藥物學(xué)基礎(chǔ)-抗心律失常藥

心血管系統(tǒng)藥抗心律失常藥藥物學(xué)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)內(nèi)容抗心律失常藥的基本作用及分類常用的抗心律失常藥導(dǎo)學(xué)案例趙先生，32歲，半月前曾患“感冒”，昨晚突然感到心慌，偶有心臟停跳感，急送醫(yī)院做心電圖檢查。心電圖顯示為頻發(fā)性房室結(jié)性心律失常，醫(yī)生給予普魯卡因胺治療。用藥后，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，不愿吃飯。請(qǐng)問(wèn)：（1）病人出現(xiàn)惡心、嘔吐是否與藥物有關(guān)，為什么？（2）該病人還可能出現(xiàn)哪些不適，怎樣對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？概述抗心律失常藥心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常，主要是由于心肌電生理紊亂造成心臟的沖動(dòng)形成異?；驔_動(dòng)傳導(dǎo)異常或二者兼有所致，導(dǎo)致心臟泵血功能障礙，影響全身供血。心律失常是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床病征，按其發(fā)病機(jī)制及病情，臨床上將心律失常分為緩慢型心律失常（如心動(dòng)過(guò)緩、各種傳導(dǎo)阻滯等）和快速型心律失常（如各種期前收縮、竇性或異位的心動(dòng)過(guò)速、心房和心室的撲動(dòng)或顫動(dòng)等）。緩慢型心律失常一般采用異丙腎上腺素或阿托品等藥物治療。本節(jié)主要討論治療快速型心律失常的藥物?；咀饔眉胺诸悾ㄒ唬┗咀饔?/p>

1．消除異常沖動(dòng)的形成（1）降低自律性：通過(guò)抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流，降低自律性。普魯卡因胺、維拉帕米等抑制4相Na+、Ca2+內(nèi)流降低自律性，而利多卡因促進(jìn)4相K+外流而降低自律性。

（2）減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)：后除極是動(dòng)作電位繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快、振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，可引起心律失常。后除極容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，故稱觸發(fā)活動(dòng)。鈣通道阻滯藥和鈉通道阻滯藥通過(guò)抑制Na+、Ca2+內(nèi)流，減少后除極?？剐穆墒СＫ幓咀饔眉胺诸惪剐穆墒СＫ?/p>

2．抑制沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

（1）改善單純性傳導(dǎo)障礙：阿托品和異丙腎上腺素可改善傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯等單純性傳導(dǎo)障礙，從而糾正緩慢型心律失常。

（2）消除折返沖動(dòng)：折返沖動(dòng)是指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象，是引起各種心律失常的重要機(jī)制之一。利多卡因等通過(guò)促進(jìn)K+外流，加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯而消除折返沖動(dòng)；鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥、奎尼丁等可減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返沖動(dòng)。鈉通道阻滯藥可延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞的有效不應(yīng)期（ERP），鈣通道阻滯藥（維拉帕米）可延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的有效不應(yīng)期，減少折返沖動(dòng)。常用藥物分類分類根據(jù)藥物對(duì)離子轉(zhuǎn)運(yùn)及電生理作用，可分為四類抗心律失常藥物分類Ⅰ類藥——鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥普魯卡因胺

普魯卡因胺（procainamide）為局麻藥普魯卡因的衍生物，是廣譜抗心律失常藥?？诜孜?，也可注射給藥。1．Ⅰa類藥物——適度阻滯鈉通道藥普魯卡因胺藥理作用1.

降低自律性抑制4相Na+內(nèi)流，能降低異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，抑制異位沖動(dòng)的發(fā)放，對(duì)正常竇房結(jié)的自律性影響很小。2.

減慢傳導(dǎo)速度阻滯Na+通道，抑制Na+內(nèi)流，降低心房肌、心室肌、浦肯野纖維0相上升速率和動(dòng)作電位振幅，減慢傳導(dǎo)速度，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返沖動(dòng)。3.

延長(zhǎng)有效不應(yīng)期抑制0相Na+內(nèi)流和3相K+外流，能使心房肌、心室肌、浦肯野纖維的ERP和APD(動(dòng)作電位時(shí)程)均延長(zhǎng)，ERP的延長(zhǎng)更顯著，可消除折返沖動(dòng)。鈉通道阻滯藥房性心律失常室性心律失常急性心肌梗死靜脈注射或滴注搶救危急病例療效較差如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速1.適應(yīng)癥普魯卡因胺臨床應(yīng)用鈉通道阻滯藥不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)1.副作用口服常見(jiàn)胃腸反應(yīng)，靜脈注射可導(dǎo)致低血壓及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等；其次為變態(tài)反應(yīng)如皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少等。長(zhǎng)期應(yīng)用少數(shù)病人可出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征，停藥可恢復(fù)。鈉通道阻滯藥用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。肝腎功能不全及原有房室傳導(dǎo)阻滯者慎用或禁用。2.禁忌癥Ⅰb類藥物——輕度阻滯鈉通道藥輕度阻滯鈉通道藥利多卡因

利多卡因（lidocaine）為局麻藥，1963年用于治療心律失常。屬窄譜抗心律失常藥，廣泛用于治療危及生命的室性心律失常。利多卡因藥理作用輕度阻滯鈉通道藥1.降低自律性2.對(duì)傳導(dǎo)的影響3.縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP利多卡因主要影響希-浦系統(tǒng)，對(duì)心房幾乎無(wú)作用?？奢p度阻滯鈉通道，減小動(dòng)作電位4相除極斜率，提高興奮閾值，降低自律性，提高心室致顫閾。治療量時(shí)對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯影響。在心肌缺血部位，細(xì)胞外K+濃度升高時(shí)，可使傳導(dǎo)速度減慢，單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返；但在血K+濃度降低或心肌纖維受損或部分去極化時(shí)，利多卡因可改善其傳導(dǎo)，消除單向傳導(dǎo)阻滯與折返。利多卡因臨床應(yīng)用心室纖顫室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速急性心肌梗死及強(qiáng)心甙中毒導(dǎo)致的室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫危急病例1.用于治療各種室性心律失常輕度阻滯鈉通道藥不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)1.可致嗜睡、眩暈，劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快可引起語(yǔ)言障礙、驚厥、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯，甚至呼吸抑制，偶見(jiàn)竇性過(guò)緩、房室阻滯等心臟毒性。2.靜脈注射時(shí)注意觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀如頭暈、視線模糊、指尖麻木及局部震顫等，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量和滴速。輕度阻滯鈉通道藥苯妥英鈉抗癲癇、抗心律失常對(duì)心臟的作用與利多卡因相似是治療強(qiáng)心苷中毒所致各種快速型心律失常的首選藥口服或靜脈給藥，靜注速度過(guò)快、劑量過(guò)大或靜滴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，甚至竇性停搏，多見(jiàn)于原有竇房結(jié)病變或傳導(dǎo)阻滯者

輕度阻滯鈉通道藥美西律又名慢心律，藥理作用與利多卡因相似可口服，作用維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～8小時(shí)以上。用于治療室性心律失常，對(duì)急性心肌梗死、心臟手術(shù)、強(qiáng)心苷中毒等引起的室性心律失常療效較好。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，長(zhǎng)期應(yīng)用可致震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。

輕度阻滯鈉通道藥普羅帕酮Ⅰc類藥物——重度阻滯鈉通道藥普羅帕酮普羅帕酮（propafenone）為新型廣譜抗心律失常藥，口服吸收好但首過(guò)消除明顯。能降低浦氏纖維及心室肌的自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)APD和ERP，還有β受體阻斷作用。191.適應(yīng)癥用于治療室性或室上性心律失常。對(duì)冠心病和高血壓引起的心律失常也有很好的療效。

Ⅰc類藥物——重度阻滯鈉通道藥重度阻滯鈉通道藥2.不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)有口干、舌唇麻木（因具有局麻作用），囑咐病人飯后或與食物、飲料同時(shí)吞服，不得嚼啐服用。早期還可出現(xiàn)頭暈、惡心、便秘等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常。

3.禁忌癥因阻斷β受體，引起竇性心動(dòng)過(guò)緩和哮喘，竇房結(jié)功能障礙，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯禁用；心肌嚴(yán)重?fù)p害、妊娠及哺乳婦慎用。普萘洛爾Ⅱ類藥——β受體阻斷藥1.通過(guò)阻斷β受體，降低竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維的自律性，在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯。2.能減慢傳導(dǎo)速度，對(duì)房室結(jié)ERP有明顯的延長(zhǎng)作用。3.主要用于室上性心律失常，對(duì)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、甲亢等引起的心動(dòng)過(guò)速尤為有效，對(duì)由運(yùn)動(dòng)或情緒變動(dòng)所引發(fā)的室性心律失常效果良好。胺碘酮藥物作用Ⅲ類藥——延長(zhǎng)APD的藥物1.乙胺碘呋酮，為長(zhǎng)效廣譜的抗心律失常藥，具有延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，減慢傳導(dǎo)作用。2.并有擴(kuò)張冠脈和外周血管，增加冠脈血流量，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧等作用。3.用于治療各種室上性和室性心律失常，對(duì)危及生命的室