醫(yī)療糾紛漫談2016.4

醫(yī)療(醫(yī)患)糾紛漫談方、醫(yī)患關(guān)系的特征

1.非選擇性：一般來說，病人可以隨意選擇就醫(yī)醫(yī)院，選擇自己喜歡的醫(yī)生，病人可以選擇治療方案（如手術(shù)或非手術(shù)）及治療藥物（便宜或昂貴），而醫(yī)生卻無法選擇病人，因為這是法律規(guī)定的，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定“對急危患者，醫(yī)生應(yīng)當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。”2.醫(yī)療服務(wù)的公益性新的醫(yī)改方案強調(diào)，從改革方案設(shè)計，衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性原則，著力解決人民群眾看病難、看病貴的問題，但從目前狀況來看，醫(yī)改還面臨許多難題，還難以滿足人們?nèi)罕娋歪t(yī)難問題。

3.多層次性由于醫(yī)學(xué)是所有科學(xué)門類中公認最復(fù)雜的學(xué)科，它幾乎要運用所有的自然科學(xué)和社會科學(xué)的方法與技術(shù)作為手段，因為醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者的軀體性疾病，也要重視患者的心理、社會性疾病。要把病與人統(tǒng)一起來，不能只看病不見人，這就要求患者對醫(yī)生不僅要訴說病情，而且要說明與疾病有關(guān)的一切心理、社會問題，醫(yī)生對患者不僅要詳細告知病情，而且還要有耐心。醫(yī)學(xué)發(fā)展階段原始經(jīng)驗階段巫醫(yī)階段僧侶醫(yī)學(xué)（宗教醫(yī)學(xué)）階段經(jīng)驗醫(yī)學(xué)階段實驗醫(yī)學(xué)階段機械論醫(yī)學(xué)階段生物醫(yī)學(xué)階段生物——心里——社會醫(yī)學(xué)模式生物——心里——社會——整體醫(yī)學(xué)模式專家又提出：循證醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)等等專家又提出：精準醫(yī)療4.醫(yī)患之間的法律關(guān)系醫(yī)患之間的法律關(guān)系涵蓋了《新刑法》、《民法通則》、《行政訴訟法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》等多方面內(nèi)容。醫(yī)患之間的法律關(guān)系的性質(zhì)近幾年可以說是爭論紛紛，有人認為醫(yī)患關(guān)系是行政法律關(guān)系；有人認為是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；有人認為醫(yī)患關(guān)系是消費關(guān)系；我認為醫(yī)患法律關(guān)系不能一概而論，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療工作的不同含義作具體的界定。5、扭曲的醫(yī)患關(guān)系（1）沒病+沒做檢查=你醫(yī)生會看病嗎？我怎么可能沒?。。?）有病+沒做檢查=不做檢查就說有病，你醫(yī)生才有?。。?）沒病+做了檢查=你們醫(yī)院和醫(yī)生就是會騙錢！（4）有病+檢查+確診=我把命交給你醫(yī)生了，你一定得治好我的病，否則就是你醫(yī)生不盡責(zé)?。?）有病+檢查+確診+治愈=花了一大筆錢盡作那么多無關(guān)的檢查，你們醫(yī)院和醫(yī)生坑人！（6）有病+檢查+確診+未治愈=醫(yī)德敗壞，庸醫(yī)謀財害命！當前醫(yī)療糾紛的特點普遍性不分地域不分醫(yī)院級別不分醫(yī)務(wù)人員級別長期性醫(yī)療糾紛將長期存在嚴峻性各種“維權(quán)”手段齊上陣沒有做不到，只有想不到二、引起醫(yī)患糾紛的原因1.醫(yī)務(wù)人員法律意識淡?、籴t(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中缺乏法律知識。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程體系與教育內(nèi)容中的法律知識很少，甚至為零。②醫(yī)院管理者法律意識缺乏；許多醫(yī)院管理者只注重經(jīng)濟效益，忽視法律知識的教育與執(zhí)行。

③醫(yī)護人員缺乏法律意識。不懂得醫(yī)患雙方的權(quán)益，特別是患方的權(quán)益。④醫(yī)護人員的自我保護意識缺乏。由于法律意識的欠缺，導(dǎo)致醫(yī)護人員言行上的不慎，說話無技巧，做事不講方法，以致發(fā)生醫(yī)療護理糾紛。2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德素養(yǎng)差，其表現(xiàn)有：①在診療過程中，醫(yī)護人員對病員不負責(zé)任，態(tài)度生硬，缺乏同情心。②病人或家屬在訴說病情時，總希望醫(yī)生全神貫注，細心傾聽病情，以取得理想的治療效果。但是有的醫(yī)生護士卻表現(xiàn)為漫不經(jīng)心，似聽非聽，或邊看病邊與旁人閑聊或接聽電話，甚至開玩笑，工作很不認真。3.工作中的失職工作中的失職系指工作上的玩忽職守，或疏忽大意所造成的瀆職情況。例如：用錯藥、打錯針、輸錯血、開錯刀，或在手術(shù)后體腔內(nèi)遺留紗布及其他異物等。4.技術(shù)上的原因有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型，醫(yī)生在診斷時疏忽了；或者對某些罕見的疾病缺乏認識，尚不知其診斷方法以至于誤診；或?qū)δ承┘膊〉膰乐匦哉J識不足，而未預(yù)見病情會突然變化與死亡，因此未事先向家屬作說明，家屬缺乏思想上的準備，在這種情況下，病人突然死亡會引起醫(yī)療糾紛，應(yīng)判為技術(shù)原因。早期難診斷，晚期難治療，是醫(yī)生永遠會遇到的矛盾。醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)，人的認識有局限，技術(shù)難至善，個體有差異。5.患者及其代理人的因素①病人及家屬的期望值過高，認為進了醫(yī)院就進了保險箱，一切疾病都應(yīng)該痊愈，一旦治療失敗，病人及家屬無法接受；②病人自我保護意識增強；

③病人價值觀念的改變和提高；受改革開放和市場經(jīng)濟的影響，人們把醫(yī)療護理活動視為單純的經(jīng)濟交往即商品關(guān)系，使得醫(yī)療糾紛與病人的健康權(quán)益、經(jīng)濟利益密切相關(guān)。④病人缺乏醫(yī)學(xué)知識，受心理及客觀因素影響，而與醫(yī)護人員產(chǎn)生對立情緒。病人求治心理迫切，受病情的折磨，缺乏對疾病的了解，情緒波動，往往因細小問題產(chǎn)生偏激。⑤患者擅自離院。如回家、逛街、院外飲食等。

6.意外情況醫(yī)學(xué)實踐非常復(fù)雜，有些醫(yī)療過程中所發(fā)生的變化可以預(yù)防，但也有一些情況不僅不可以預(yù)見而且也難以控制。例如藥物注射、診斷性檢查或在麻醉過程中，有的病人會突然出現(xiàn)心跳、呼吸驟停而死亡。經(jīng)過尸體解剖、病理檢查、生化檢驗、案情調(diào)查、病史分析等手段，鑒定結(jié)果認為用藥的指征、劑量、方法等各個方面均符合醫(yī)療上的原則和要求，搶救也是及時、得當、有力的。但是病人由于體質(zhì)上的特異，發(fā)生了死亡，對于這類死亡應(yīng)考慮歸屬于意外事件。三、防范醫(yī)療護理糾紛的對策1.加強普法教育，增強醫(yī)務(wù)人員法律意識2.嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程這是把糾紛消滅在萌芽狀態(tài)的第一道防線。因此，要求醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成謹慎工作的作風(fēng)，在各種醫(yī)療護理操作時做到一絲不茍，嚴格查對，準確無誤。3.急救藥品、設(shè)備準備完好是避免發(fā)生糾紛的關(guān)鍵在平時工作中，有些急救藥品因長期不用，已超過有效期，要定時檢查及時更換。對有些急救藥品因價格便宜、用量少，藥劑部門難以采購，往往造成搶救藥品不齊全，應(yīng)及時向上級匯報，采取相關(guān)措施。有些搶救設(shè)備長時間不用，要定期檢查，維修完好。雖然這些不是造成病情惡化甚至死亡的直接原因，但卻是引起糾紛的導(dǎo)火線。4.健全醫(yī)療文書質(zhì)控體系在質(zhì)控方法上，逐步形成自控、互控、科控、醫(yī)務(wù)科環(huán)節(jié)監(jiān)控和信息科終末控制的五級質(zhì)控。“自控”即書寫者自我控制，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；“互控”是每班之間的相互檢查；“科控”即科室質(zhì)控小組對出科醫(yī)療文書質(zhì)量的檢控，做到未經(jīng)檢查的文書不出科。“醫(yī)務(wù)科環(huán)節(jié)質(zhì)控”即醫(yī)務(wù)科隨時抽查全院各病區(qū)的病歷，重點檢查極易引起醫(yī)療糾紛的有關(guān)文字記錄，如醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理記錄完整性、輸液卡執(zhí)行記錄情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時將質(zhì)量缺陷反饋給相關(guān)科室的當時人，立即修正。“信息科終末控制”即信息科固定一專職人員，每月檢查全院的入檔醫(yī)療文書。此外，建立科主任或護士長每月審修簽字制度，嚴把書寫質(zhì)量關(guān)。四.提供人性化服務(wù)，防范醫(yī)療護理糾紛1.服務(wù)是醫(yī)院的主業(yè)，服務(wù)是醫(yī)院的產(chǎn)品。2.服務(wù)內(nèi)容包括：①環(huán)境與設(shè)備環(huán)境是沉默的管理者，溫馨的環(huán)境可以減少精神壓力，增加舒適輕松，增加病人信任（如適合病人的顏色：清爽、柔和、簡潔、明快，以淡綠、淡蘭、淡粉（兒童）為主）。優(yōu)良的醫(yī)療設(shè)備使病人具有安全、放心感，檢查結(jié)論使病人有信任感。②醫(yī)療技術(shù)：需要高素質(zhì)的醫(yī)生，應(yīng)具有多年的經(jīng)驗，良好的教育，認真負責(zé)的精神，還應(yīng)該是行為心理學(xué)家、法律學(xué)家、倫理學(xué)家、營銷專家、社會學(xué)家。

識別和重視“急、危、重”患者短時間明確診斷是不可能的短時間判斷病情是可能的醫(yī)生應(yīng)具備的核心能力1、對患者關(guān)心和關(guān)注的能力。2、全面掌握醫(yī)學(xué)知識并不斷進行知識更新的能力。3、結(jié)合實踐將基礎(chǔ)科學(xué)應(yīng)用于臨床的能力4、與患者和同行進行溝通和人際交往的能力5、遵守醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)道德的能力。6、在工作中保持團隊合作的能力。③態(tài)度：醫(yī)生護士服務(wù)的對象是病人，那么病人需要延長生命，治愈身體、心理疾病，恢復(fù)社會功能。所以醫(yī)務(wù)人員需要關(guān)注、尊重病人，為病人提供方便，全力快速解除痛苦，醫(yī)生在病人生命體征不穩(wěn)定時不能離開病人，當病人需要時醫(yī)護人員盡快出現(xiàn)在病人身邊，并注意病人的表情，與病人進行目光交流。高超的技術(shù)替代不了一塊敷在前額上的濕毛巾。五、醫(yī)務(wù)人員的自我保護與防范醫(yī)療糾紛的措施1.醫(yī)生要做到“三準確”對病情掌握準確對病人解釋準確對規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范執(zhí)行準確2.書寫病歷做到“三符合”治療方法與病情符合病程記錄與病情變化、醫(yī)囑相符合告知與知情相符合3.醫(yī)技人員檢查要做到“三規(guī)范”執(zhí)行時間規(guī)范操作技術(shù)規(guī)范報告書寫規(guī)范4.護士要做到“三到位”入院宣教到位三查七對到位執(zhí)行醫(yī)囑到位

5.病人要做到“三明白”對自己的病情診斷明白對自己的治療原則、檢查、用藥明白對支付的醫(yī)療費用明白

6、行政管理人員要做到“三認真”履行職責(zé)認真執(zhí)行制度認真落實工作認真

7.認真落實患者安全目標中國醫(yī)院協(xié)會、衛(wèi)生部醫(yī)政司制訂的《患者安全目標手冊（2008）》，共十條?；颊呤蟀踩繕?、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。2、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。5、提高用藥安全。6、建立實驗室“危急值”報告制度。7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。8認真落實“十五項核心制度”

(1)首診負責(zé)制(10)值班交接班制度(2)三級醫(yī)師查房制度