典型病例護(hù)理教學(xué)查房

典型病例護(hù)理教學(xué)查房

花都區(qū)人民醫(yī)院ICU查房目的了解病人的病情，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐工作，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)理論，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。 時(shí)間：2012-04-2515:00

參加人員：查房負(fù)責(zé)人、帶教老師、實(shí)習(xí)護(hù)生、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、其他人員等

進(jìn)入病房的順序查房負(fù)責(zé)人→帶教老師→實(shí)習(xí)護(hù)生→高級(jí)責(zé)任護(hù)士→其他人員查房站位病人右邊：查房負(fù)責(zé)人、帶教老師、實(shí)習(xí)護(hù)生病人左邊：高級(jí)責(zé)任護(hù)士，其他人員床頭查房負(fù)責(zé)人、帶教老師、實(shí)習(xí)護(hù)生病人高級(jí)責(zé)任護(hù)士、其他人員按護(hù)理教學(xué)查房順序進(jìn)入病房、站位

與病人打招呼，說(shuō)明我們查房的目的責(zé)任護(hù)生病史匯報(bào)

ICU-4床黃XX住院號(hào)：349006

男性63歲責(zé)任護(hù)生病史匯報(bào)

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、慢性肺源性心臟病

3、II型呼衰

責(zé)任護(hù)生病史匯報(bào)

患者因反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，加劇1天于2012-04-1213:54入院?；颊弑砬榈?，神志模糊，唇色輕度發(fā)紺，予抗感染、平喘祛痰、改善心肺功能及對(duì)癥治療后，癥狀無(wú)明顯改善，血氧飽和度低至47%，病情危重，于19:15轉(zhuǎn)ICU治療，予無(wú)創(chuàng)輔助呼吸，行纖支鏡吸痰后患者氣促有緩解，SPO290%左右，神志轉(zhuǎn)清。責(zé)任護(hù)生病史匯報(bào)目前情況：患者仍間有氣促，間斷給予無(wú)創(chuàng)輔助呼吸，仍有咳嗽、咯痰。帶教老師作補(bǔ)充

患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰30余年，痰多為白色粘液痰，量較多，可咳出，伴氣促，常于秋冬寒冷季節(jié)或受涼后復(fù)發(fā)，每年發(fā)作超過(guò)3個(gè)月以上，多次在我院治療，是一個(gè)老病號(hào)。查房負(fù)責(zé)人對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理體檢

護(hù)理體格檢查一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理人員自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：治療盤，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽(tīng)診器，叩診錘，尺子，彎盤環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜病人準(zhǔn)備:避免劇烈運(yùn)動(dòng)、吃熱飲食，囑排尿二、護(hù)理體檢內(nèi)容

1、一般情況

生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）體型營(yíng)養(yǎng)狀況意識(shí)狀態(tài)面容與表情

體位步態(tài)

2、皮膚：顏色溫度、濕度彈性

皮疹壓瘡皮下出血蜘蛛痣水腫3、頭面部眼

眼瞼結(jié)膜

鞏膜眼球瞳孔鼻腔耳朵口腔口唇口腔粘膜牙齒牙齦舌咽和扁桃體頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診氣管位置。

4、淺表淋巴結(jié)檢查檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢查。檢查順序：耳前—耳后—枕后—頜下—頦下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無(wú)粘連5、胸部松開(kāi)患者上衣。暴露皮膚檢查胸部，檢查胸部皮膚，胸壁靜脈有無(wú)顯露，胸廓正常與否，有無(wú)桶狀胸及扁平胸。6、肺部視診：胸部雙側(cè)運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)呼吸困難和異常呼吸形態(tài)。觸：檢查胸廓擴(kuò)張度和語(yǔ)音震顫。叩：檢查前胸壁時(shí)，在側(cè)胸壁及背部，左右、上下、內(nèi)外對(duì)比，注意扣診音的變化。觸診方法叩診方法肺部聽(tīng)診肺部聽(tīng)診包括喉部聽(tīng)診，胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙縫，其他按鎖骨中線腋前線和腋中線三條線，上中下部左右對(duì)稱部位（共21個(gè)聽(tīng)診區(qū)）。鎖骨中線和腋前線的聽(tīng)診部分在第2肋間，第4肋間和第6肋間；腋中線的聽(tīng)診部位在第4肋間，第6肋間和第8肋間肺部聽(tīng)診方法（左右對(duì)比）聽(tīng)——呼——吸呼吸音正常與否，有無(wú)粗糙與干濕啰音背部聽(tīng)診：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底7、心臟視：檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起，觀察心尖搏動(dòng)的位置強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)觸：抬舉樣搏動(dòng)（心前區(qū)）和震顫（胸骨左緣第3、4肋間）聽(tīng)診順序

從心尖區(qū)開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽(tīng)診15秒）心臟聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E：在胸骨左緣第3肋間。三尖瓣區(qū)T：胸骨左緣第四、五肋間

8、腹部聽(tīng)診

：腸鳴音（聽(tīng)一分鐘）叩診

：腹部叩診音、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。觸診手法9、神經(jīng)系統(tǒng)反射1）淺反射角膜反射腹壁反射2）深反射肱二頭肌反射膝腱反射3）病理反射巴彬斯基征奧本海姆征4）腦膜刺激癥

頸項(xiàng)強(qiáng)直克匿格氏征布魯金斯基征5）運(yùn)動(dòng)功能檢查1）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力2）肌張力

3）不隨意運(yùn)動(dòng)4）共濟(jì)失調(diào)肌力：0~5級(jí)

0級(jí)：完全癱瘓Ⅰ級(jí)：僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)：肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起Ⅲ級(jí)：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力Ⅳ級(jí)：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱Ⅴ級(jí)：正常肌力三、護(hù)理體檢后護(hù)理安置病人，整理用物洗手記錄操作的過(guò)程及陽(yáng)性體征，簽名查房負(fù)責(zé)人提