婦科轉(zhuǎn)開腹手術(shù)成因

婦科轉(zhuǎn)開腹手術(shù)成因

腹腔鏡手術(shù)在婦科應(yīng)用日益廣泛，已成為婦科良性疾病及部分惡性疾病治療的新方法，但在臨床上仍有少數(shù)腹腔鏡手術(shù)需要中轉(zhuǎn)開腹來完成。本文對(duì)我院２００８年１月至２０１１年１２月婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

１資料與方法

１．１一般資料

２００８年１月至２０１１年１２月我院婦科行腹腔鏡手術(shù)共６８０例。年齡１８～６８歲，平均３８．５歲。有上腹部手術(shù)史４５例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)１９例，異位妊娠手術(shù)１１例，附件手術(shù)８例，闌尾手術(shù)７例。６８０例中子宮切除術(shù)２１６例，子宮肌瘤切除術(shù)５４例，附件手術(shù)３１８例，其他手術(shù)９２例。

１．２手術(shù)方法

所有患者在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，使用Ｓｔｏｒｚｅ公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)、測(cè)血壓、氣道內(nèi)壓，放置尿管?；颊呷⊙雠P位或膀胱截石位，氣腹壓力設(shè)定為１３ｍｍＨｇ，取臍輪下緣切口１ｃｍ，以氣腹針垂直進(jìn)針，氣腹形成后，用１０ｍｍＨｇ穿刺鞘穿入腹腔，然后在直視下分別于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對(duì)應(yīng)部位避開血管行節(jié)２、３穿刺點(diǎn)，分別置入５ｍｍ及１０ｍｍ穿刺鞘，放入手術(shù)器械。術(shù)中采用單極電凝電切、雙極電凝，止血采用電凝、縫合和套扎等方法。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素３～５天。

２結(jié)果

２．１中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率及與手術(shù)類型的關(guān)系

本組腹腔鏡手術(shù)６８０例，其中６５７例順利完成腹腔鏡手術(shù)，占９６．６％，因各種原因中轉(zhuǎn)開腹２３例，占３．３８％，全部為術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，２３例中發(fā)生于子宮切除術(shù)者８例，附件手術(shù)１１例，其他手術(shù)６例，子宮肌瘤切除術(shù)２例，分別占３．７％、３．１％、３．２％、３．７％，各類手術(shù)分別比較未見明顯差異，說明各種手術(shù)均可存在著中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

２．２中轉(zhuǎn)開腹的原因本組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的２３例，其原因分別為：１）盆腹腔嚴(yán)重粘連１４例，占６．９％，占腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的第１位。２）術(shù)中操作困難或并發(fā)癥５例，占２１．７％。３）惡性腫瘤３例，占１３．０％。４）特殊部位病變１例，占４．３％。在中轉(zhuǎn)開腹的２３例中，有６例既往剖宮產(chǎn)史，４例有附件手術(shù)史，３例有嚴(yán)重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

２．３中轉(zhuǎn)開腹治療術(shù)式及結(jié)果盆腹腔嚴(yán)重粘連１４例開腹行粘連松解術(shù)并原發(fā)癥治療，其中２例為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者，巧克力囊腫與盆腹腔腸管致密粘連無法看清解剖關(guān)系而中轉(zhuǎn)開腹行附件切除，巧克力囊腫剔出聯(lián)合粘連松解術(shù)。２例腹腔鏡探查見盆腔嚴(yán)重包裹粘連，中轉(zhuǎn)開腹分離粘連后見腸管表面有破裂口，遂行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中操作困難或并發(fā)癥５例，其中２例因剖宮產(chǎn)后引起嚴(yán)重粘連導(dǎo)致膀胱位置改變，肌瘤位于子宮下段前壁，估計(jì)鏡下手術(shù)易引起膀胱損傷，止血縫合困難而中轉(zhuǎn)開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)。１例為盆腔膿腫，腸管與卵巢、輸卵管間粘連致密，考慮鏡下分離易引起腸管損傷而中轉(zhuǎn)開腹行輸卵管切除術(shù)。１例腸管損傷開腹行腸管修補(bǔ)術(shù)，放置腹腔引流管。１例膀胱損傷開腹行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后放置尿管７天。惡性腫瘤３例，中轉(zhuǎn)開腹后術(shù)中冰凍切片提示卵巢惡性腫瘤，即予以全子宮切除、雙附件切除及大網(wǎng)膜切除術(shù)。特殊部位病變１例，為峽部子宮肌瘤向膀胱或闊韌帶生長(zhǎng)，手術(shù)難度大且易損傷膀胱、輸尿管而開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，恢復(fù)良好，術(shù)后住院４～５天痊愈出院。

３討論

３．１腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率及原因

據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率因不同病種和手術(shù)方式差別較大，大致為０．１１％～１２．２０％［１－６］，多數(shù)報(bào)道在２．００％以內(nèi)。本組６８０例腹腔鏡手術(shù)中有２３例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為３．３８％，與丁海英等［７］報(bào)道３．１５％相接近，略高于國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道，可能與我院開展婦科腹腔鏡時(shí)間不長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)婦科腹腔鏡技術(shù)適應(yīng)證的掌握、操作技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)腹腔鏡設(shè)備使用的熟練程度等有關(guān)。其原因主要多為嚴(yán)重粘連，陳云卿等［１］報(bào)道為４５．０％，孫靜等［８］報(bào)道為５７．４％。而國(guó)外一組報(bào)道其原因依次為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)的復(fù)雜性、體重指數(shù)＞３０ｋｇ／ｍ２，疑惡性腫瘤、既往開腹手術(shù)史、盆腔粘連以及手術(shù)過程中的技術(shù)難度［９］。范雪梅等［２］則認(rèn)為，特殊部位的子宮肌瘤、嚴(yán)重盆腹腔粘連、宮角妊娠、卵巢腫瘤、損傷等為主要原因。本組資料顯示，盆腹腔嚴(yán)重粘連是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，占６０．９％；其次是術(shù)中操作困難或并發(fā)癥，占２１．７％；再其次是惡性腫瘤，占１３．０％，特殊部位病變僅占４．３％，可見盆腹腔嚴(yán)重粘連占腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的第１位。這就提示我們?cè)谶x擇病例時(shí)要注意，若有重度子宮內(nèi)膜異位癥或有多次盆腹腔手術(shù)史者，要考慮到有盆腹腔粘連的可能性，應(yīng)及時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。本組術(shù)中操作困難也是因?yàn)榕韪骨徽尺B嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的，值得今后注意。

３．２腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)選擇

隨著手術(shù)難度的增加或超出術(shù)者安全有效操作能力時(shí)，極易導(dǎo)致并發(fā)癥及副損傷的發(fā)生，故果斷中轉(zhuǎn)開腹有利于減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，要充分認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開腹并非是衡量腹腔鏡手術(shù)是否成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)重要舉措［１０］，切不可刻意追求低中轉(zhuǎn)開腹率，故把握好中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)至關(guān)重要。陳云卿等［１］提出，盆腔嚴(yán)重粘連、解剖層次不清、粘連程度評(píng)分４分以上、術(shù)中損傷以及出現(xiàn)血管損傷、鏡下止血困難和未預(yù)計(jì)的卵巢惡性腫瘤等應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。宋瓊等［１１］認(rèn)為，以下幾點(diǎn)是婦科腹腔鏡手術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹的指征：１）粘連嚴(yán)重致入鏡困難及鏡下分離困難。２）出現(xiàn)腹腔鏡難以處理的大出血。３）特殊部位的子宮肌瘤。４）術(shù)中損傷臟器。５）器械故障。６）術(shù)者技術(shù)不熟練及經(jīng)驗(yàn)不足。我們體會(huì)，手術(shù)遇到嚴(yán)重粘連、暴露困難、出血較多或懷疑惡性腫瘤以及術(shù)中不順利時(shí)應(yīng)毫不猶豫地中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中除全面探查盆腔外還應(yīng)對(duì)子宮大小、盆腔粘連、腫瘤是否惡性等因素進(jìn)行評(píng)估，以決定是否中轉(zhuǎn)開腹，決不能勉強(qiáng)為之。

總之，婦科腹腔鏡手術(shù)是治療婦科良惡性疾病的安全、有效的方法，可替代部分開腹手術(shù)，其效果已得到普遍