兒童孤獨癥的心理康復(fù)

兒童孤獨癥的心理康復(fù)

孤獨也被稱為腦癱，是一種廣泛的身心發(fā)育障礙。臨床表現(xiàn)以語言障礙、溝通障礙、興趣和活動范圍為特征。大多數(shù)兒童始于嬰兒出生階段，通常在30個月之前。兒童的發(fā)病率顯著高于兒童。孤獨癥兒童并不從現(xiàn)實退縮,而是由于普遍和嚴(yán)重的發(fā)育障礙,使患兒缺乏進(jìn)入現(xiàn)實世界的能力。心理因素在孤獨癥兒童康復(fù)訓(xùn)練中起著基礎(chǔ)性和決定性作用。只有充分重視孤獨癥兒童的心理因素才更有利于研究孤獨癥成因、診斷、發(fā)展和干預(yù)的機(jī)理及方法,但長期以來,人們對孤獨癥兒童的診斷和康復(fù)工作一直存在著重“生理”輕“心理”現(xiàn)象,一方面是因為孤獨癥兒童的嚴(yán)重交流和認(rèn)知障礙,很難對其開展研究和干預(yù)工作;另一方面,是因為對于孤獨癥兒童的心理問題缺乏專業(yè)研究人員關(guān)注和參與此項工作,導(dǎo)致對孤獨癥兒童的心理干預(yù)存在“易忽視性”和“難操作性”的現(xiàn)實,使孤獨癥兒童心理問題的研究進(jìn)展很慢、成果很少,使診斷、康復(fù)訓(xùn)練效果大打折扣。因此,如何打破現(xiàn)在孤獨癥康復(fù)領(lǐng)域普遍存在的重“身”輕“心”現(xiàn)狀,應(yīng)該引起廣大孤獨癥康復(fù)研究者和實踐者的高度重視。1發(fā)展性康復(fù)促進(jìn)心理干預(yù)是指利用心理學(xué)原理和方法對孤獨癥兒童的心理、行為和社會功能進(jìn)行發(fā)展性康復(fù)促進(jìn)的方法和手段。包括認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)和行為干預(yù),心理干預(yù)貫穿孤獨癥康復(fù)訓(xùn)練的整個過程。2孤獨癥患者康復(fù)矯治原則通過對孤獨癥心理理論研究的分析,結(jié)合孤獨癥的心理特點,應(yīng)用心理理論的原理設(shè)計治療方案,對孤獨癥患者進(jìn)行康復(fù)矯治,給孤獨癥的心理干預(yù)帶來希望。2.1心理理論的缺失心理理論是指個體對自己或他人的心理狀態(tài)如意圖、愿望、信念等的認(rèn)識和理解,并據(jù)此對他人行為進(jìn)行因果性預(yù)測和解釋的能力。對孤獨癥個體而言,社會世界是復(fù)雜的,他們無法預(yù)測和解釋他人的行為,因此在非結(jié)構(gòu)化的社會情境下,孤獨癥患者很少與人交往、缺乏同伴,不能理解友誼的意義。Leslie和Frith據(jù)此提出了孤獨癥的心理理論缺失說,他們采用經(jīng)典的錯誤信念人物測量了孤獨癥、唐氏綜合征和正常被試的心理理論,發(fā)現(xiàn)孤獨癥個體不能理解自己和他人的心理狀態(tài)。心理理論的缺失說可以很好地解釋孤獨癥的社會交往障礙,因為人類的社會交往行為取決于我們對與自己交往人們的意圖和心理狀態(tài)的理解。該理論也為對孤獨癥個體實行結(jié)構(gòu)化教育或結(jié)構(gòu)化環(huán)境的就業(yè)提供了理論依據(jù)。2.2孤獨癥個體的計劃能力和工作記憶特點執(zhí)行功能是指負(fù)責(zé)高水平活動控制的過程,包括計劃、抑制-轉(zhuǎn)換、工作記憶等,這些過程對于保持特定目標(biāo)并排除干擾達(dá)到目標(biāo)是必需的。計劃是一個復(fù)雜的、動態(tài)的操作過程,在這個過程中個體需要監(jiān)控、重估和刷新一系列的計劃行為,孤獨癥個體在計劃能力測量中表現(xiàn)有顯著的落后,有許多學(xué)者也指出孤獨癥個體存在工作記憶缺陷,工作記憶是一種對信息進(jìn)行加工和存儲的記憶系統(tǒng),有學(xué)者發(fā)現(xiàn)孤獨癥兒童在工作記憶容量上的表現(xiàn)與正常兒童具有顯著的差異,執(zhí)行功能障礙可以較好地解釋孤獨癥出現(xiàn)的重復(fù)刻板行為。該理論對孤獨癥兒童學(xué)習(xí)行為和社會化功能訓(xùn)練具有很好的指導(dǎo)作用。2.3中央統(tǒng)合功能異常中央統(tǒng)合是指在正常的認(rèn)知系統(tǒng)中,存在一種對盡可能廣泛的刺激形成統(tǒng)合,對盡可能的廣泛的背景進(jìn)行概括的固有傾向,統(tǒng)合加工是內(nèi)隱的、自動化的,使信息的快速解釋成為可能。中央統(tǒng)合可以通過建立格式塔、語境等多種途徑完成,被描述為頂―底加工、整體加工、平行加工以及在語境中整合信息。孤獨癥患者在認(rèn)知加工方面表現(xiàn)出集中于微小細(xì)節(jié)而忽略一般景象的趨勢,關(guān)注局部而忽視整體信息,反映了主管信息資源整合的中央系統(tǒng)的失能。中央統(tǒng)合功能異?？梢圆糠值氐慕忉尮陋毎Y患者的興趣狹窄和特殊才華的可能。該假說對孤獨癥兒童認(rèn)知能力訓(xùn)練、特殊才能發(fā)現(xiàn)與培養(yǎng)、注意能力訓(xùn)練及情緒調(diào)控等教育行為具有重要提示作用。3心理干預(yù)訓(xùn)練的原則1)階段性重點干預(yù)原則:孤獨癥兒童的每一個發(fā)展階段都有不同的特點,心理干預(yù)要把握兒童發(fā)展的關(guān)鍵階段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施;2)身心結(jié)合干預(yù)原則:生理與心理的發(fā)展不平衡是孤獨癥兒童的生長特點之一,在心理干預(yù)的同時要發(fā)展兒童的身體素質(zhì),在干預(yù)訓(xùn)練過程中既要注意提高身體素質(zhì)、發(fā)展運動能力,又要注重提高心理素質(zhì),使身心兩方面協(xié)調(diào)一致;3)實用性原則:根據(jù)兒童的年齡、心理特點,通過實物、圖片、情景等進(jìn)行心理訓(xùn)練,掌握實用性生活和學(xué)習(xí)技能,形象生動,切忌抽象說教;4)個別化原則:孤獨癥兒童具有很大差異性,任何心理干預(yù)手段和方法都要根據(jù)個體的不同特質(zhì)進(jìn)行科學(xué)設(shè)計,考慮到不同的生活環(huán)境和條件,寓干預(yù)于生活之中,要按照兒童的實際能力,注意個體差異,設(shè)計個別教案,循序漸進(jìn)地進(jìn)行教育訓(xùn)練;5)多通道協(xié)同原則:感知覺異常是孤獨癥兒童認(rèn)知缺陷重要原因,認(rèn)知過度或不足導(dǎo)致其情緒和行為異常,在心理干預(yù)中要盡量應(yīng)用各種感覺器官多通道地給予孤獨癥兒童刺激,協(xié)助其分辨不同信息的接受和處理能力,以提高其感知水平。4家庭主要發(fā)展階段和能力養(yǎng)成。在第二階段,采用符合以下主要階段特點1)學(xué)齡前期:重點是圍繞基本生活技能,建立情感依賴感和語言表達(dá)欲望。著重于吃飯、穿衣、脫鞋與大小便處理等生活自理能力以及語言表達(dá)能力的培養(yǎng)。該時期為黃金干預(yù)時機(jī),可塑性較大,可以應(yīng)用學(xué)習(xí)原理、行為矯正技術(shù)、工作分析方法和實質(zhì)性增強(qiáng)理論來學(xué)習(xí)新的正常行為,消退過分行為。2)學(xué)齡期:重點是重塑適應(yīng)和學(xué)習(xí)能力,建立情感控制和生活常規(guī),進(jìn)行獨立學(xué)習(xí)、生活自理能力的培養(yǎng),后期則應(yīng)逐步發(fā)掘其特殊能力,如在繪畫、音樂等方面的特長。該階段家庭要積極參與,力求學(xué)習(xí)生活化。在家庭的參與下,找出適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)訓(xùn)練目標(biāo),并將教學(xué)的內(nèi)容融入到生活當(dāng)中,達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。3)青春期:重點是鞏固習(xí)得技能,增強(qiáng)社會適應(yīng)能力,防止青春期發(fā)育帶來的身心失衡和情緒波動。根據(jù)不同兒童的發(fā)展能力進(jìn)行必要的職前培訓(xùn)。5心理干預(yù)策略可以改善兒童的心理預(yù)算5.1感悟能力與情緒孤獨癥兒童的心理特點與正常兒童有較大的差異,感知覺異常是孤獨癥兒童認(rèn)知偏差、焦慮不安、情緒波動大、行為刻板、興趣狹隘的起點。感覺是指客觀刺激作用于感覺器官,經(jīng)過人腦的處理加工而產(chǎn)生的對事物個別屬性的反映。知覺,則是在感覺的基礎(chǔ)上對事物的綜合的、整體性把握。顯然,孤獨癥兒童在感覺和知覺能力方面都存在障礙,導(dǎo)致對外界的認(rèn)知偏差或缺失,表現(xiàn)為反應(yīng)過度或反應(yīng)遲鈍,其使深處焦慮之中,并引起一系列的情緒和行為問題。見圖1?？梢哉f感覺異常是孤獨癥兒童心理干預(yù)的最大障礙之一,也是干預(yù)的最重要內(nèi)容之一。5.2孤獨癥兒童心理特征的心理基礎(chǔ)需要是動機(jī)和行為產(chǎn)生的基礎(chǔ),只有把握孤獨癥兒童的心理需求,才能真正理解和體會孤獨癥兒童的內(nèi)心世界,才能找到與孤獨癥兒童交流的渠道,找到有效矯治措施。在干預(yù)實踐中一旦兒童的某種需求得到滿足,訓(xùn)練效果將事半功倍,通過一些高功能孤獨癥兒童和一些訓(xùn)練效果較好、并逐漸建立了部分社會功能的孤獨癥兒童的心理分析表明,孤獨癥的心理需求不但有,而且很強(qiáng)烈。1)安全感的滿足:對所在環(huán)境和世界的認(rèn)知偏差與異常,使孤獨癥兒童“不怕危險”,其實這是不知道危險,根本沒有危險的意識,但孤獨癥兒童內(nèi)心世界最需要安全的滿足;2)情感的宣泄:焦慮不安時刻伴隨著孤獨癥兒童,情緒表達(dá)的障礙,導(dǎo)致其情緒常處于失控狀態(tài),由于不能與外界正常交流,負(fù)性情感無法宣泄,誰能理解孤獨的內(nèi)心;3)成功的體驗:認(rèn)知的偏差和發(fā)展能力的缺乏,成功體驗成為孤獨癥兒童的奢望,如果干預(yù)訓(xùn)練行為能帶給孤獨癥兒童快樂和成功的體驗,將成為孤獨癥兒童成長發(fā)展的重要動力,也是形成社會功能的心理基礎(chǔ)。4)認(rèn)識自己和世界的需要:孤獨癥兒童與其說不愿了解和世界,還不如說無力了解這個自我內(nèi)心世界和外部環(huán)境。這就是訓(xùn)練功能說的理論基礎(chǔ),也是心理干預(yù)的重要內(nèi)容。5.3rest效應(yīng)的測量在身心和諧中,產(chǎn)生積極的情緒,在適度的刺激強(qiáng)度和頻度條件下,采用科學(xué)策略確保有效,筆者稱之為REST效應(yīng)[Relax(放松)、Emotion(情緒)、Stimulation(刺激)、Tactic(策略)]。根據(jù)倒U型理論,由于REST效應(yīng)可以較好調(diào)控孤獨癥兒童的焦慮情緒,是教育手段介入的基礎(chǔ),也是康復(fù)效果的保證。見圖2。5.4情緒的調(diào)節(jié)策略情緒的自我調(diào)節(jié)能力缺陷是影響自閉癥兒童社會交往的一個核心問題,明顯地表現(xiàn)在簡單動作的機(jī)械性重復(fù),情感的冷漠和表達(dá)方式的怪異。有研究者把情緒調(diào)節(jié)定義為:改變、控制、平衡、緩和自身情緒喚起的內(nèi)在和外在的機(jī)制,它能夠使個體適應(yīng)性地發(fā)揮自身功能。有人區(qū)分了情緒情感的自我調(diào)節(jié)和相互調(diào)節(jié):自我調(diào)節(jié)策略是自發(fā)性的和自我指導(dǎo)的;相互調(diào)節(jié)策略則發(fā)生在社會互動的語境中,涉及到兒童對來自他人影響的回應(yīng)。在兒童早期,相互調(diào)節(jié)過程主要體現(xiàn)在看護(hù)者善于理解和回應(yīng)兒童的行為,也就是說能夠敏銳地“解讀”作為兒童情緒狀態(tài)和喚起水平的信號,能夠在兒童需要的時候提供合適的支持,從而引發(fā)良性的應(yīng)答性互動調(diào)節(jié)(respondentmutualregulation)。隨著社會意識(socialawareness)和交流能力的形成,兒童開始主動運用初步的相互調(diào)節(jié)策略,通過口頭或動作的手段表達(dá)自己的需要。在相互調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上,更為復(fù)雜的情緒自我調(diào)節(jié)才有可能。自我情緒調(diào)節(jié)可以讓兒童保持與環(huán)境的需求相一致的最佳喚起狀態(tài),以便做出適應(yīng)性的行為反應(yīng)。情緒喚起的過渡和轉(zhuǎn)變是從深度睡眠到高度覺醒的一系列生物行為學(xué)狀態(tài)。影響情緒喚起狀態(tài)的因素包括環(huán)境特征、社會背景和語境以及機(jī)體變量(如疾病、疲勞、疼痛)。生理和心理狀態(tài)之間互相依賴,情緒和意識互相影響。6心理干預(yù):行為訓(xùn)練,關(guān)注干預(yù)由于對孤獨癥性質(zhì)的不同理解,以及不同學(xué)科和流派的有不同研究視角,心理干預(yù)的方法和手段呈現(xiàn)多樣化的局面。目前比較流行的干預(yù)模式,大致都是針對孤獨癥兒童的主要癥狀之一:語言理解和表達(dá)障礙、人際交流障礙、情感缺陷或行為障礙。這些心理學(xué)的干預(yù)方式聚焦于外顯的行為矯正或行為訓(xùn)練,并以問題行為的減少作為干預(yù)有效性的主要指標(biāo)。近年來新出現(xiàn)的一些研究和實踐傾向,更加重視兒童的內(nèi)在感受和個人意義的表達(dá),注重真實情境中的功能性社會性交往。6.1感悟能力的改善關(guān)鍵治療作用1)個別化教學(xué)(結(jié)構(gòu)化教學(xué)):根據(jù)個體差異,制訂教學(xué)方案,進(jìn)行一對一教學(xué)與評估;有關(guān)人際關(guān)系、社會性行為與語言的教學(xué),可通過有計劃地安排小組活動,獲得實用經(jīng)驗;2)行為矯正治療:強(qiáng)調(diào)正性強(qiáng)化,細(xì)分學(xué)習(xí)階段,有步驟的鼓勵行為改善的泛化,增強(qiáng)生活自理和社會交往能力;3)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練:感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以促進(jìn)腦神經(jīng)生理發(fā)展,改善注意力不集中、多動和自傷等情緒和行為問題,發(fā)展個體學(xué)習(xí)能力。孤獨癥兒童普遍存在著不同程度的感覺統(tǒng)合失調(diào)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在患兒中輕度失調(diào)率為13.18%,重度失調(diào)率為86.12%,總失調(diào)率達(dá)到96.17%,遠(yuǎn)高于一般兒童14%的感覺統(tǒng)合失調(diào)率。說明感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在孤獨癥治療中應(yīng)用的可能性和必要性。感覺統(tǒng)合是美國南加州大學(xué)愛爾絲博士(JAyresa)在1969年提出的新觀點,在治療兒童孤獨癥的諸多療法當(dāng)中,感覺統(tǒng)合訓(xùn)練療法屬于提出年代較早、應(yīng)用較為廣泛的一種。研究表明感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以顯著減少負(fù)性行為,增強(qiáng)各種身體和心理機(jī)能。結(jié)果表明接受感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療后的患兒其孤獨癥治療評估量表(ATEC)總分值及語言、社交、感知覺、行為項分值較治療前明顯降低;治療后感覺統(tǒng)合失調(diào)總改善率為72.4%,表明感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療低功能孤獨癥兒童有療效;4)游戲治療通過情景法、角色替代法以及待人接物游戲、視聽覺游戲與運動游戲等,使患孤獨癥兒童能參與到人與人之間的對話與交流當(dāng)中,從而逐漸適應(yīng)社會,改善人際關(guān)系。6.2運用系統(tǒng)方法,引導(dǎo)兒童發(fā)展是近年來由美國臨床心理學(xué)家StevenGutstein博士針對孤獨癥兒童的核心缺陷提出的訓(xùn)練方法。該方法著眼于孤獨癥兒童人際交往和適應(yīng)能力的發(fā)展,強(qiáng)調(diào)父母的“引導(dǎo)式參與”,在評估兒童當(dāng)前發(fā)展水平的基礎(chǔ)上,采用系統(tǒng)的方法循序漸進(jìn)地觸發(fā)孤獨癥兒童產(chǎn)生運用社會性技能的動機(jī),進(jìn)而使其習(xí)得的技能在不同的情境中遷移,最終讓患兒發(fā)展出與他人分享經(jīng)驗、享受交往樂趣及建立長久友誼關(guān)系的能力。6.3干預(yù)維度這個模式把家庭生活中全面的人際交流、兒童情緒情感的自我調(diào)節(jié)、交往支持作為三個主要的干預(yù)維度。注重運用象征手段實現(xiàn)功能性的社會交往,為直接處理自閉癥兒童的主要問題提供了一個綜合的心理-教育干預(yù)的框架,逐步讓兒童建立“眼、手、口、耳”的初步協(xié)調(diào)和必要的注意力多向度分配能力,以及將相關(guān)事情聯(lián)系起來的思維能力。6.4情緒行為問題的調(diào)節(jié)王梅應(yīng)用自行開發(fā)的“自主交往訓(xùn)練法”對兩名隨班就讀的孤獨癥學(xué)生展開訓(xùn)練,研究表明訓(xùn)練能有效地緩解孤獨癥兒童的情緒行為問題,促進(jìn)溝通與交往能力?！白灾鹘煌?xùn)練法”的核心是提升孤獨癥兒童的溝通與交往的自主性,其基本原理是在情緒放松的前提下培養(yǎng)自信,在自信的前提下主動與人進(jìn)行交往,最終達(dá)到分享與合作。主要包括六個階段:情緒放松階段,自主選擇階段,過程模仿過程參與階段,表情想法認(rèn)知階段,運用想象力解決問題階段,合作與分享階段。7心理干預(yù)1)心理評估:兒童孤獨癥的診斷缺乏特異性的生物學(xué)指標(biāo),量表評定有重要的臨床指導(dǎo)價值,運用兒童孤獨癥行為量表(ABC)可以對孤獨癥兒童的心理狀態(tài)作出間接的評估;2)心理放松:孤獨癥兒童的焦慮情緒是最突出的問題之一,可以在心理干預(yù)實施前運用音樂、游戲或地板時間法來對兒童進(jìn)行心理放松;3)心理干預(yù):根據(jù)不同特點,針對性地實施上述心理干預(yù)的方法。并在生活中培養(yǎng)患兒聽從指令,增加依從性和模仿性,提高認(rèn)知學(xué)習(xí)、智能發(fā)育水平;4)鞏固與遷移:孤獨癥兒童內(nèi)心拒絕改變,上述心理干預(yù)的方法并不是一次運行就能產(chǎn)生效果,也不是在干預(yù)過程中實施順利就說明能力發(fā)展了,而是要利用家庭、機(jī)構(gòu)的各種條件