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的

妊娠期急性胰腺炎的特點(diǎn)

易誤診。原因：妊娠期胰腺的位置相對(duì)較深,體征不典型,炎癥刺激子宮收縮掩蓋腹痛表現(xiàn),如果產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí),可誤認(rèn)為臨產(chǎn)。急性壞死性胰腺炎時(shí),出現(xiàn)腹肌緊張,呈板樣強(qiáng)直,有壓痛,體溫升高或出現(xiàn)休克,誤認(rèn)為胎盤(pán)早剝。22醫(yī)學(xué)資源妊娠期急性胰腺炎的特點(diǎn)

易誤診。22醫(yī)學(xué)資源診斷（與非孕期相同）－臨床表現(xiàn)癥狀：1.腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在飲酒和飽餐后突然發(fā)生，疼痛可向左肩或背部放射；2.惡心嘔吐及腹脹：嘔吐后腹痛不減輕；3.發(fā)熱：初期常呈中度發(fā)熱；4.低血壓和休克：僅見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎；5.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水，代酸，低鉀、鎂、鈣；6.黃疸：膽石癥或胰頭水腫壓迫膽總管。23醫(yī)學(xué)資源診斷（與非孕期相同）－臨床表現(xiàn)癥狀：23醫(yī)學(xué)資源診斷（與非孕期相同）－臨床表現(xiàn)體征：1.水腫型上腹部壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛；2.出血壞死型肌緊張，全腹有顯著壓痛和反跳痛。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)Grey－Turner征：兩側(cè)協(xié)腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色；Gullen征：臍周皮膚青紫。24醫(yī)學(xué)資源診斷（與非孕期相同）－臨床表現(xiàn)體征：24醫(yī)學(xué)資源診斷－實(shí)驗(yàn)室檢查

1.淀粉酶測(cè)定：血淀粉酶在起病后6~12h開(kāi)始升高,48h開(kāi)始下降，持續(xù)3~5天；尿淀粉酶在發(fā)病后12~14h開(kāi)始上升，下降較慢，持續(xù)1周；常測(cè)定血清胰淀粉同工酶（AMY-P）>200u/l；淀粉酶的高低與病情輕重?zé)o關(guān)。25醫(yī)學(xué)資源診斷－實(shí)驗(yàn)室檢查25醫(yī)學(xué)資源診斷－實(shí)驗(yàn)室檢查2.血脂肪酶測(cè)定：血脂肪酶常在發(fā)病后24~72h開(kāi)始上升，持續(xù)7~10天；對(duì)就診較晚的急性胰腺炎患者意義較大；特異性較高。26醫(yī)學(xué)資源診斷－實(shí)驗(yàn)室檢查2.血脂肪酶測(cè)定：26醫(yī)學(xué)資源診斷－實(shí)驗(yàn)室檢查3.其它:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血糖、血清膽紅素、堿性磷酸酶、血脂均可升高，血鈣降低。27醫(yī)學(xué)資源診斷－實(shí)驗(yàn)室檢查3.其它:27醫(yī)學(xué)資源診斷－輔助檢查B超和CT檢查

B超檢查見(jiàn)胰腺?gòu)浡栽龃?還可除外膽囊炎、胰腺囊腫及膿腫。CT檢查多用于產(chǎn)后，但必要時(shí)仍需要，對(duì)鑒別水腫型和出血壞死型有幫助。28醫(yī)學(xué)資源診斷－輔助檢查B超和CT檢查28醫(yī)學(xué)資源鑒別診斷消化性潰瘍穿孔急性膽囊炎急性肝炎腸梗阻重度子癇前期并HELLP綜合征29醫(yī)學(xué)資源鑒別診斷29醫(yī)學(xué)資源治療1治療原則

妊娠期急性胰腺炎水腫型占90%，主要是保守治療。30醫(yī)學(xué)資源治療130醫(yī)學(xué)資源治療2

一般治療1.禁食：2.胃腸減壓：3.靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補(bǔ)充維生素。4.抗炎治療：5.解痙止痛：首選哌替啶，但同時(shí)宜加用解痙藥（山莨菪堿、阿托品），禁用嗎啡（因其可引起Oddi括約肌痙攣）?？蓽p少胰液的分泌31醫(yī)學(xué)資源治療2一般治療可減少胰液的分泌31醫(yī)學(xué)資源治療3特殊治療抑制胰腺外分泌：H2受體阻滯劑（如奧美拉唑，西米替丁，雷尼替?。┛鼓憠A能藥（如山莨菪堿、阿托品）生長(zhǎng)抑素（如施他寧）2.胰酶抑制劑：如抑肽素、加貝酯。32醫(yī)學(xué)資源治療3特殊治療32醫(yī)學(xué)資源

治療4手術(shù)指征：術(shù)前難以排除其它原因所致的急腹癥患者。積極內(nèi)科治療后病情仍在加重,且B超、CT顯示胰腺外浸潤(rùn)范圍仍在擴(kuò)大者。合并胃、腸穿孔者,出現(xiàn)腹膜刺激癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)治療。33醫(yī)學(xué)資源治療4手術(shù)指征：33醫(yī)學(xué)資源

產(chǎn)科處理

預(yù)防早產(chǎn)：孕婦并發(fā)急性胰腺炎約75%發(fā)生在晚期妊娠,其早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)60%。34醫(yī)學(xué)資源產(chǎn)科處理預(yù)防早產(chǎn)：孕婦并發(fā)急性胰腺炎約75%發(fā)生在晚產(chǎn)科處理終止妊娠指征：

1.孕婦已臨產(chǎn)者可自然分娩,胎心胎動(dòng)消失者可引產(chǎn)分娩。2.胎兒窘迫者估計(jì)胎兒娩出后有生存能力,應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)分娩,因?yàn)槠蕦m產(chǎn)可搶救胎兒;3.孕婦急診入院行剖宮產(chǎn)時(shí),若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜增厚,腹腔內(nèi)有乳糜樣膿液或血性淺綠色液體,大網(wǎng)膜及腸壁表面充血有點(diǎn)狀膿苔表現(xiàn),要考慮到胰腺炎,請(qǐng)外科協(xié)助治療。35醫(yī)學(xué)資源產(chǎn)科處理終止妊娠指征：35醫(yī)學(xué)資源晚期妊娠并發(fā)高血脂性重癥急性胰腺炎（HLSAP）是一種特殊類型的重癥急性胰腺炎(SAP),診斷難，容易漏診誤診。

原因：1.由于炎癥刺激,孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。2.血甘油三酯顯著高使血清混濁,影響淀粉酶和其他實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)。

36醫(yī)學(xué)資源晚期妊娠并發(fā)高血脂性重癥急性胰腺炎（HLSAP）是一種特殊類治療

文獻(xiàn)報(bào)道：晚期妊娠并發(fā)HLSAP臨床救治難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非妊娠期。臨床處理應(yīng)按暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)處理方案實(shí)施,終止妊娠才有利于SAP的救治,才能阻止SAP出現(xiàn)多器官功能障礙。37醫(yī)學(xué)資源治療37醫(yī)學(xué)資源治療因此：產(chǎn)科和普外科醫(yī)師應(yīng)密切配合,在積極綜合基礎(chǔ)療法的支持下,先行急診剖宮產(chǎn),再行外科探查。對(duì)高甘油三酯血癥伴肺、腎急性功能不全者,果斷行血濾治療效果肯定,也能為手術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件。38醫(yī)學(xué)資源治療因此：38醫(yī)學(xué)資源我們的經(jīng)驗(yàn)上腹痛伴惡心嘔吐，血標(biāo)本呈嚴(yán)重脂肪樣；或腹水呈乳糜樣－－提示可能是高血脂性急性胰腺炎。盡早完善相關(guān)檢查。盡早開(kāi)始基礎(chǔ)治療。盡早請(qǐng)外科會(huì)診，協(xié)助診治。39醫(yī)學(xué)資源我們的經(jīng)驗(yàn)上腹痛伴惡心嘔吐，血標(biāo)本呈嚴(yán)重脂肪樣；或39醫(yī)學(xué)資急性腸梗阻以腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)對(duì)母子威脅很大40醫(yī)學(xué)資源急性腸梗阻以腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)40醫(yī)學(xué)資源妊娠與腸梗阻的關(guān)系增大的子宮粘連的腸管擠壓孕激素腸管平滑肌腸麻痹腸系膜過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短牽拉扭曲或閉塞盆腔內(nèi)腸管張力↓妊娠期腸管位置改變41醫(yī)學(xué)資源妊娠與腸梗阻的關(guān)系增大的子宮粘連的腸管擠壓孕激素腸管平滑肌腸臨床表現(xiàn)和診斷常無(wú)典型癥狀和體征陣發(fā)性腹部絞痛惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣/排便腹部見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)結(jié)合超聲和X線檢查42醫(yī)學(xué)資源臨床表現(xiàn)和診斷常無(wú)典型癥狀和體征4