護(hù)理行業(yè)-機(jī)械通氣病人的護(hù)理

機(jī)械通氣第十九章

湖北醫(yī)藥學(xué)院藥護(hù)學(xué)院護(hù)理四系綜合教研室王瑩娜

危重癥常用救護(hù)技術(shù)呼吸機(jī)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握呼吸機(jī)使用方法及使用期間的管理。2、熟悉常用的呼吸模式。3、了解呼吸機(jī)使用的禁忌癥。機(jī)械通氣的概念

借助呼吸機(jī)建立氣道與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式根據(jù)連接方式不同，分有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的目的改善通氣功能：維持代謝所需的肺泡通氣改善換氣功能：使用呼氣末正壓等方法可防止肺泡塌陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸減少呼吸功耗：降低呼吸肌耗氧量，緩解呼吸肌疲勞機(jī)械通氣的適應(yīng)癥凡是通氣不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸生理指標(biāo)達(dá)到以下任何一項(xiàng)的所有病人，都要進(jìn)行機(jī)械通氣。

PaO2＜60mmHg和/或PaO2/FiO2＜150；

呼吸急促或緩慢：＞30～35次(或＜5次)/分；

肺活量＜15ml/kg；

潮氣量＜正常的三分之一；

VD/

VT＞0.6；

最大吸氣負(fù)壓＜25cmH2O。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥只要出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能障礙，引起嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留，均可能適于機(jī)械通氣治療以下四種情況：

需要施行機(jī)械通氣進(jìn)行治療的疾病外科疾病及手術(shù)后呼吸支持需要預(yù)防性應(yīng)用機(jī)械通氣的疾病麻醉和手術(shù)中可進(jìn)行輔助或控制呼吸機(jī)械通氣的適應(yīng)癥各原因所致心搏、呼吸停止，需行心肺復(fù)蘇

COPD急性發(fā)作、重癥哮喘、連枷胸、淹溺→嚴(yán)重通氣不足嚴(yán)重肺部感染、ARDS→嚴(yán)重?fù)Q氣障礙腦外傷、腦出血、中毒→中樞性呼吸功能障礙重癥肌無(wú)力、高位截癱等→呼吸功能障礙機(jī)械通氣的禁忌癥（相對(duì)的）

積極處理原發(fā)病，處理致命性通氣和氧合障礙肺大泡和肺囊腫大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息重癥活動(dòng)性肺結(jié)核嚴(yán)重心功能不全、心肌梗死等出現(xiàn)呼吸困難未經(jīng)閉式胸腔引流和張力性氣胸病人對(duì)機(jī)械通氣缺乏了解，盲目使用造成嚴(yán)重后果機(jī)械通氣的臨床運(yùn)用一、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備患者基本情況解釋目的及注意事項(xiàng)建立人工氣道一般床頭抬高30°~45°機(jī)械通氣的臨床運(yùn)用2、呼吸機(jī)準(zhǔn)備根據(jù)基本情況選擇合適的呼吸機(jī)、管道連接回路、電源、氣源設(shè)置呼吸機(jī)支持模式、參數(shù)和報(bào)警限用模擬肺測(cè)試檢測(cè)正常、各部件無(wú)障礙后關(guān)機(jī)備用并標(biāo)記呼吸機(jī)的分型按用途分

急救呼吸機(jī)；治療呼吸機(jī)；麻醉呼吸按吸氣向呼氣的切換方式分

壓力切換；容積切換；時(shí)間切換；流速切換；聯(lián)合切換。按通氣頻率的高低分

常規(guī)頻率高頻噴射；高頻震蕩。按應(yīng)用對(duì)象分

成人；小兒；成－小兒兼用機(jī)械通氣的基本模式控制通氣：完全替代自主呼吸

輔助通氣：依靠吸氣努力觸發(fā)（壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)）呼吸機(jī)送氣輔助控制通氣：以上兩種結(jié)合。做為患者的初始模式同步間歇指令通氣：自主呼吸與控制通氣兩種模式結(jié)合。能與自主呼吸同步，減少與呼吸機(jī)對(duì)抗，用于長(zhǎng)期帶機(jī)患者的撤機(jī)壓力支持通氣：以預(yù)設(shè)的壓力釋放氣流，患者吸氣時(shí)能接受一定水平的壓力支持，克服氣道阻力，增強(qiáng)吸氣能力。用于撤機(jī)過(guò)渡持續(xù)氣道正壓：呼吸周期均保持正壓。用于通氣功能正常的低氧患者。過(guò)高可引起氣壓傷、低血壓（回心血量↓）雙向氣道正壓通氣：

給予兩種不同水平的正壓通氣，適用通氣障礙和換氣障礙型呼衰，重癥肺炎和COPD急性發(fā)作機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整

潮氣量吸氣壓力呼吸頻率峰值流速：滿足患者吸氣峰流速的需要吸呼比（I:E）觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)吸入氧濃度(FiO2)呼氣末正壓(PEEP):防止肺泡萎陷，功能殘氣量↑，改善通氣和換氣高壓報(bào)警限呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量TV成人：8～12ml/kg兒童5～6ml/kg呼吸頻率：

成人12～16次/min學(xué)齡兒童20次/min

嬰幼兒30次/min新生兒40次/min

每分通氣量

10~12ml/kg兒童120～150ml/kg吸呼時(shí)間比I:E

一般為1：1.5～2呼吸道壓力

成人12～20cmH2O

兒童20～30cmH2O吸氧濃度FiO2

常不超過(guò)40％濕化器的溫度在32～35°C為宜呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理報(bào)警類型原因分析處理方法氣道高壓報(bào)警氣管、支氣管痙攣針對(duì)原因，使用解痙等藥物對(duì)癥處理氣道內(nèi)粘液潴留及時(shí)濕化痰液、吸出分泌物氣管套管位置不當(dāng)校正氣管套管的位置病人肌張力增強(qiáng)、咳嗽、并發(fā)癥查明原因，對(duì)癥處理，合理調(diào)整參數(shù)高壓報(bào)警上限設(shè)置過(guò)低合理設(shè)置報(bào)警上限氣道低壓報(bào)警病人脫機(jī)重新連接好管道通氣不足報(bào)警機(jī)械故障維修或更換受損部件，保證機(jī)器正常運(yùn)行管道連接不好或人工氣道漏氣正確連接管道，保持通暢病人與呼吸機(jī)脫離重新連接管道氧氣壓力不足調(diào)整氧氣壓力，保證在30kg/cm2以上吸氧濃度報(bào)警設(shè)置氧濃度報(bào)警的上、下限有誤正確設(shè)置報(bào)警限度空氣-氧氣混合器失靈更換混合器氧電池耗盡更換電池呼吸機(jī)的使用使用前的檢查建立人工氣道確定呼吸模式設(shè)置參數(shù)設(shè)置報(bào)警界限和氣道安全閥調(diào)節(jié)溫化、濕化器調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度觀察效果，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)機(jī)械通氣患者的護(hù)理病情觀察：及時(shí)評(píng)價(jià)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高安全性1、呼吸功能2、循環(huán)功能3、意識(shí)4、血?dú)夥治?、體溫、氣道分泌物、肺部感染情況6、消化道出血情況機(jī)械通氣患者的護(hù)理:心理護(hù)理1、焦慮與恐懼與機(jī)械通氣的不理解、溝通交流障礙和撤機(jī)有關(guān)2、缺乏安全感告知患者保持呼吸道通暢：按需及時(shí)吸痰、清除管道積水安全管理：加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)關(guān)心體貼、加強(qiáng)溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適并予處理人工氣道的護(hù)理重點(diǎn)包括人工氣道固定、濕化、氣管內(nèi)吸引一、固定1、氣管插管每班記錄插管深度妥善固定導(dǎo)管，防止隨呼吸移動(dòng)防止膠布撕傷皮膚人工氣道的護(hù)理：氣管內(nèi)吸引1、吸引原則：具有潛在損害的操作，不作為常規(guī)，盡量鼓勵(lì)自行咳出2、吸引指征：可見(jiàn)明顯分泌物頻繁、持續(xù)嗆咳聽(tīng)診明顯的痰鳴音可疑分泌物引起的SpO2↓氣道峰值壓患者突發(fā)呼吸困難3、吸引壓力：150—200mmHg4、吸引方式：開(kāi)放式（斷開(kāi)患者與呼吸機(jī)的連接）和密閉式5、注意事項(xiàng)：吸痰前后吸入純氧、吸痰管的直