心肺復(fù)蘇實踐中新觀點

心肺復(fù)蘇新觀點

（CPR）

一、概念1、心臟驟停：心臟射血功能突然停止。2、心臟呼吸停止：心臟驟停伴呼吸停止。3、臨床死亡：重要生命體征喪失。可能逆轉(zhuǎn)的時期。此時期如果恢復(fù)通氣和循環(huán)，有可能恢復(fù)生命體征。4、腦死亡：大腦皮質(zhì)死亡。5、猝死：目前大多數(shù)學(xué)者主張用原發(fā)性心臟驟停的概念，指自然地、突然發(fā)生的死亡，發(fā)病到死為1小時，過去為6小時內(nèi)。一、概念6、生物學(xué)死亡：生命體征不可逆的喪失。生物學(xué)死亡分期：①前驅(qū)期②終末事件開始③心臟驟停④生物學(xué)死亡一、概念①前驅(qū)期：猝死前數(shù)天，常有胸痛、氣促、疲乏、心悸。②終末事件開始：瞬間至1小時左右，常有嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、心悸、眩暈。③心臟驟停：a：腦血流急劇下降：常有意識喪失，局部及全身抽搐，瞳孔散大。b：皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺。c：尿道括約肌和肛門括約肌松弛----二便失禁。一、概念d：剛開始時，腦中尚有少量含氧的血液→短暫刺激呼吸中樞→呼吸斷續(xù)。此時呈嘆氣樣或抽泣樣呼吸，但上述兩種呼吸為無效呼吸，最終呼吸停止。④生物學(xué)死亡：生命體征不可逆喪失。二、心臟猝死的原因

心臟猝死的主要原因是冠心病，至少80%以上。其他尚可有心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病、預(yù)激并發(fā)房顫等。

上述疾病的致死原因90%由于心律失常所致。其中80%為室速、室顫。其余為緩慢性心律失常和心室停頓、無脈性電活動。三、心臟驟停發(fā)生后對各臟器的影響1、腦損害2、心肌損害3、腎損害4、肺部損害四、心臟驟停的主要預(yù)測因素1、心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低（<50%）2、頻發(fā)、復(fù)雜的室性期前收縮。3、心肌病。4、長Q-T綜合征，Bragada綜合征五、心臟按壓機制按壓胸骨中下段，使之下陷5—6cm時，心臟被壓扁，心內(nèi)血液被擠出。心臟被壓時，由于心臟各瓣膜的生理功能，使血流沿正常血流方向前進。放松按壓時，胸廓因彈性而擴張，胸內(nèi)出現(xiàn)負(fù)壓，大靜脈血液被“吸”入胸腔返回心臟，從而反復(fù)按壓而建立人工循環(huán)。同時進行人工呼吸，使動脈血氧飽和度幾乎均可接近正常水平。理論上如此，但因心臟停搏后，乳頭肌失去張力，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，造成返流，故心輸出量僅為正常的25-50%

六、識別心臟驟停（一）只給你10秒鐘1、意識喪失2、大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）3、心音消失4、皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺。5、呼吸斷續(xù)或停止其中1、2、3為主要標(biāo)準(zhǔn)，特別是心音消失。六、識別心臟驟停*但患者在意識喪失和頸動脈搏動消失即可行心肺復(fù)蘇。不一定等上述指標(biāo)都具備。

心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。六、識別心臟驟停（二）為了簡便記憶，可按下列方法進行：“喊”“看”“摸”“聽”*要求10秒，一次性完成。1、喊（喊4人）：a、患者（通過喊，判斷患者有無意識）b、喊護士（推急救車，建立靜脈通路，最少選兩個近心通路，最好為留置針）六、識別心臟驟停

c、喊心電（做心電，判斷心律失常情況）b、喊麻醉師（準(zhǔn)備插管）2、看：看瞳孔，看胸廓起伏，看皮膚黏膜有無蒼白或發(fā)紺。3、聽：聽患者有無氣流沖擊，聽心音。4、摸：摸頸動脈搏動。心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命復(fù)蘇（BLS）高級生命復(fù)蘇（ACLS）七、初級復(fù)蘇*給你的時間就4-6分鐘，超過6分鐘腦損傷即出現(xiàn)，故要求復(fù)蘇在4分鐘內(nèi)，除顫在3分鐘內(nèi)，因此，時間就是生命。心肺復(fù)蘇步驟于2015年新指南改為CAB。七、初級復(fù)蘇判斷患者心跳呼吸驟停后，要求：1、病人體位：病人仰臥在平地或硬板上。2、C胸部按壓：1.新版指南要求快速、有力、不間斷的按壓。要求頻率100-120次/分，部位為胸骨中下段（簡便方法為兩乳頭間，實踐證明，按壓更有效，更能避免胸骨骨折），按壓深度為5-6cm，以觸到股動脈與頸動脈搏動為有效。七、初級復(fù)蘇2.單人或雙人復(fù)蘇均按30:2的按壓-通氣比例。3.在給予干預(yù)措施如插管、除顫時，中斷按壓的時間不應(yīng)超過10秒。4.要求按5個周期約2分鐘換人，這樣能保證按壓的有效性與頻率。每2分鐘觀察復(fù)蘇效果時，時間小于5秒。5.新版指南仍提到胸前叩擊。但叩擊時一定要排除有脈搏的室顫，否則有導(dǎo)致室顫的危險。七、初級復(fù)蘇

七、初級復(fù)蘇A通暢氣道：指南推薦使用仰

頭－抬頦法,即醫(yī)護人員用一手

小魚際置於病人前額上,用力向后

壓使頭后仰,同時另一手食指和中指放在病人下頜骨下緣,將頦部向上、前抬起,這樣就完成了仰頭－抬頦法,保持氣道通暢。不推薦舉頜法。

B人工呼吸：通暢氣道后，清除口腔異物。如患者出現(xiàn)呼吸停止或無效呼吸（抽泣樣、嘆息樣）時，應(yīng)給予人工呼吸?？趯谌斯ず粑椒ㄅc以往相同。七、初級復(fù)蘇

2015指南不同點①推薦吹氣超過1秒，②推薦正常呼吸而非深呼吸，③推薦吹氣量為500-600ml。我們現(xiàn)在要求醫(yī)務(wù)工作者真正做到口對口人工呼吸很難，我認(rèn)為有必要用氣囊面罩通氣，有經(jīng)驗使用者可達到與氣管插管同樣的效果。（簡易球囊很便宜，麻醉科就有。）七、初級復(fù)蘇

新版指南要求按壓與呼吸之比為30:2，而非過去的15:2，推薦吹氣量500-600ml，按壓頻率為100-120次/分，通氣頻率為8-10次/分，按壓過程中不需中斷胸部按壓進行通氣。

2015指南中指出，對于胸部按壓的重要性超過人工通氣，其理由：①室顫性心跳驟停在最初的幾分鐘之內(nèi)，血液中的氧濃度仍然很高，在猝死早起，心機及腦的氧供減少主要是用于血流減少，而不是血氧下降，而胸部按壓能提供血流。七、初級復(fù)蘇

②為什么按壓頻率次數(shù)增多，而通氣還為2呢？因為心肺復(fù)蘇中，肺血流量減少，所以，在較低潮氣量和呼吸頻率下，仍能維持足量通氣。

③要求吹氣時為正常呼吸而非深呼吸：a如上②所述，b過度吹氣易導(dǎo)致胃膨脹，從而易出現(xiàn)嘔吐，造成氣道梗阻。七、初級復(fù)蘇

在實踐搶救中，我的體會確實如此。成功復(fù)蘇的4人當(dāng)中，只有一例山菜中毒者給予了插管，這主要是因為他的驟停時間相對較長，而其余均未插管。給我的體會是，早期幾分鐘可以不插，但時間較長者，非心臟疾病所致猝死者，還是要氣管插管的。八、高級復(fù)蘇

1、糾正低氧血癥：①院內(nèi)簡易球囊②院內(nèi)用呼吸機。

氣管插管指征：意識不清、呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和呑咽反射明顯減弱或消失時，應(yīng)行氣管插管使用機械通氣。但我體會，猝死的患者，4-6分之內(nèi)可不用插管，否者導(dǎo)致按壓中斷。八、高級復(fù)蘇

2、電除顫：①患者仰臥硬板床上，將兩個凃?qū)щ姾碾姌O，一個放于心尖部，一個放在胸骨右緣第二、三肋間，除顫時，一定要關(guān)閉心電機，醫(yī)護人員遠離床沿。

②目前建議復(fù)蘇2分鐘，除顫1次，然后繼續(xù)按壓，不能停。不主張以前的連除3次的方法。除顫能量單相波360J，雙相波120-200J。我們現(xiàn)在用的是單相波，故直接360J。目前專家主張用雙相波，效果更佳。單相波除顫成功率約為90%，雙相波除顫成功率幾乎100%。

八、高級復(fù)蘇

2、電除顫：③2005指南指出：有室顫、無脈性室速，應(yīng)首選除顫。程序為除顫1次，復(fù)蘇2次，檢查心電，重復(fù)此循環(huán)。

④為什么復(fù)蘇早期就選除顫：a、室顫是引起心跳驟停最常見的原因，約占80%。b、室顫最有效的治療是電除顫。c、除顫每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%。d、室顫可在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。八、高級復(fù)蘇注：室顫：粗顫時電擊，細(xì)顫時不電擊，先用腎上腺素，轉(zhuǎn)為粗顫時再除顫。除顫提倡越早越好。

⑤仍主張盲目除顫，因為心臟驟停80%以上為室顫，無脈性電活動及心室停搏很少，且復(fù)蘇成功率極低。八、高級復(fù)蘇電除顫原理：通過強電流作用心臟。使心臟所有的自律細(xì)胞瞬間同時除極化，心肌不應(yīng)期延長，然后心臟起搏系統(tǒng)具有最高的自律性的竇房結(jié)可重新恢復(fù)控制心臟搏動的主導(dǎo)地位，從而心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。八、高級復(fù)蘇3、建立靜脈通路：

周圍靜脈常選肘前靜脈或頸外靜脈，中心靜脈可選頸內(nèi)動脈、鎖骨下靜脈。

建立靜脈通路應(yīng)選近心端的靜脈。給藥時也要在近心端的靜脈給藥。不要在下肢、足背靜脈通路給藥，且要注意建立多個靜脈通路。

例如野菜中毒的那個患者搶救給藥時，我們?nèi)齻€護士（徐曉晶、石金玲、周超）同時推薦，單靠一個通路給藥太慢。給藥時應(yīng)注意不要從堿性通路中給藥，給藥后應(yīng)立即予0.9%氯化鈉沖管，以便快速達到中心靜脈發(fā)揮作用。八、高級復(fù)蘇4、藥物：

給藥途徑仍首選靜脈給藥。

新版指南建議強心升壓藥應(yīng)在第1次除顫后應(yīng)用。抗心律失常藥應(yīng)在第2或第3次除顫后應(yīng)用。八、高級復(fù)蘇復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：①腎上腺素：對于室顫及嚴(yán)重心動過緩的患者均適用。為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑,對兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率,中等程度地加強心肌收縮,并增強周圍血管阻力。心臟驟停后,腎上腺素是第一個經(jīng)靜脈注射的藥物。因為它有助于增加心肌和腦組織的血流量,并可以改變細(xì)室