醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性及其改進(jìn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性及其改進(jìn)——以廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例申曙光林王平夏青李亞青（中山大學(xué)）說明本文：以數(shù)據(jù)說話：數(shù)據(jù)的客觀性；真實(shí)性；系統(tǒng)性；可爭(zhēng)議性公平的相對(duì)性；制度的差異性；地區(qū)的差異性導(dǎo)言為何關(guān)注公平性？為何要以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例？

為何選擇廣東省作為分析對(duì)象？結(jié)構(gòu)與內(nèi)容導(dǎo)言：主題為什么重點(diǎn)關(guān)注社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性？理論上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一種疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和國民收入的再分配機(jī)制，其核心理念就是對(duì)公平公正的價(jià)值追求。實(shí)踐中，不同群體和不同區(qū)域之間籌資與保障水平差異很大，公平性問題成為最突出的問題。導(dǎo)言：研究對(duì)象為何要以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例？在三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)先行一步。在很大程度上，后來實(shí)施的兩大制度與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在一定的制度繼承性和相似性。導(dǎo)言：研究對(duì)象為何選擇廣東省作為分析對(duì)象？全國醫(yī)療保險(xiǎn)改革與創(chuàng)新的試驗(yàn)區(qū)和先行地，在多方面為全國的醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供了經(jīng)驗(yàn)，起到了良好的示范作用。本研究所選取的六個(gè)樣本市處于廣東省的不同地理位置，在人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等各個(gè)方面具有較好的代表性，可以視為全國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一個(gè)“縮影”。

導(dǎo)言：內(nèi)容與結(jié)構(gòu)籌資與待遇的公平性分析對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)而言，一些關(guān)鍵的制度安排，例如個(gè)人賬戶設(shè)置和退休人員不繳費(fèi)政策，對(duì)整個(gè)制度的公平與效率狀況起到非常重要的作用，尤其應(yīng)當(dāng)給予特別關(guān)注。個(gè)人賬戶的設(shè)置分流了30%左右的資金，在實(shí)踐中，其公平與效率問題都非常突出；在老齡化背景下，退休人員不繳費(fèi)政策不僅導(dǎo)致代際之間的不公平，也影響了制度的可持續(xù)性。因此，本報(bào)告首先分析總體制度設(shè)計(jì)的公平性，然后專題就個(gè)人賬戶和退休人員不繳費(fèi)政策兩個(gè)重大問題進(jìn)行分析。主要內(nèi)容一、廣東省現(xiàn)行制度總體的公平性分析二、個(gè)人賬戶的效率與公平問題分析三、退休人員不繳費(fèi)政策與統(tǒng)籌基金支付風(fēng)險(xiǎn)四、政策建議一、廣東省現(xiàn)行制度總體的公平性分析

（一）繳費(fèi)政策及其公平性分析對(duì)于繳費(fèi)基數(shù)，從表1中可以發(fā)現(xiàn)，各個(gè)市的個(gè)人繳費(fèi)均與本人工資收入掛鉤，但是單位繳費(fèi)基數(shù)的規(guī)定，卻有一定的區(qū)別：其中，A市和B市采取統(tǒng)一以當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資作為職工的繳費(fèi)基數(shù)雖然有利于基金的征繳和提高管理工作效率，但是缺點(diǎn)在于有失社會(huì)公平，不能體現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)群體的保護(hù)。地市名稱單位個(gè)人A市綜合醫(yī)療保險(xiǎn)本人月工資總額住院醫(yī)療保險(xiǎn)本市上年度在崗職工月平均工資B市綜合醫(yī)療保險(xiǎn)上年度職工工資總額本人工資收入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)上年度全市職工月平均工資C市本單位職工月工資總額本人月工資總額D市本單位上年度職工月平均工資本人上年度月平均工資E市本人工資總額F市本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)表1：廣東省六市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)對(duì)比（一）繳費(fèi)政策及其公平性分析（續(xù)）統(tǒng)一規(guī)定不同收入水平的參保群體按同一繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，對(duì)貧困階層和富裕階層不作區(qū)分，如果繳費(fèi)比例相同，其結(jié)果必然導(dǎo)致收入的逆向分配現(xiàn)象，最需要照顧的窮人繳費(fèi)占本人可支配收入的比重遠(yuǎn)大于富人。（一）繳費(fèi)政策及其公平性分析（續(xù)）對(duì)于繳費(fèi)比例，除B市以外，各地市基本上按照國發(fā)〔1998〕44號(hào)文件精神，將繳費(fèi)比例控制在8%左右。近年來，出于減輕參保人的資金負(fù)擔(dān)考慮，繳費(fèi)比例總體上處于不斷向下調(diào)整的態(tài)勢(shì)，其中以B市最為突出。目前，B市按“多方籌集，財(cái)政補(bǔ)貼”的原則，以上年度全市職工月平均工資的3%，建立全市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。廣東六市的繳費(fèi)比例如表2所示：地市名稱單位繳費(fèi)%個(gè)人繳費(fèi)%合計(jì)繳費(fèi)%A市綜合醫(yī)療保險(xiǎn)5.8%2%7.8%住院醫(yī)療保險(xiǎn)0.5%0.2%0.7%B市綜合醫(yī)療保險(xiǎn)6.5%2%8.5%社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)3%C市6.5%2%8.5%D市5.8%2%7.8%E市6%2%8%F市7%2%9%表2：廣東省六市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例（一）繳費(fèi)政策及其公平性分析（續(xù)）從總體上來看，各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)檔次的劃分還比較粗略，大多數(shù)地區(qū)對(duì)所有群體規(guī)定一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，沒有考慮不同群體的風(fēng)險(xiǎn)特征與經(jīng)濟(jì)承受能力。（二）待遇政策及其公平性分析從待遇政策來看，不同地區(qū)的待遇水平差距較大，表現(xiàn)為發(fā)達(dá)地區(qū)起付線低、基金支付比例和支付限額高，而不發(fā)達(dá)地區(qū)相反。（二）待遇政策及其公平性分析（續(xù)）在起付標(biāo)準(zhǔn)方面，大部分統(tǒng)籌地區(qū)是按照絕對(duì)數(shù)額確定起付標(biāo)準(zhǔn)的，如下表所示。城市名稱市一級(jí)醫(yī)院市二級(jí)醫(yī)院市三級(jí)醫(yī)院A市100200300B市300400600C市200400800D市300500800E市300500700F市在職人員50010002000退休人員3507001400（二）待遇政策及其公平性分析（續(xù)）這種做法可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化操作，也可以提高醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的結(jié)算與稽查效率，但是，這種設(shè)計(jì)影響了公平性。相同的起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于一些高收入階層來說，“門檻”相對(duì)較低，缺乏制約力度，效率低下；而對(duì)于一些低收入群體來說，“門檻”又過高，他們個(gè)人賬戶資金少，造成一些人即使有醫(yī)保也難以享受醫(yī)療服務(wù)；（二）待遇政策及其公平性分析（續(xù)）在自付比例方面，六市中只有C市和F市的規(guī)定體現(xiàn)了不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)越高，個(gè)人自付比例就越高，這種做法從控制費(fèi)用支出的角度來說，是非常值得肯定的。如表4所示。表4：廣東省六市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付比例（單位：%）醫(yī)院等級(jí)市一級(jí)醫(yī)院市二級(jí)醫(yī)院市三級(jí)醫(yī)院在職人員退休人員在職人員退休人員在職人員退休人員A市909590959095B市951009510095100E市929492949294C市889084878083F市90938589.58086（二）待遇政策及其公平性分析（續(xù)）B市、E市、A市的基金支付比例則不受醫(yī)院等級(jí)的影響，不利于控制普遍存在的對(duì)大醫(yī)院就醫(yī)的偏好，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。特別應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是，六市對(duì)基金支付比例的規(guī)定，沒有充分考慮到對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的照顧和保護(hù):目前只是粗略地將參保人劃分為在職人員和退休人員并分別規(guī)定不同的基金支付比例，沒有全面考慮不同年齡、不同群體和不同收入階層的承受能力和醫(yī)療保障需要。

三、個(gè)人賬戶的效率與公平問題分析（一）個(gè)人賬戶的現(xiàn)行規(guī)定六市在職人員單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例情況如表5所示。表5：廣東省六市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例地市名稱35歲以下35-45歲45歲至退休前A市（綜合險(xiǎn)）3%3%3.6%B市（綜合險(xiǎn)）2%2%2.3%C市000D市(15%)(20%)(25%)E市2%2%3%F市1%2%2.8%（一）個(gè)人賬戶的現(xiàn)行規(guī)定（續(xù)）可以看出，相對(duì)于6%的單位繳費(fèi)比例而言，上述個(gè)人賬戶劃入比例大多超過了30%，個(gè)別地區(qū)甚至高達(dá)52%。這意味著來自單位的資金有很大一部分劃入了個(gè)人賬戶，不能參加共濟(jì)。除C市以外，其余五個(gè)地市均按年齡段規(guī)定了單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例，年齡越大，劃入比例越高。（二）個(gè)人賬戶的存在對(duì)公平性的影響

在實(shí)際運(yùn)行中，廣東省六市個(gè)人賬戶存在種種弊端，造成了公平與效率的雙重?fù)p失。這些弊端包括：費(fèi)用控制效果不理想；分流了有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)性有限；累積作用不強(qiáng)，對(duì)人口老齡化的風(fēng)險(xiǎn)防范作用非常有限。加大了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理工作量，造成了醫(yī)保資金的變相流失。（二）個(gè)人賬戶的存在對(duì)公平性的影響（續(xù)）其中最為重要的是，個(gè)人賬戶沉淀太多，將直接導(dǎo)致統(tǒng)籌基金余額不足，也影響到醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，使統(tǒng)籌基金在運(yùn)用過程中產(chǎn)生了一些新的困境與矛盾：第一、大量沉淀的個(gè)人賬戶資金影響到統(tǒng)籌基金的積累，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金的支付能力下降，從而直接影響到待遇水平的提高。（二）個(gè)人賬戶的存在對(duì)公平性的影響（續(xù)）第二、對(duì)于長(zhǎng)期慢性病的參保人或老年多病群體，其個(gè)人賬戶資金往往不夠用，不得不自已負(fù)擔(dān)高額的門診醫(yī)藥費(fèi)用。而這些群體往往是醫(yī)療保險(xiǎn)制度重點(diǎn)要照顧的醫(yī)療弱勢(shì)群體，他們的疾病風(fēng)險(xiǎn)如果無法有效分散（二）個(gè)人賬戶的存在對(duì)公平性的影響（續(xù)）第三、個(gè)人賬戶變相提高了繳費(fèi)率。因?yàn)榈褪杖肴巳壕退憷U納較少的資金也會(huì)造成相對(duì)較大的負(fù)擔(dān)，個(gè)人按2%的比例繳費(fèi)，這種機(jī)制實(shí)際上提高了繳費(fèi)率，使得一部分人被這個(gè)“門檻”擋在了制度之外；而單位繳費(fèi)的30%左右（甚至更多)要?jiǎng)澣氲絺€(gè)人賬戶，也在實(shí)質(zhì)上提高了單位的繳費(fèi)水平，造成企業(yè)負(fù)擔(dān)過重和競(jìng)爭(zhēng)力下降，導(dǎo)致出現(xiàn)消極參保，或者采用虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)等方式想方設(shè)法少繳費(fèi)用。（三）廣東省的個(gè)人賬戶改革實(shí)踐及評(píng)價(jià)針對(duì)個(gè)人賬戶存在的問題，廣東省積極改革，加大試驗(yàn)和創(chuàng)新力度，進(jìn)行了一些有益的政策嘗試，一方面拓展個(gè)人賬戶使用范圍，以提高其使用效率；另一方面，全面推行門診統(tǒng)籌，試圖用門診統(tǒng)籌來彌補(bǔ)個(gè)人賬戶共濟(jì)作用小的缺陷。2008年9月4日，E市率先實(shí)行個(gè)人賬戶家庭化，成為廣