糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用培訓(xùn)課件

糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1949年Hench等首次報(bào)道糖皮質(zhì)激素（GCS）顯著緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時(shí)間造成的嚴(yán)重并發(fā)癥怯用：不敢應(yīng)用，或給藥的劑量、時(shí)間不足

合理應(yīng)用：全面考慮藥理、藥代、不良反應(yīng)、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1949年Hench等首次報(bào)道糖二、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素熟悉相關(guān)藥理知識(shí)準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥慎重控制禁忌癥正確選擇藥物、劑量及給藥途徑應(yīng)用注意事項(xiàng)二、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素熟悉相關(guān)藥理知識(shí)（一）熟悉相關(guān)的

藥理知識(shí)

熟悉GCS相關(guān)藥理知識(shí)是合理應(yīng)用GCS的基礎(chǔ)1、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與分泌2、GCS的藥理作用3、GCS的構(gòu)效關(guān)系4、GCS分泌的調(diào)節(jié)5、GCS的不良反應(yīng)（一）熟悉相關(guān)的

藥理知識(shí)

熟悉GCS相關(guān)藥理知識(shí)是1、腎上

1.腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：GCS/

氫化考的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

1.腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：GCS/氫化考的2.GCS的藥理作用調(diào)節(jié)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)，與疼痛臨床關(guān)系密切2.GCS的藥理作用調(diào)節(jié)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用2.GCS的藥理作用

（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響（4）增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激機(jī)能（5）抗內(nèi)毒素作用2.GCS的藥理作用

（1）抗炎止痛作用2.GCS的藥理作用

（6）抗休克作用（7）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8）對(duì)血液及造血系統(tǒng)的影響（9）退熱作用2.GCS的藥理作用

2.GCS的不良反應(yīng)

（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征）2）誘發(fā)或加重感染3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥2.GCS的不良反應(yīng)

（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：1）類腎上腺2.GCS的不良反應(yīng)

（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：6）眼部并發(fā)癥7）長(zhǎng)期全身或硬膜外應(yīng)用GCS可導(dǎo)致難治的硬膜外脂質(zhì)沉著8）其他不良反應(yīng)2.GCS的不良反應(yīng)

（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：6）眼部并發(fā)2.GCS的不良反應(yīng)

（2）停藥反應(yīng)

1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過(guò)快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引起2.GCS的不良反應(yīng)

（2）停藥反應(yīng)1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功（二）正確選擇適應(yīng)癥

明確病因病理

準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥最大限度發(fā)揮GCS的治療作用最大限度避免不良反應(yīng)的

關(guān)鍵?。ǘ┱_選擇適應(yīng)癥

1.軟組織或骨關(guān)節(jié)等無(wú)菌性炎癥

引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關(guān)節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關(guān)節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等1.軟組織或骨關(guān)節(jié)等無(wú)菌性炎癥

引起的疼痛肌筋膜綜合征落枕2.肌肉韌帶勞損：慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無(wú)菌性炎癥。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：恢復(fù)期肉芽組織、纖維組織的過(guò)度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。2.肌肉韌帶勞損：4.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原稱反射交感性營(yíng)養(yǎng)不良(ReflexSympatheticDystrophy–RSD)CRPS的治療非常棘手，GCS的應(yīng)用為本病的治療帶來(lái)一線曙光。其治療本病的確切作用機(jī)制尚不清楚。早期應(yīng)用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)減量維持，緩慢停藥。美國(guó)麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。4.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（C5.癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛6.風(fēng)濕病引起的疼痛：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性性脊柱炎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風(fēng)濕性肌痛5.癌痛：6.風(fēng)濕病引起的疼痛：7.非疼痛性病癥下述病癥本無(wú)疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中：

過(guò)敏性疾病休克嚴(yán)重急性感染血液病急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥7.非疼痛性病癥下述病癥本無(wú)疼痛，但可作為合并（三）禁忌癥GCS對(duì)人體存在有利與不利的作用,適應(yīng)癥與禁忌癥并存時(shí)，應(yīng)全面分析，慎重決定（三）禁忌癥GCS對(duì)人體存在有利與不利的作用,GCS應(yīng)用禁忌癥有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者活動(dòng)性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥骨質(zhì)疏松癥GCS應(yīng)用禁忌癥有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者GCS應(yīng)用禁忌癥中度以上的糖尿病嚴(yán)重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期角膜潰瘍GCS應(yīng)用禁忌癥中度以上的糖尿?。ㄋ模┱_選擇藥物制劑、用量及給藥途徑

選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途徑

選擇正確的制劑用量和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑全身應(yīng)用：（1）口服（2）肌肉注射及靜脈注射局部應(yīng)用：（3）敏感點(diǎn)注射（4）關(guān)節(jié)腔注射（5）硬膜外腔注射糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑全身應(yīng)用：（1）口服得寶松藥理特點(diǎn)得寶松是倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5mg組成的復(fù)方制劑。抗炎作用強(qiáng)，起效迅速，作用持久。單次用量少，對(duì)水鹽代謝和HPA軸影響小。副作用小，依從性好得寶松藥理特點(diǎn)得寶松是倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5常用消炎鎮(zhèn)痛液配方常規(guī)容量（單元）

2%利多卡因100mg5ml

復(fù)方倍他米松7mg1ml

維生素B6200mg4ml

維生素B121mg2ml

生理鹽水至20ml常用消炎鎮(zhèn)痛液配方常規(guī)容量（單元）常用消炎鎮(zhèn)痛液配方小容量

2%利多卡因40mg2ml

復(fù)方倍他米松7mg1ml

生理鹽水至5ml常用消炎鎮(zhèn)痛液配方小容量常用注射部位顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)脊神經(jīng)：根、干及周圍神經(jīng)關(guān)節(jié)腔激痛點(diǎn)硬膜外隙介入治療常用注射部位顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)神經(jīng)根炎的治療方法硬膜外腔激素注射——Epiduralsteoridinjection,ESI神經(jīng)根炎的治療方法硬膜外腔激素注射硬膜外注射皮質(zhì)類固醇

使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制受損感覺(jué)神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化穩(wěn)定細(xì)胞膜Ca2+通道，促進(jìn)Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應(yīng)

硬膜外注射皮質(zhì)類固醇使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位ESI適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛適應(yīng)癥短期效果長(zhǎng)期效果急性神經(jīng)根痛＋＋非神經(jīng)根痛＋-StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.AbramSE:Epiduralsteroidinjectionsforthetreatmentoflumbosacralradiculopathy.JBackMusculoskeletalRehabil1997;8:135–49.RowlingsonJC:Epiduralsteroids.Dotheyhaveaplaceinpainmanagement?AmPainSocJ1994;3:20–7.ESI適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛適應(yīng)癥短期效果長(zhǎng)ESI的指征神經(jīng)根炎引起的根性痛(Radiculopathy)軸性痛(Axialpain)腰椎管狹窄(Lumbarstenosis)脊柱術(shù)后……神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹神經(jīng)損傷SevereneuropathicpainassociatedwithcancerESI的指征神經(jīng)根炎引起的根性痛(RadiculopathESI制劑的選擇可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑有以下特點(diǎn)可迅速?gòu)淖倒芮宄趧?dòng)物鞘內(nèi)注射時(shí)可導(dǎo)致節(jié)段性痛覺(jué)過(guò)敏ESI不宜選用可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑皮質(zhì)類固醇混懸液制劑不易溶解，病變部位停留時(shí)間長(zhǎng)、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間、安全有效StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.ESI制劑的選擇可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑有以下特點(diǎn)StepheESI注射劑量和用藥方案ESI理想的藥物劑量尚未確定臨床最常用的ESI用藥方案糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）+局麻藥糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）+局麻藥+VitB12單純糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）RobertCluff,etal.TheTechnicalAspectsofEpiduralSteroidInjections:ANationalSurvey.AnesthAnalg2002;95:403–8.ESI注射劑量和用藥方案ESI理想的藥物劑量尚未確定RoESI操作步驟試探量：先給予小劑量局麻藥以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能5分鐘內(nèi)若無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，方可注入皮質(zhì)類固醇制劑10－15分鐘后神經(jīng)根癥狀減輕即可證明藥物已經(jīng)到達(dá)受損神經(jīng)根處影像學(xué)定位StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.ESI操作步驟試探量：先給予小劑量局麻藥以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔ESI的療程治療前就患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，包括以下指標(biāo)：能坐多長(zhǎng)時(shí)間行走的距離彎腰的程度引起疼痛時(shí)抬腿高度等等StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.ESI的療程治療前就患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，包括以下指標(biāo)：SESI的療程和容量Thetimeprotocolforepiduraldeliverywassuggestedin19992周一次如果癥狀緩解無(wú)效考慮其他治療方法完全緩解停止治療，密切2-4周隨訪Treatmentoflumbosacralradiculopathywithepiduralsteroids.Anesthesiology1999;91:1937–42.10ml的糖皮質(zhì)激素+局麻藥6ml造影劑可以從骶部擴(kuò)散到L1Extraduralcorticosteroidinfiltration:afollow-upstudyof50cases.AnnPhysMed1967;9:22–8.ESI的療程和容量ThetimeprotocolforESI成功率成功率高的病變有急性神經(jīng)根痛椎間盤突出神經(jīng)根新發(fā)病變加重的慢性背痛RozenbergS,DubourgG,KhalifaP,etal.Efficacyofepiduralsteroidsinlowbackpainandsciatica.RevRhumEnglEd1999;66:79–85.KoesB,ScholtenR,MensJ,BouterLM.Efficacyofepiduralsteroidinjectionsforlow-backpainandsciatica:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.Pain1995;63:279–88.ESI成功率成功率高的病變有RozenbergS,D影響ESI成功的因素ESI成功率低的患者有背部手術(shù)史者癥狀長(zhǎng)期存在者椎管狹窄，特別是以神經(jīng)性跛行為主要癥狀者RozenbergS,DubourgG,KhalifaP,etal.Efficacyofepiduralsteroidsinlowbackpainandsciatica.RevRhumEnglEd1999;66:79–85.KoesB,ScholtenR,MensJ,BouterLM.Efficacyofepiduralsteroidinjectionsforlow-backpainandsciatica:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.Pain1995;63:279–88.影響ESI成功的因素ESI成功率低的患者Rozenber影響ESI成功的因素軸性痛的預(yù)后較根性痛差Clinicalclassificationasapredictoroftherapeuticoutcomeaftercervicalepiduralsteroidinjection.Spine1993;18:730–6穿刺異位骶管穿刺的異位高達(dá)25%Epiduralinjectionsfordiagnosisandtreatmentoflowbackpain.Spine1980;5:78–86盲穿硬膜外腔的準(zhǔn)確率為60%Correctplacementofepiduralsteroidinjections:fluoroscopicguidanceandcontrastadministration.AmJNeuroradiol1991;12:1003–7影響ESI成功的因素軸性痛的預(yù)后較根性痛差ESI安全性ESI使藥物直接作用于發(fā)炎的神經(jīng)及其周圍組織——局部作用大藥物的全身不良作用發(fā)生率較低——全身作用小隨著施行硬膜外注射次數(shù)與頻率的增加，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加ESI安全性ESI使藥物直接作用于發(fā)炎的神經(jīng)及其周圍組織ESI安全性

神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍后的蛛網(wǎng)膜炎已歸因于聚乙二醇介質(zhì)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的影響僅在遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床所用的濃度時(shí)才可能出現(xiàn)，而且是可逆的迄今尚無(wú)ESI引起蛛網(wǎng)膜炎的報(bào)道AbramSE,O’ConnorTC.Complicationsassociatedwithepiduralsteroidinjections.RegAnesth1996;21:149–62.BenzonHT,GissenAJ,StrichartzGR,AvramMJ,CovinoBG:Theeffectofpolyethyleneglycolonmammaliannerveimpulses.AnesthAnalg1987;66:553–9ESI安全性

神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥鞘內(nèi)注射甲基ESI安全性

其它ESI后常出現(xiàn)原有癥狀一過(guò)性加重，但通常持續(xù)48小時(shí)或更短的時(shí)間，很少長(zhǎng)期存在硬膜外血腫極為罕見(jiàn)StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.ESI安全性

其它ESI后常ESI應(yīng)用的共識(shí)ESI是適合于神經(jīng)根病變引起疼痛患者的保守治療全身或局部感染、凝血功能不良時(shí)避免使用糖尿病患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、有背部手術(shù)史、存在藥物濫用問(wèn)題或重度吸煙史者，ESI成功率降低StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.ESI應(yīng)用的共識(shí)ESI是適合于神經(jīng)根病變引起疼痛患者的保守ESI應(yīng)用的共識(shí)避免蛛網(wǎng)膜下腔注射：先注射試驗(yàn)量的局麻藥，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作使用中等量皮質(zhì)類固醇劑量，盡量減少穿刺次數(shù)。以患者對(duì)治療的反應(yīng)為依據(jù)決定是否再次注射提倡循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine)，指導(dǎo)新技術(shù)或?qū)夹g(shù)進(jìn)行改良StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroid