泌尿系疾病總論

泌尿系統(tǒng)總論菏澤醫(yī)專內(nèi)科教研室張清德泌尿系統(tǒng)的組成組成：腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及血管、神經(jīng)等組成。第一節(jié)解剖及生理概要腎臟為腹膜后位器官位于脊柱兩側(cè)，血供豐富大?。?0、5-11、5）cmm×（5、0-7、2）cm×（2、0-3、0）cm平均重量約100-140g右腎較左腎略低女性略小于男性腎臟的基本功能單位腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)與功能的基本單位，人類每個腎臟約有一百萬個腎單位。一、腎小球濾過功能1、腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)：毛細血管內(nèi)皮細胞腎小球濾過膜基膜腎小囊臟層上皮細胞有效濾過壓：腎小球毛細血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓2、作用

濾過屏障:

分子屏障電荷屏障腎小球旁器位置:腎小球血管極構(gòu)成:球旁細胞(壓力敏感細胞)

致密斑(鈉敏感細胞)

球外系膜細胞(功能不詳)系膜及系膜細胞系膜:腎小球毛細血管之間的結(jié)締組織。部位：球內(nèi)系膜,球外系膜成份：基質(zhì)＋系膜細胞二、系膜細胞：一種多突細胞。功能：支持，吞噬，收縮，演變（球旁細胞），修補（BM）。腎臟的生理功能----濾過功能腎小球濾過率（GFR）：

80-120ml/min/1.73m2體表面積腎血流量：1200-1400ml/min，占20%-25%心血流量腎血漿流量：600-800ml/min原尿：120-160L/日，99%被重吸收終尿：1500ml/日影響濾過率因素：—有效濾過壓改變；—濾過膜通透性改變；—濾過膜面積改變；—血漿流量改變。二、腎小管的重吸收和分泌功能分主動和被動重吸收葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管

葡萄糖的腎閾濃度：尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度（8.96-10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水：屬被動重吸收，原尿1%成為終尿受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié)70%

Na+：被近端小管主動吸收Cl-：大部分隨Na+主動重吸收而被吸收98%

K+：被近端小管主動重吸收

遠端小管、集合管分泌99%

Ca2+：被主動重吸收遠端小管泌氫、泌氨功能尿PH：5-7，通過H+-Na+交換實現(xiàn)碳酸氫鈉

碳酸碳酸氫二鈉

碳酸二氫鈉NH3

NH4+尿液濃縮稀釋功能

血管活性激素：腎素、血管緊張素II、前列腺素族、激肽類非血管活性激素：1-羥化酶促紅細胞生成素三、腎臟內(nèi)分泌功能腎臟能產(chǎn)生某些激素類的生理活性物質(zhì)，主要有腎素、緩激肽、前列腺素、促紅細胞生成素1.25羥D3等。1、腎素2、緩激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)：緩激肽是多肽類組織激素。它是由激肽釋放酶作用于血漿α2球蛋白（激肽原）而生成。激肽釋放酶90％來自近端小管細胞。腎臟中亦存在激肽酶，可使激肽失活，因此，激肽是一種起局部作用的組織激素。其主要作用：①對抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動脈擴張。②抑制抗利尿激素（ADH）對遠端腎小管的作用，促進水、鈉排泄，從而能使血壓降低。腎臟激肽釋放酶的產(chǎn)生、分泌受細胞外液量、體鈉量、醛固酮、腎血流量等因素調(diào)節(jié)，其中醛固酮最為主要，它可促進激肽分泌，低血鉀可抑制醛固酮分泌，而減少激肽釋放酶，高血鉀則反之。

3、前列腺素前列腺素（PG）是由20個碳原子組成的不飽和脂肪酸，據(jù)其結(jié)構(gòu)的不同，PG有A、E、F、H等多種，腎小球主要產(chǎn)生PGF1α、PGE2。腎內(nèi)PG，主要起局部作用。PG最終經(jīng)肺、肝、腎皮質(zhì)內(nèi)PG分解酶滅活。PG合成是由PG前體即花生四烯酸（在腎間質(zhì)細胞內(nèi)脂肪顆粒中），在PG合成酶作用下生成PG。PG經(jīng)環(huán)氧化酶及血栓素A2合成催化下可轉(zhuǎn)變成TXA2。PG具有很強的擴血管效應，對血壓和體液調(diào)節(jié)起重要作用，亦可刺激環(huán)磷酸腺苷的形成，對抗ADH，引起利鈉排水，使動脈壓下降,但各種PG的生理效應有一定差異；PGF2對血管舒張及利尿作用最強，PGA2與PGE2相似，PGF1α具縮血管作用，PGI2（又稱前列腺環(huán)素）與TXA2是相互對抗的物質(zhì)。腎內(nèi)PG分泌受許多因素影響，緩激肽可直接刺激腎髓質(zhì)乳頭間質(zhì)胺、血管緊張素亦可促進PG分泌。PG因具利鈉排水、擴血管作用，在腎臟降壓機制中占有關(guān)鍵性地位。

4、促紅細胞生成素（EPO）：是一種調(diào)節(jié)紅細胞生成的多肽類激素，分子量60000左右，90％由腎臟產(chǎn)生，約10％在肝、脾等產(chǎn)生。腎臟毛細血管叢、腎小球旁器、腎皮質(zhì)、髓質(zhì)均能產(chǎn)生促紅細胞因子作用于促紅細胞生成素原的產(chǎn)物，它是一種糖蛋白、定向與紅系祖細胞的特殊受體相結(jié)合，加速骨髓幼紅細胞成熟、釋放、并促使骨髓網(wǎng)織紅細胞進入循環(huán)，使紅細胞生成增加，目前已通過遺傳學工程技術(shù)可重組人紅細胞生成素（recombinanthumanerythopoietin,r-huEpo）,其作用與EPO相同，可使慢性腎衰貧血逆轉(zhuǎn)。由于腎臟有EPO的生成與調(diào)節(jié)的雙重作用，一旦腎EPO分泌功能異常，將導致紅細胞生成的異常。5、維生素D3[1.25（OH）2D3]：體內(nèi)生成或攝入的維生素D3需經(jīng)肝內(nèi)25－羥化酶的催化，形成25－羥D3，后者再經(jīng)腎小管上皮細胞內(nèi)線粒體中1－羥化酶的作用而形成具有高度生物活性的1.25－羥D3。其主要生理作用：①促進腸道對鈣、磷的吸收。②促進骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。1.25－羥D3可促進破骨細胞的活動，增強甲狀旁腺素對破骨細胞敏感性，許多疾病可影響1.25羥D3生成，如慢性腎臟疾病，因腎器質(zhì)性損害，1－羥化酶生成障礙，使得1.25羥D3生成減少，可誘發(fā)腎性佝僂病、骨營養(yǎng)不良及骨質(zhì)疏松癥。

6、利鈉激素：主要作用是抑制腎小管對鈉的重吸收，其來源、性質(zhì)未明。此外，胃泌素、胰島素、甲狀旁腺素均經(jīng)腎臟滅活，腎功不全，胃泌素滅活減少，胃泌素升高，可誘發(fā)消化性潰瘍?！舅[】水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，程度不一。輕者眼瞼和面部水腫，重者全身水腫或并有胸水、腹水、腎性水腫原因一般分為二類：一腎炎性水腫：腎小球濾過下降，而腎小管對水鈉重吸收尚好，從而導致水鈉潴溜，此時常伴全身毛細血管通透性增加，因此組織間隙中水份潴溜。二腎病性水腫，由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白過低所致。第二節(jié)臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制水腫腎炎性水腫

機制GFM受損,GFR下降,

球-管失衡,全身毛細血管通透性增加全身性水腫,以皮、眼瞼等處明顯，常伴高血壓重者心衰。（高血容量性水腫）

腎病性水腫大量蛋白尿，血漿白蛋白下降，膠滲壓下降，血容量下降，繼發(fā)性DOC增多、ADH增多體腔積液和低血壓。體位低處明顯，可伴低血容量水腫【高血壓】凡由腎實質(zhì)病變或腎動脈病變所引起的高血壓，稱之為腎性高血壓，其機理為：1．容量依賴型高血壓大部分腎實質(zhì)性病變所引起的高血壓屬此類型，血中腎素及血管緊張素Ⅱ水平升高不是主要的。以水鈉潴溜和血容量擴張有關(guān)。2．腎素依賴型高血壓腎血管性疾病及少數(shù)腎實質(zhì)性高血壓，是由腎素—血管緊張素—醛固酮升高所致。這種情況利尿脫水后非但不能控制血壓，反而因腎單位血流量下降導致腎素分泌增高，使血壓更高。上述兩種情況可同時存在，亦可互相轉(zhuǎn)化。【尿異?！浚ㄒ唬┠蛄慨惓o尿：<100ml/24h；少尿：<400ml/24h。原因：腎前性： 血容量不足腎（實質(zhì)）性： 各種急慢性腎 實質(zhì)病變腎后性： 梗阻多尿

24小時尿量超過2500ml稱為多尿。

這里僅指腎性多尿。腎性多尿其發(fā)生原因各不相同，比較常見的是在慢性腎功能不全時，由于腎小管功能不全，尿濃縮功能減退所致。此時常表示腎功能已受損，尿比重多呈固定性低比重。在急性腎炎或急性腎衰竭多尿期，常表示病情減輕趨向好轉(zhuǎn)。慢性間質(zhì)性腎或腎小管性酸中毒，由于腎小管損害多出現(xiàn)多尿，腎性多尿的發(fā)生往往同其它系統(tǒng)疾病所致的多尿機理上互相聯(lián)系不能分開，如原發(fā)性醛固酮增多癥時，其多尿可由于高鈉刺激下丘腦容量中樞，也可由于低鉀性腎小管損害致濃縮功能降低的緣故。多尿：>2500ml/24h腎性：濃縮功能下降非腎性： 滲透性多尿 垂體性多尿 精神性多尿（二）蛋白尿每日尿蛋白量持續(xù)>150mg。

尿蛋白/肌酐比率>200mg/g。微量白蛋白尿：24小時尿白蛋白排泄30-300mg/d；大量蛋白尿：每日尿蛋白>3.5g/1.73m2分類：

—腎小球性蛋白尿；—腎小管性蛋白尿；—溢出性蛋白尿；—分泌性蛋白尿；—組織性蛋白尿。（三）血尿

血尿指尿中含有紅細胞，血尿又分為肉眼血尿和鏡下血尿。凡每個高倍鏡視野有3個以上紅血球，就稱為血尿或鏡下血尿。血尿的病因可分為腎內(nèi)因素或腎外因素，不管腎內(nèi)或腎外因素均為病理性，引起血尿的因素很多，最多見于急、慢性腎炎、尿路感染、敗血癥、腎腫瘤、腎結(jié)核。伴隨或繼發(fā)于全身性疾病也不少見，如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、流行性出血熱、紅斑狼瘡等。另外在腎下垂、游走腎、劇烈運動后也可見到血尿。診斷血尿時要排除假性血尿。血尿來源肉眼血尿:>1ml/L(V/V)定位:

A.尿三杯試驗:

∪∪∪尿道腎.腎盂.輸尿管膀胱前列腺B.相差鏡檢:腎小球性:RBC多種畸形、碎片非腎小球性:RBC形態(tài)正常血尿病因泌尿系疾?。貉装Y、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤鄰近器官全身疾病運動性血尿（四）白細胞尿、膿尿和細菌尿

新鮮離心尿液每個高倍視野白細胞超過5個或1小時新鮮尿液白細胞數(shù)超過40萬或12小時尿中超過100萬者稱為白細胞尿。因蛻變的白細胞稱膿細胞，故又稱膿尿。清潔外因后無菌技術(shù)下采集的中段尿標本，如涂片每個高倍視野均可見細菌，或培養(yǎng)菌落計數(shù)超過105/ml時，稱為細菌尿，可診斷為尿路感染。（五）管型尿尿沉渣>5000/12h或鏡檢大量管型

白細胞管型上皮細胞管型RBC管型顆粒管型脂肪管型蠟狀管型各種管型RBC管型~腎實質(zhì)病變;

WBC管型~腎盂腎炎;顆粒管型~腎炎,腎小管炎癥及損傷;蠟樣管型~CRF;脂肪管型~腎病綜合征;粗大上皮細胞管型~急性腎小管壞死【腎區(qū)鈍痛與絞痛】腎區(qū)鈍痛：腎包膜張力增高或受牽拉，見于急性腎炎、急性腎盂腎炎、腎積水、多囊腎、腎腫瘤等。腎絞痛：腎盂、輸尿管痙攣（向外陰及 大腿內(nèi)側(cè)放射）。見于腎結(jié)石、血塊堵塞輸尿管等?！灸蚵反碳ふ鳌勘憩F(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛和尿不盡感，常伴有下腹部墜賬感，多見于尿道炎癥、結(jié)石、腫瘤等刺激引起。尿頻尿急尿痛尿不盡感下腹墜脹第三節(jié)輔助檢查及診斷（一）尿常規(guī)（二）腎功能腎小球功能：（1）腎小球濾過率（GFR）測定指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。。正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。（2）血清肌酐(umol/L)：男80-133女71-107（3）尿素氮：3-7mmol/L小管功能檢查莫氏試驗血、尿滲透壓自由水清除率2微球蛋白（三）器械檢查1、放射學檢查包括腹部X線平片，靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影以及腎臟斷層和腎動脈造影等，對于解形態(tài)學變化及功能有重要價值。2、放射性核素檢查同位素腎圖可有助于了解側(cè)腎血流量排泄功能及有無尿路梗阻。同位素斷層掃描可了解腎臟形態(tài)及腎內(nèi)無功能區(qū)。3、超聲波檢查系無創(chuàng)傷性檢查，對了解腎臟形態(tài)、有無結(jié)石、腎盂積水及腫瘤頗有價值。4、腎活體組織檢查可以提供病理形態(tài)學資料，為病理形態(tài)學診斷，預后和合理治療提供依據(jù)。但有一定的局限性，所獲組