腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN的合理應用課件

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應用

（，）北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科李海龍腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應用

（，）北京協(xié)和醫(yī)院1腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應用給予營養(yǎng)支持的考慮人的因素（為什么給，誰適合給）藥物因素（制劑特點）如何實施（途徑，給予方式，護理，并發(fā)癥）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應用給予營養(yǎng)支持的考慮2住院病人的情況經(jīng)口攝入不足（疾病、情緒、神志影響）炎癥應激（高分解代謝，需求增多）供需營養(yǎng)不良（能量、蛋白質(zhì)）住院病人的情況經(jīng)口攝入不足（疾病、情緒、神志影響）3腸道常駐菌、毒素 （來自腸腔） 腸粘膜屏障 （防止入侵）毒素、細菌 進 入 淋巴管血管腸粘膜屏障：功能、損傷后果 種

微絨毛

經(jīng)胸導管、門靜脈 （移位、侵入體循環(huán)）預后↓費用↑住院日↑腸道常駐菌、毒素毒素、細菌腸粘膜屏障：功能、損傷后果 4腸內(nèi)營養(yǎng)適應證經(jīng)口攝食不足或不能實施不愿經(jīng)口進食非故意的體重丟失

個月內(nèi)體重丟失> 個月內(nèi)體重丟失>營養(yǎng)攝入減少>天前提：胃腸道有（部分）功能腸內(nèi)營養(yǎng)適應證經(jīng)口攝食不足或不能實施前提：胃腸道有（部分）5腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證腸功能障礙（衰竭、感染、手術后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴重燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機會性感染可能的情況為相對禁忌癥倫理學問題蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎（第三版），，腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證腸功能障礙（衰竭、感染、手術后消化道麻痹）蔡威6PEG胃/小腸PEG胃空腸細針穿刺造口術EPJnasogastric鼻空腸管鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇PEG胃/小腸PEG胃空腸細針穿刺造口術EPJ7鼻飼管的選擇長度：，，厘米直徑：管道直徑用夏利艾尺度（）或法氏單位（）表示，單位相當于，病人對８()和()的管道容易接受，且易插入鼻飼管的選擇長度：，，厘米8鼻飼管應定期更換鼻飼管應定期更換9經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術()經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術()10腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型要素型要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)、維生素的混合物短肽制劑

非要素整蛋白型氮源—整蛋白或蛋白質(zhì)游離物需經(jīng)腸道消化后才能被吸收和利用包括—勻漿膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、含／不含膳食纖維配方組件型營養(yǎng)素組件—以某類營養(yǎng)素為主的膳食，以適合病人的特殊需要包括—蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件，維生素組件、礦物質(zhì)組件特殊疾病應用型嬰兒用膳食、肺病專用膳、糖尿病專用膳、肝功能衰竭用膳食、腎功能衰竭用膳、先天性氨基酸代謝缺陷癥用苯丙酮尿癥腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型要素型組件型11蛋白質(zhì)來源整蛋白型—價廉、味美、膳食滲透較低，不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型—無需消化即可被吸收味道稍差，滲透壓高，可能發(fā)生高滲性腹瀉短肽型—適于消化和吸收功能受限病人滲透壓低蛋白質(zhì)來源整蛋白型—價廉、味美、膳食滲透較低，12脂肪來源長鏈甘油三酯（）中鏈甘油三酯（）混合制劑脂肪來源長鏈甘油三酯（）13脂肪含量標準型：>低脂肪型：極低脂肪型：<高脂肪型：>脂肪含量標準型：>14中鏈甘油三酯特點指含個碳鏈的脂肪酸不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在腸道內(nèi)的脂解速度較快；當小腸吸收面積縮小時亦能吸收；可直接經(jīng)過腸上皮細胞進入門脈系統(tǒng)而無需通過淋巴循環(huán)；可促進的吸收。中鏈甘油三酯特點指含個碳鏈的脂肪酸15碳水化合物乳糖含量 胃腸道疾病及營養(yǎng)不良者：限制乳糖入量 無乳糖制劑：適用于乳糖不耐癥患者葡萄糖 增加配方的滲透壓低聚葡萄糖較乳糖更易消化，且滲透壓低于一般葡萄糖，僅為碳水化合物乳糖含量16膳食纖維（）吸收水分利于排便（）促進消化酶分泌（）影響血糖水平（）降低膽固醇阻止膽石形成（）影響礦物質(zhì)吸收（）維護結(jié)腸粘膜完整性膳食纖維（）吸收水分利于排便17氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含的游離氨基酸，增加了支鏈氨基酸濃度,并輔以適宜的碳水化合物濃度；氮源來源于氨基酸，低脂肪，無渣，高滲透壓糞便排出量少，不需消化液或極少消化液便可吸收熱量與氮的比值為；脂肪來自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以減少對胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑18短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液\粉劑蛋白質(zhì)為乳清蛋白水解物小腸有運輸氨基酸體系也有運輸?shù)途垭捏w系，低聚肽受小腸粘膜刷狀緣肽酶水解后入血容易被體內(nèi)利用幾乎完全吸收，低渣排糞便量少短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液\粉劑19進入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內(nèi)消化吸收過程同正常食物。含有的中鏈三酰甘油，利于脂肪代謝吸收可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量的需要平衡型整蛋白制劑進入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內(nèi)20高分子量、易于代謝的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,用于高分解代謝而液體入量受限病人的均衡營養(yǎng)治療,能夠滿足病人的能量需求和增加的蛋白質(zhì)需要量,減少氮丟失、促進蛋白質(zhì)合成。小腸容易吸收的中鏈三酰甘油（三酰甘油）為創(chuàng)傷后的代謝提供大量優(yōu)質(zhì)的能量底物。高蛋白、高能量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑高分子量、易于代謝的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,高蛋白、高能量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑21糖尿病適用型肝病專用型腫瘤專用型。。。。。。疾病適用型制劑糖尿病適用型疾病適用型制劑22腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):始終采用泵喂養(yǎng)方式!!腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施推注

23腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃計劃毫升小時滴數(shù)分鐘 第一天－小時－小時－小時 第二天－小時

第三天－小時

腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃計劃毫升小24什么時候需要通過喂養(yǎng)泵來實施連續(xù)喂養(yǎng)?

誤吸/誤吸風險

(e.g.臥床/嗜睡患者)

消化問題 (e.g.腹瀉,嘔吐,返流...)

開始喂養(yǎng)時 十二指腸/空腸管放置

細管道喂養(yǎng)(FR<12)

減少的胃容積/幽門狹窄

夜間喂養(yǎng)重癥監(jiān)護患者嬰兒/兒童運動患者?

什么時候需要通過喂養(yǎng)泵來實施連續(xù)喂養(yǎng)? 誤吸/誤吸風險25腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理是關鍵腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸機械性并發(fā)癥并發(fā)癥的預防調(diào)“四度”“三沖洗“腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理是關鍵腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察26腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則輸注護理連接腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)袋管路建議要更換速度：控制輸注從低到高：一般—到—,極其危重患者起始輸注速度可從開始濃度：控制輸注也要由低到高溫度：要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的°——°并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注角度：胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應取頭高°—°或半臥位定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率﹡年月，,腸內(nèi)營養(yǎng)指南﹡年月成人腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的喂養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則輸注護理連接腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)袋管路建議要更27固定管道，防止導管移位、脫出，因此要選擇適合長度的營養(yǎng)管路造口敷料應及時更換定時沖洗連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每小時用無菌水或溫開水沖洗;輸注完畢沖洗管道給藥，給藥前后也務必沖洗管道(至少毫升清水），當給予幾種藥物時，每種藥物應當單獨給藥，不能混合，在兩種藥物使用之間采用沖洗。以免藥物與營養(yǎng)液反應，而失去藥效；又造成堵塞管路而耽擱治療。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則—管道護理固定管道，防止導管移位、脫出，因此要選擇適合長度的營養(yǎng)管路腸28腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥管路相關：堵塞、損壞、移位、局部感染消化道：腹瀉、腹脹、便秘、胃腸痙攣感染并發(fā)癥：誤吸代謝并發(fā)癥：水腫、脫水、電解質(zhì)紊亂、血糖變化過度喂養(yǎng)綜合征腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥管路相關：堵塞、損壞、移位、局部感染29加強腸內(nèi)營養(yǎng)管理,避免嚴重并發(fā)癥正確方法錯誤方法加強腸內(nèi)營養(yǎng)管理,避免嚴重并發(fā)癥正確方法錯誤方法30標記非常重要標記非常重要31腸內(nèi)營養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<天)期限未定長期

(>天)鼻腸管

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術

空腸細針穿刺造口術腸外營養(yǎng)（）內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術內(nèi)窺鏡不允許長期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足不可能腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<天)期限32腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標準膳食(多聚合)特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量

(要素)膳食患者的代謝大部分正常

嚴重受損腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標準膳食特殊33適合哪些病人？基本適應癥：胃腸道功能障礙或衰竭患者。

.胃腸道梗阻:賁門癌,幽門梗阻,高位腸梗阻

.胃腸道吸收面積不足:胃腸瘺,短腸綜合征

.腸道廣泛炎癥性疾病()

.放療和大劑量化療

.蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴重感染，某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者.重癥急性胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)副反應或熱量供應不足時，應聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)適合哪些病人？基本適應癥：胃腸道功能障礙或衰竭患者。

.34適合哪些病人？禁忌癥：嚴重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。休克，器官功能衰竭終末期。適合哪些病人？禁忌癥：35氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì),,,,,維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養(yǎng)所需補充的主要物質(zhì)氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì),,,,,維36腸外營養(yǎng)配方的發(fā)展葡萄糖↓葡萄糖水解蛋白↓葡萄糖結(jié)晶氨基酸↓葡萄糖氨基酸脂肪乳↓葡萄糖氨基酸脂肪乳（）特殊營養(yǎng)素單能源雙能源腸外營養(yǎng)配方的發(fā)展葡萄糖單能源雙能源37處方的內(nèi)容—葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，、、輸入速率<每天最大利用率為，實際用量每天以為宜應激時機體對糖利用率下降，及時監(jiān)測血糖血糖維持范圍<()處方的內(nèi)容—葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，38脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置己酸不必需辛酸癸酸十二碳酸棕櫚酸硬脂酸油酸亞油酸必需

亞麻酸

脂肪酸的分類匯總脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置己酸不39脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯處方的內(nèi)容—脂肪乳乳粒表面電位乳化劑

脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯處方的內(nèi)容—脂肪乳乳40脂肪乳的發(fā)展力能英脫利匹特魚油橄欖油結(jié)構(gòu)脂肪乳標準脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源瑞典美國第一代脂肪乳劑第二代脂肪乳劑最新一代脂肪乳劑脂肪乳的發(fā)展力能英脫利匹特魚油橄欖油結(jié)構(gòu)脂肪乳標準脂肪乳平衡41長鏈脂肪乳物理混合結(jié)構(gòu)脂肪乳()甘油三酯結(jié)構(gòu)示意圖長鏈脂肪乳物理混合結(jié)構(gòu)脂肪乳()甘油三酯結(jié)構(gòu)示意圖42載脂蛋白β氧化線粒體長鏈脂肪乳中鏈脂肪乳脂蛋白脂酶長鏈脂肪酸中鏈脂肪酸輔酶脂酰輔酶肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶和進入線粒體代謝途徑細胞血液載脂蛋白β氧化線粒體長鏈脂肪乳輔酶和進入線粒體代謝途徑細胞血43脂肪乳劑乳劑含豆油油橄欖油魚油Ω:Ω＝抑炎與致炎的作用處平衡狀態(tài)脂肪乳劑乳劑44改變表面電位的因素降低添加電解質(zhì)乳粒變大乳粒表面電位乳化劑

脂肪乳

脂肪乳析出過程脂肪乳的穩(wěn)定性改變表面電位的因素乳粒表面電位脂肪乳脂肪乳析出過程脂45處方的內(nèi)容—氨基酸必需氨基酸條件必需氨基酸—亮氨酸—谷氨酰胺—賴氨酸—精氨酸—纈氨酸非必需氨基酸—蘇氨酸—丙氨酸—異亮氨酸—酪氨酸—苯丙氨酸—天門冬氨酸—蛋氨酸—谷氨酸—組氨酸—半胱氨酸—色氨酸—甘氨酸—絲氨酸—脯氨酸,.:..;.

處方的內(nèi)容—氨基酸必需氨基酸條件必46氨基酸的生理功能在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等氨基酸的生理功能在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的47平衡型氨基酸概念：以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應適當。要求：氨基酸的總氮量必須充分滿足機體的需要混合液中必須含有種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認的模型必需氨基酸,非必需氨基酸平衡型氨基酸概念：48支鏈氨基酸（）骨骼肌的能量來源骨骼肌蛋白的前體物質(zhì)丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物提供蛋白質(zhì)原料，維持正氮平衡氨基酸從肌肉流動的抑制器，調(diào)節(jié)氮平衡促進蛋白合成 支鏈氨基酸（）骨骼肌的能量來源49在組織間轉(zhuǎn)運氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細胞的主要代謝燃料（腸粘膜細胞、免疫細胞）谷氨酰胺—體內(nèi)重要的游離氨基酸在細胞外液中,占游離氨基酸的在細胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的主要存在于骨骼肌中很少的游離谷氨酰胺存在于血漿中在組織間轉(zhuǎn)運氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體快速50微量營養(yǎng)素.電解質(zhì)種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷種種.維生素： 水溶性種 脂溶性種微量營養(yǎng)素.電解質(zhì)種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷51基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。