大盤點：骨折內(nèi)固定物的選擇策略及操作技巧

大盤點：骨折內(nèi)固定物的選擇策略及操作技巧！骨折治療基本概述骨折治療的基本原則：復(fù)位——固定——功能鍛煉1.固定的作用：1）維持已整復(fù)的位置；2）保障正常骨愈合過程的進(jìn)行；3）為早期的肌肉關(guān)節(jié)活動創(chuàng)造條件；4）鎮(zhèn)痛、解除肌肉痙攣及預(yù)防繼發(fā)損傷。2.內(nèi)固定的適應(yīng)癥：A.有利于骨折愈合；B.有助于簡化治療；C.有利于并發(fā)的血管神經(jīng)損傷的修復(fù)；D.有利于減少后遺癥發(fā)生的機(jī)會；E.有利于不宜長期臥床病人的早期離床活動；F.經(jīng)保守治療不能取得理想復(fù)位者。3.內(nèi)固定選擇原則絕對穩(wěn)定（absolutestability）——關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡單的骨干部骨折相對穩(wěn)定（relativestability）——粉碎性骨折1）絕對穩(wěn)定：-拉力螺釘/鋼板-加壓鋼板2）相對穩(wěn)定：-髓內(nèi)釘-外固定-橋接鋼板常用內(nèi)固定種類及技巧（一）克氏針和斯氏針1.克氏針與斯氏針：即可用作臨時骨折的固定，也可用作確定性固定，單獨應(yīng)用時應(yīng)輔以支架或石膏?？耸厢?------常用于固定骨折塊，直徑常小于3mm，用作內(nèi)固定時有時需要與鋼絲聯(lián)合應(yīng)用。斯氏針-------用于骨牽引，直徑為3mm-6mm2.克氏針在骨折中的妙用1）克氏針阻擋復(fù)位技術(shù)當(dāng)髓內(nèi)釘偏于一側(cè)時，會引起肢體力線的不正常，采用克氏針阻擋釘技術(shù)可以使髓內(nèi)釘居中，從而復(fù)位骨折端。2）U型克氏針撬撥技術(shù)U型針撬撥技術(shù)是利用杠桿原理，對側(cè)方移位的骨折端進(jìn)行撬撥，前提是骨折端得充分牽開，沒有骨性阻擋。3）U型針的支撐作用內(nèi)踝骨折短縮，通常需要抗滑或支撐固定，而U型針可以起到支撐固定作用。4）U型克氏針的懸吊固定作用近節(jié)指基底粉碎壓縮性骨折，利用U型克氏針的懸吊固定作用，維持骨折的高度。5）克氏針的阻擋作用伸肌腱止點撕脫骨折型的錘狀指，利用克氏針的阻擋作用，將末節(jié)基底背側(cè)的骨折塊復(fù)位并卡壓固定。6）U型釘固定細(xì)小的骨折塊對于一些特殊位置的關(guān)節(jié)面骨折塊，使用U型克氏針，像釘書釘一樣可以將兩個骨折塊抱在一起，不易退出，還可以將突出的骨折塊壓迫后復(fù)位。7）克氏針鉤固定技術(shù)前交叉韌帶止點骨折，采用兩枚克氏針鉤進(jìn)行固定，再于脛骨結(jié)節(jié)處用門形釘壓住克氏針尾。8）克氏針牽引防治足下垂小腿的骨折外傷，非常容易發(fā)生足下垂這一并發(fā)癥，而運用克氏針與手套皮的彈性牽引技術(shù)，可以很好的預(yù)防這一并發(fā)癥。（二）螺釘1.分類1）按螺紋大?。嚎煞譃楣瞧べ|(zhì)螺釘與骨松質(zhì)螺釘（骨松質(zhì)螺釘具有更大的螺紋，對骨松質(zhì)具有更好的把持力）2）根據(jù)螺釘尖端的設(shè)計：可分為自攻螺釘，擰入時無需攻絲；自鉆自攻螺釘（由于螺釘尖端銳利，大多用于單皮質(zhì)固定），擰入時無需鉆孔及攻絲?？招穆葆敚簝?nèi)部中空的設(shè)計使得螺釘可穿過臨時固定骨折塊的導(dǎo)針，實現(xiàn)骨塊的固定，使用空心鉆置入空心螺釘。鎖定螺釘：螺帽帶有螺紋，與帶有螺紋孔的接骨板結(jié)合后二者成為一個整體，具有成角穩(wěn)定性。拉力螺釘：它是一種半螺紋螺釘，能使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用，使用時必須注意2點：A.螺紋不應(yīng)跨越在骨折線上，必須全部在遠(yuǎn)端骨折塊內(nèi)。B.螺釘方向必須與骨折斷面垂直，否則將形成剪應(yīng)力，使已復(fù)位的骨折塊發(fā)生移位。無頭加壓螺釘：應(yīng)用時不依靠接骨板，而且無需二次去除。多用于手部及足踝部的骨折或矯形：A.空心設(shè)計，能沿固定導(dǎo)針擰入；B.無頭設(shè)計，有利于在骨面下植入螺釘，對周圍組織干擾??；C.圓錐形設(shè)計，能更好與骨質(zhì)貼合；D.變螺距設(shè)計，從頭至尾螺距（旋轉(zhuǎn)一圈，螺釘移動的距離）由大變小，隨著螺釘?shù)男?，穿透骨質(zhì)的速度也發(fā)生改變，可實現(xiàn)骨塊加壓。2.螺釘?shù)墓δ?.小結(jié)1）在沒有拉力螺釘時，骨皮質(zhì)螺釘也可用作拉力螺釘，但需要將近段骨道擴(kuò)孔，使近段螺紋失去把持力。2）除了自鉆螺釘，螺釘擰入前均需要鉆孔，鉆頭應(yīng)等于或略小于螺釘?shù)母鶑剑p去螺紋后螺釘釘桿的直徑）3）除非是自攻螺釘，否則擰入螺釘前需使用配套絲錐在骨道內(nèi)預(yù)先攻出螺紋。（三）接骨板1.常見結(jié)構(gòu)接骨板分類太過復(fù)雜，現(xiàn)簡單介紹接骨板中的一些常見結(jié)構(gòu)：下圖為重建鋼板，以釘孔間的切記為特征，便于彎曲塑性，對于復(fù)雜解剖部位，例如髖臼的骨折十分有用。下圖為鋼板帶，有螺紋的為鎖定孔，對應(yīng)鎖定釘，帶有光滑斜坡的為加壓孔，對應(yīng)普通螺釘或拉力螺釘，偏心擰入普通螺釘時釘帽會沿著加壓孔的斜坡向中心滑移，從而帶動骨塊向近端滑動達(dá)到軸向加壓的目的。下圖為有限接觸鋼板，這種鋼板的下表面是特殊形成的，可減少約50%與骨的接觸面積，從而減小鋼板對骨膜血供產(chǎn)生的不利影響。下圖為用于肱骨近段的Philos接骨板，接骨板頭部邊緣有數(shù)量不等的小孔，可用于克氏針臨時固定或縫合軟組織固定。還有些形狀各異的用于某些特殊部位的預(yù)塑性鋼板（解剖鋼板）如前面提到的肱骨近端Philos接骨板，還有T形鋼板，鎖骨鋼板，尺股鷹嘴鋼板等。下圖左側(cè)鋼板既有加壓孔又有鎖定孔，而且下表面能減少與骨面接觸-有限接觸鎖定加壓接骨板（LC-LCP）；右側(cè)鋼板只有鎖定孔，孔間有切跡，便于彎曲塑性—鎖定重建接骨板。對于大多數(shù)兒童和青年人的骨折，普通鋼板已經(jīng)足夠，但隨著內(nèi)固定的發(fā)展，普通鋼板越來越難以找到，鎖定加壓接骨板的應(yīng)用越來越廣泛。同時具有鎖定孔（L）與加壓孔（C）的接骨板稱為鎖定加壓接骨板（LCP）。在應(yīng)用中需要注意一些原則：1）AO原則強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定，追求骨折一期愈合，甚至提出絕對固定的概念，可以早期活動及負(fù)重。2）BO原則要求生物學(xué)固定，運用微創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)，最大限度保護(hù)骨折局部血運，以求達(dá)到二期愈合，強(qiáng)調(diào)早活動，晚負(fù)重。AO和BO的觀點并不對立，他們并不矛盾，在骨折治療中需要將二者結(jié)合應(yīng)用?；驹瓌t：1）簡單骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定（解剖復(fù)位+骨折端加壓）；2）復(fù)雜骨折、粉碎性骨折進(jìn)行生物學(xué)固定（鎖定固定），在保證骨折端足夠穩(wěn)定的前提下，保護(hù)血運，使骨折端存在微動，促進(jìn)骨折二期愈合。2.鎖定與加壓的選擇：A.簡單的橫行骨折、短的斜形骨折，在完成解剖復(fù)位后，需要通過動力加壓孔或者螺釘進(jìn)行加壓。B.骨折復(fù)位不良的情況下進(jìn)行加壓、簡單骨折未加壓而直接鎖定固定都極易造成斷板、骨不連等，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，若出現(xiàn)骨不連則需要堅強(qiáng)內(nèi)固定加植骨治療。C.粉碎骨折，干骺端骨折等復(fù)雜骨折，使用鎖定固定。D.骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)薄弱或承受較大扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的部位如肱骨干骨折，若為簡單骨折，先完成骨塊間的加壓，而后鎖定固定，稱為聯(lián)合固定，若為復(fù)雜骨折則直接鎖定固定。E.對于涉及關(guān)節(jié)面的骨折，必須達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，設(shè)計關(guān)節(jié)面的骨折塊間需要加壓固定（拉力螺釘?shù)龋?，其余鎖定固定或聯(lián)合固定。1）骨皮質(zhì)螺釘與骨松質(zhì)螺釘?shù)倪x擇：骨質(zhì)較好的骨干部位使用骨皮質(zhì)螺釘。干骺端等骨松質(zhì)較多的部位，骨質(zhì)疏松骨折時應(yīng)使用骨松質(zhì)螺釘。2）置入順序：A.鎖定螺釘必須在普通釘和拉力釘全部擰入之后才能置入；B.在擰入鎖定螺釘前就得完成骨折的復(fù)位，不能依靠鎖定螺釘來幫助復(fù)位，因為一旦擰入鎖定螺釘，骨塊、螺釘與接骨板就成為一體，無法再次移動；C.在使用LCP進(jìn)行骨折端的軸向加壓時，先擰入近段加壓孔1枚普通釘，然后在骨折遠(yuǎn)端對應(yīng)加壓孔擰入1枚普通螺釘，完成加壓后可置入鎖定釘或普通釘。3）接骨板的長度：原則上是長鋼板，寬跨度，少螺釘。鋼板的長度應(yīng)至少是固定骨干直徑的5倍。4）螺釘?shù)臄?shù)目：A.穩(wěn)定性足夠的情況下，為防止應(yīng)力集中，螺釘數(shù)目要盡量少，對于大部分骨折而言，骨折遠(yuǎn)、近端各最少3枚螺釘，一般不需要超過5枚。B.在骨折斷面接觸的簡單骨折，為避免應(yīng)力過于集中，導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂，可不固定骨折兩端離骨折線最近的螺孔，而骨折斷面大、無斷裂接觸的粉碎性骨折則需要固定。C.關(guān)節(jié)周圍骨折時，骨干螺釘要少，靠近關(guān)節(jié)面的螺釘要多。5）單皮質(zhì)還是雙皮質(zhì)固定：A.在微創(chuàng)鎖定鋼板中，如應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近段的LISS（微創(chuàng)鎖定）鋼板時，一般使用單皮質(zhì)固定。B.在簡單骨折完成斷端加壓后，若骨質(zhì)尚可，可行單皮質(zhì)鎖定固定或普通螺釘雙皮質(zhì)固定。C.在骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)薄弱或者承受較大扭轉(zhuǎn)應(yīng)力部位如肱骨干骨折時，最好使用雙皮質(zhì)鎖定固定。6）需要注意的細(xì)節(jié)：A.在置入鎖定螺釘時要重視扭矩限制扳手的使用，避免用力過大導(dǎo)致釘頭變形和螺紋錯扣，使拆除困難。B.去除帶有鎖定螺釘?shù)慕庸前鍟r，應(yīng)先將螺釘全部擰松，至少最后2枚應(yīng)同時擰松，以免取最后1枚螺釘接骨板發(fā)生旋轉(zhuǎn)。C.鋼板放置時軸線必須與骨干軸線一致D.鎖定螺釘鉆孔時應(yīng)使用瞄準(zhǔn)裝置，才能保證真正垂直，為保證螺釘擰入時方向也是垂直的，可在閑置的螺孔通過導(dǎo)鉆打入2枚克氏針，作為參照。E.鋼板斷裂大多發(fā)生在螺孔處，尤其是LCP加壓孔，所以螺孔盡量不要置于骨折線上。7)張力帶原則：A.所謂的張力帶原則就是鋼板應(yīng)放置在骨折的張力側(cè)，才能有效的維持骨折端的緊密接觸。以股骨為例，由于下肢的力線通過股骨內(nèi)側(cè)，所以外側(cè)為張力側(cè)，內(nèi)側(cè)為應(yīng)力側(cè)，鋼板應(yīng)放置在外側(cè)。B.人在負(fù)重行走時，股骨的外側(cè)受到牽拉的張力，內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)受到壓縮及折彎的應(yīng)力，相比承受折彎壓縮的應(yīng)力，鋼板所能承受的牽拉張力更大，就好比一根鋼絲，你想拉斷它比折彎要困難的多。另外若壓力側(cè)存在骨缺損，就無法提供足夠的支持力，力量全部由接骨板承擔(dān)，也易出現(xiàn)斷板或斷釘，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。所以凡是骨折伴有骨缺損時，應(yīng)使用自體松質(zhì)骨或混合同種異體骨移植，使之具有支撐力，以減少內(nèi)固定物的受力，避免內(nèi)固定的失敗。BO原則下發(fā)展的幾種重要微創(chuàng)術(shù)式：微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPOMinimallyInvasivePlateOsteosynthesis）不擴(kuò)髓股骨髓內(nèi)釘固定（UFNUnreamedFemoralNailing）不擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘固定（UTNUnreamedTibialNailing）BO原則下發(fā)展的幾種重要內(nèi)固定系統(tǒng)：限制接觸性動力加壓鋼板（LC－DCPLimitedContactDynamicCompressionPlate）點式接觸鋼板（PC－FixPointContactFixator）鎖定加壓接骨板（LCPLockingCompressionPlate）微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LissLessInvasiveStabilizationSystem）3.小結(jié)正常情況下，橈骨、尺骨、肱骨和股骨為偏中心位負(fù)荷，橈骨、尺骨張力側(cè)為背側(cè)，肱骨、股骨為外側(cè)。凡骨折不連接或伴有成角畸形者，則畸形突起處為張力側(cè)。總之，內(nèi)固定的置入應(yīng)結(jié)合骨折部位解剖、手術(shù)入路、骨折處的力學(xué)環(huán)境及周圍軟組織情況進(jìn)行綜合評估，必要時輔以外固定，以求達(dá)到最佳效果。（四）髓內(nèi)釘1.固定機(jī)制：A.中央型內(nèi)夾板式固定（鋼板為偏心型固定）。B.應(yīng)力分散式固定，非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。C.中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。D.為閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。2.器械選擇1）髓內(nèi)針選擇長度：超過折線10cm，以X片測量寬度：應(yīng)比X片上髓腔最窄處小2mm2）其他器械：髓內(nèi)針打拔器：打入-套針器；拔出-拔針器引導(dǎo)針骨鉆髓腔擴(kuò)大器鋼尺鋼鋸：“卡”針時鋸針常用的平均值如下：3.交鎖與非交鎖普通髓內(nèi)釘（非交鎖）：軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度低-適應(yīng)癥較少。交鎖髓內(nèi)釘：有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定原則（BO），在四肢長骨中應(yīng)用廣泛。4.開放性髓內(nèi)釘優(yōu)點：1）不需要許多特殊器械；2）不需要特殊的骨折手術(shù)臺；3）不需要X線電視熒光機(jī)；4）不需要早期牽引使斷端分離；5）容易取得解剖復(fù)位；6）可發(fā)現(xiàn)X線片不易察覺的無移位粉碎骨折；7）可使骨片斷端相互咬合，改善旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性；8）多段骨折時，使中間斷骨片穩(wěn)定，避免在閉合復(fù)位和擴(kuò)大髓腔時發(fā)生扭轉(zhuǎn)；9）骨不連接的病例，容易使斷端硬化的髓腔開通。缺點：1）皮膚有疤痕形成；2）易造成失血；3）骨折愈合有關(guān)的血腫被排出；4）擴(kuò)大髓腔使髓內(nèi)的骨組