中藥的炮制和制劑及中西藥臨床應用的區(qū)別和聯(lián)合用藥

中藥的炮制和制劑及中西藥臨床應用的區(qū)別和聯(lián)合用藥中藥炮制是中醫(yī)用藥和制劑的關鍵。傳統(tǒng)的中藥劑型為湯劑，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，中藥的新劑型不斷出現(xiàn)，這不僅打破了中藥應用的局限，而且為臨床用藥提供了一個嶄新的平臺，為中醫(yī)的治療和患者的康復情況都有所改善。近年來，提倡中西醫(yī)結合，中西藥合用也成為了一個焦點。1中藥炮制及其臨床應用中藥必須經過炮制之后才能入藥，是中醫(yī)用藥的特點之一。中藥炮制是根據中醫(yī)藥理論，依照辨證施治（即明確病因病機，確定預防措施或治則治法，組方遣藥）用藥的需要和藥物自身性質，以及調劑制劑的不同要求所采用的制藥技術。1.1炮制的目的1.1.1純凈藥材，切片制劑，有利貯藏天然生藥含有各種雜質，不能直接應用于臨床，而且形態(tài)各異，必須經過炮制使其潔凈，達到貯藏、制劑、調劑的要求。1.1.2降低藥物毒性是藥三分毒，天然生藥大凡有毒，有小毒、大毒之分。小毒者，配伍其他藥可減輕或消除其毒性，即相畏、相殺，如生姜殺半夏的毒，用于降逆止嘔、化濕寒痰；大毒者，由于相殺、相畏的效果弱，不足以使其毒性減至對人體臟器不損傷或損傷程度較小的標準，故需通過炮制使其有毒成分溶出將其除去，才可應用于臨床治療疾病，如烏頭（川烏、草烏、附子）都有大毒，將其置于堿性緩沖溶液中，有效成分在堿性條件下水解，生成毒性較小的生物堿，應用于風濕、類風濕及骨關節(jié)等疾病。但炮制只是降低毒性，如姜半夏，在臨床使用需嚴格控制其用法用量、以至達到最好的治療效果。1.1.3改變或增強藥物療效通過炮制可以改變藥物的有效成分，使其功效發(fā)生改變，如生何首烏具有截瘧解毒、潤腸通便的功效，用黑豆將其炮制后具有補肝腎、明目、烏須發(fā)的功效；生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效，用酒炮制（嚴格的炮制方法為“九蒸九曬”）后具有養(yǎng)陰補血、補精益髓的功效。炮制可增強藥物療效，如元胡是罌粟科，主要成分是異喹琳類生物堿，醋制中和生成鹽有利于生物堿的溶出，主要增強其止痛功效。通過炮制既可以使藥材資源得到有效的利用，也擴展了臨床對不同病癥的治療用藥，擴大藥物用途。1.1.4改善藥物的性味通過炮制糾正藥物過偏之性，以緩和藥性，如大黃酒制后可降低其苦寒之性，減小對胃腸道的刺激，增強活血化瘀的功效，臨床上用于便秘癥。蒼術具有燥濕健脾的功效，用麥麩炒后使其藥性緩和，防止津液的過度流失。1.1.5引藥入經，有利治療某些藥物經適當炮制，可以改變其本身的某些性質，從而增強其對某臟腑經絡病變的針對性；借助炮制輔料的引經作用，直接達到引藥入經的目的。如鹽杜仲、鹽黃柏可引藥入腎和增強補腎作用。醋炙引藥如肝經，鹽炙引藥入腎經。1.2炮制的方法1.2.1修治修治包括純凈、粉碎、切制處理。純凈處理使藥物清潔純凈。粉碎處理使藥物破碎，以符合制劑和其他炮制方法的要求，如牡蠣、龍骨、石膏搗碎便于煎煮，有效成分易于溶出。逢子必搗，一般子仁類的宜粉碎有利于有效成分的煎出，如萊菔子、紫蘇子、白芥子、酸棗仁等。切制處理便于進行其他炮制，也利于干燥、貯藏、調劑時稱量，如浙貝母切成片煎煮時利于有效成分的溶出，黃芪、甘草切成圓片狀或斜片狀有利于調劑。1.2.2水制用水或其他輔料處理藥材的方法。目的是清潔藥物，除去雜質，使藥物軟化易于切制，使溶于水的有毒成分溶出，降低毒性。對于毒性較大的藥材，宜久泡降低其毒性，有效成分易溶于水的藥材，以浸或潤除去雜質即可。水飛，即將不溶于水的藥材置于水中充分搗碎，粉末狀的沉于容易底部，體積較大的浮于水面，取其再進行搗碎，反復上述步驟使其完全變成細粉即可，如滑石粉等。1.2.3火制炒炒法需注意：炒黃防焦化，炒焦防炭化，炒炭防灰化。（1）炒黃：將藥材炒制表面呈淡黃色或比原色稍深，目的是使藥材質松脆，可以緩和藥性，能矯正不良氣味。如枳實：具有行氣化痰的作用，用于食積不化，痰飲內停，脹滿疼痛，胃下垂等疾病。枳實和炒枳實的區(qū)別在于，枳實生用氣銳，炒后藥性緩和。（2）炒焦：將藥材炒至表面呈焦黃色，內部顏色加深。如山楂，生山楂功效是活血化瘀，用于血淤經閉，產后淤阻，心腹刺痛，以及用于高脂血癥、高血壓、冠心病。炒山楂酸味減弱，可緩和對胃的刺激性，善于消食化積，用于脾虛食滯，食欲不振，神倦乏力。（3）炒炭：將藥材炒至表面焦黑色，內部焦黃色。荊芥具有發(fā)散風寒、透疹的功效，荊芥炭可以止血。炒炭類一般均具有增強或產生止血的作用，如艾葉炭、黃苓炭等。煅用火直接或間接煅燒處理藥材的方法，適用于礦石類中藥，以及質地堅硬的藥材。用火直接煅燒藥材，至藥材紅透為止，又稱明煅，如煅石膏、煅牡蠣、煅龍骨。生牡蠣、龍骨主要用于鎮(zhèn)驚安神，煅牡蠣、龍骨收斂固澀，臨床用于遺精、滑精、崩漏等；將藥材置于耐火容器中密閉煅燒，至容器底部紅透為止，稱為燜煅（又稱暗煅），如血余炭（將頭發(fā)置于容器中，將泥土和頭發(fā)絲混合用于密封容器，進行煅燒）、棕櫚炭。煨用濕紙包裹藥材置于熱火灰中或將藥材直接置于麥麩中加熱的方法，如煨葛根、煨木香。1.2.4水火共制既用水又用火，或加入輔料共同處理藥物的方法。炙法，用液體輔料拌炒藥物，使輔料逐漸均勻的滲入藥物內部的方法，如醋制（引藥入肝），醋延胡索止痛作用增強；鹽炙（引藥入腎），鹽杜仲補腎作用增強；酒制（引藥上行，增強活血通絡作用），酒紅花、酒大黃活血化瘀功效增強；姜炙（制其寒性，增強和胃止嘔作用），姜竹茹、姜半夏、姜厚樸；油炙（羊油制淫羊藿，增強補肝腎作用）、蜜炙等，如生麻黃發(fā)汗解表，用于風寒表證，蜜麻黃長于止咳平喘，用于咳嗽。蜜黃芪補氣作用增強，蜜紫菀、款冬花止咳化痰作用增強。炙法的主要要求是使液體輔料盡可能多的滲入藥材內部，增強藥物功效。2中藥制劑2.1現(xiàn)代化劑型中藥制劑是藥物制成何種劑型何種制劑的依據。首先是根據醫(yī)療預防的需要，由于病有緩急，證有表里，因此，對于劑型、制劑的要求亦有不同。急癥用藥，藥效宜速，故采用湯劑，如獨參湯即人參單味藥使用，用于虛脫，大補元氣；參附湯（人參、附子）用于亡陽證，回陽救逆。注射劑，如柴胡注射劑，具有發(fā)表退熱的功效，用于急性發(fā)熱。丸劑（最大載藥量為30%），如丹參滴丸（丹參、三七、冰片），舌下含服迅速達到藥物最高濃度，用于胸中憋悶、心絞痛；速效救心丸（川芎、冰片），具有行氣活血，化瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛的功效，用于氣滯血瘀型冠心病,心絞痛，治療冠心病。氣霧劑，如止喘靈氣霧劑（洋金花總生物堿：洋金花來自茄科植物白花曼陀羅），具有舒張支氣管的功效，用于治療支氣管哮喘，哮喘型支氣管炎等病癥。緩癥用藥，藥效宜緩，滋補用藥，藥效宜持久，常用緩控釋試劑，如六味地黃丸，具有滋陰補腎的功效，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。生脈膠囊，益氣復脈，養(yǎng)陰生津。用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗。臨床適用于：休克（過敏性休克、心源性休克、感染性休克）、心肌炎、冠心病、心絞痛、心律失常、心力衰竭、原發(fā)性低血壓。皮膚疾患，一般采用膏藥、軟膏等，如云南白藥，具有活血散瘀，消腫止痛，祛風除濕的功效，用于跌打損傷，瘀血腫痛，風濕疼痛。其次是根據藥物的性質，藥物性質不同亦要求制成不同劑型、制劑，以更好地發(fā)揮藥物療效，如處方中含有毒性和對胃腸道刺激性較大的藥物時，則宜制成糊丸、蠟丸、緩釋片等；遇胃酸易分解失效的藥物成分，宜制成腸溶膠囊或腸溶片劑；某些藥物制成液體制劑不穩(wěn)定時，可制成散劑、片劑等。藥物制成劑型、制劑時還要考慮便于服用、攜帶、運輸、貯藏及生產等。2.3中藥注射劑的安全性評價2.3.1藥材的來源和質量評價中藥材受產地影響極大，產地不同，藥材所含成分及含量有很大差異。許多藥材的科屬往往有數種，不同科屬的同一藥材差別很大。中藥的生產年限、收獲季節(jié)、藥用部位的不同，也會影響藥液的濃度，進而引起中藥注射劑的ADR并且難以控制。而且藥材炮制方法的不同或同一藥材炮制方法的嚴格程度，都會影響藥材的成分和注射劑的藥液濃度，輕則無效果，重則ADR嚴重，甚至導致死亡。2.3.2處方組成評價注射液中藥處方的組成與ADR的產生也是息息相關的。如柴胡注射液和丹紅注射液，由于藥味數不同，相對來說所含的成分差異較顯著，引起ADR的幾率可能會較高，有的注射液甚至含有數十種藥組成，安全性就更難以估測。所以，考慮是否可以去除注射液中的某味藥，再研究其療效和ADR，如注射液中功效相同的藥。一味藥中可能含有300、400種成分，藥味數越多則成分越多，注射液安全性就更難以保障。2.3.3功能主治評價從中醫(yī)要理論來看，中藥湯劑的功能主治和中藥注射劑由顯著的相關性，但中藥湯劑是藥材的全成分入藥，中藥注射液是其中的有效成分，功能主治不可能完全一樣。中藥注射劑應嚴格控制和其他藥物的合用，近年來中藥注射劑出現(xiàn)的問題，與其它藥物合用占的比例較大。2.2傳統(tǒng)劑型和顆粒劑傳統(tǒng)的中草藥服用方法是合煎共煮，去其藥渣，服其湯液。從傳統(tǒng)的角度來看，這種方法的療效是毋庸置疑的，但客觀的來說，在合煎共煮的過程中，一方面由于煎的方法不當、湯液的揮發(fā)性、藥液中的雜質，使其藥效有所降低：另一方面，不能充分的將藥材的有效成分溶出，少部分或大部分殘留在藥渣中，不能更好的發(fā)揮其功效。中藥配方顆粒是中藥現(xiàn)代化的劑型，中藥配方顆粒以中醫(yī)藥的理論為指導，將單味中藥飲片按照標準炮制規(guī)范，采用機械化大生產，經現(xiàn)代制藥工藝提取、分離、濃縮、干燥、制粒、封裝而成的一種具有統(tǒng)一劑量、統(tǒng)一質量標準的可用于直接配方的顆粒性中藥，既保留原中藥飲片的性味、歸經、功效，又祛除了中藥飲片的農藥殘留，嚴格控制重金屬含量，劑量準確、高效安全。首先顆粒是生藥有效成分的濃縮，具有功效增強和毒副作用減小的特點，而且避免了合煎共煮，直接用開水沖服，服用方法簡化；其次，相對于傳統(tǒng)中藥，顆粒服用后在短時間內達到較高的藥物濃度，具有療效快的特點，就自身來看，中藥顆粒劑可謂中藥中的西藥。由于在合煎共煮的過程中各種藥物的相互作用，可增強每種藥物的功效，而顆粒省略了這一步，對藥物的療效也有所影響，同注射液一樣，顆粒劑也是提取有效成分，功能主治和湯劑不可能完全一樣。藥材的質量對顆粒劑的影響并不是很大，因為顆粒只是提取有效成分，制取等量的顆粒劑，質劣則用量大，質優(yōu)則用量小中藥顆粒劑的調配設備的特點：第一、調劑方便靈活，用藥用量精準，對小兒用藥和某些特殊用藥劑量幫助很大，也方便醫(yī)生對患者精準辯證，以達到對癥用藥的目的。第二、在調配時電腦可以自動識別處方中的十八反、十九畏等用藥禁忌和超劑量用藥。第三、作用有效，顆粒劑都是經過嚴格按照中藥煎煮方法煎煮后賦形，用藥時不用先煎、包煎、另煎、后下等特殊煎煮即可使用。3中西藥的用藥區(qū)別和合用3.1中西藥用藥區(qū)別中藥的臨床應用以歸經、四氣五味、升降浮沉為依據，西藥則注重靶向用藥；中藥用量并不嚴格，1g、2g的誤差對疾病的治療影響不大，每個中醫(yī)對每味藥都有自己獨特用法用量，而西藥有嚴格的用法用量稍有差錯，輕者對人體有損害，重者可導致死亡。中藥的歸經類似于西藥的靶向，都是針對某個特定病灶進行治療，不同的是西藥的特異性較強，精確到對一個或一類細胞、神經遞質、激素的調節(jié)，而中藥是針對某個臟腑經絡進行整體的調節(jié)，如柴胡歸肝、膽、肺經，可疏肝解郁（治療抑郁癥）、治療臟器下垂、發(fā)表退熱；左旋多巴進入腦內生成NE和多巴胺治療肝性腦病或帕金森綜合征，多巴胺調節(jié)5-HT可治療抑郁證。中藥的升降浮沉和四氣五味的關系：一般寒涼藥物主沉降、溫熱藥物主升浮。所謂升即上行、降即下行，如川芎上行頭目，下行血海；沉即由表向里、浮即由里向表，如牡蠣甘澀可收精固縮，薄荷辛涼可疏散風熱、清頭目利咽喉、透疹。對證用藥、對癥用藥、對病用藥的區(qū)別。證，疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質的一種概括，證型就是由不同的病因引起陰陽氣血的不同變化導致人體不同的疾病狀態(tài)，如寒證、熱證、濕熱證等。癥，即某證型對應的癥狀，如氣滯瘀血證所致的閉經、疼痛、麻痹，揭示疾病的現(xiàn)象。證和癥是并存的，故對證用藥和對癥用藥在臨床應用時需同時兼顧，不能只考慮證或癥，以致藥到病除。中醫(yī)對病和證的概念有時是相混淆的，如“痹”本是一種病，而中醫(yī)認其為證，“咳嗽”是一種癥狀，中醫(yī)認其為咳嗽病。中藥臨床應用時，精確的診斷是關鍵，首先考慮病，其次是證，最后是癥，如痹?。鉁鲅C）引起的經閉、疼痛宜用川芎、紅花、當歸、丹參等活血化瘀藥，配伍枳實、木香、檀香等行氣藥和延胡索等止痛藥。西醫(yī)對病有嚴格的名詞解釋，沒有證型一說，主要是根據癥狀診斷病，如心力衰竭，分為四級，根據每一級的癥狀判斷其心功能不全的等級;休克分為三期：微循環(huán)缺血期，組織無氧呼吸導致酸性物質增多使血管擴張，血壓降低，皮膚蒼白、脈微，常使用多巴胺、NE等縮血管藥物；淤血期，全身小血管收縮導致血液流通不暢，常用阿托品等擴血管藥物、衰竭期一般即臨終表現(xiàn)。3.2中西藥聯(lián)合用藥3.2.1中西藥合用的有利方面（1）中西藥合用的系統(tǒng)增效作用由于西藥和中藥兩種藥物性質不同，在成分構成上也是存在著嚴重的差異?？茖W的應用中藥和西藥兩種藥物形式，不僅可以提升藥物的藥效，還可以使得中藥和西藥之間相互補充，提升治療的效果。這就是中西藥合用的系統(tǒng)增效作用，在促進患者恢復方面起到至關重要的促進作用。（2） 中西藥合用可降低藥品的不良反應通常情況下，西藥從藥性來看比較濃烈，在患者服用之后往往病情會快速好轉。但是在實際治療的過程中，往往藥物的副作用會比較突出，使得系統(tǒng)的的功能受到嚴重地影響。而中藥的藥性比較溫和，在服用西藥之后恰當地服用中藥，可以健康地調節(jié)患者的內分泌，有助于增強患者體內毒素的清理。（3） 中西藥合用可以縮短治療療程兩種藥物合用的主要優(yōu)勢就是可以降低單獨用藥的弊端，提升患者康復的速度。通常情況下，針對同一種疾病類型，無論是中藥還是西藥都可以起到一定的促進作用。將二者相結合，可以在治療的基礎上增強治療的效果。減少患者的用藥量，藥效的作用也會得到高效地發(fā)揮。（4） 中西藥合用可以擴大適應癥范圍這種情況是比較常見的，比如心可定擴冠作用時間較短，與具有活血化瘀、行氣止痛藥配伍，制成舒心散沖劑，使擴冠作用時間延長，治療冠心病，心絞痛有效率為87%；金銀花和青霉素合用，可增強抗金黃色葡萄球菌的作用。所以說，如果將中藥和西藥相互結合，可以從某種程度上擴大適應癥的范圍。3.2.2中西藥合用出現(xiàn)的弊端即使中西藥在合用的過程中存在著一定的優(yōu)勢，但是從現(xiàn)如今的醫(yī)藥銷售和服用的過程中往往會出現(xiàn)中西藥應用不合理的現(xiàn)象。這樣就會嚴重地影響到藥性的發(fā)揮。出現(xiàn)這種現(xiàn)象不僅會嚴重地影響到患者的康復速度，甚至會造成極大的危害。中藥中的麻黃如果和西藥中的氨茶堿共同使用，藥物的藥性就遠遠低于其中的一種，而且還會嚴重地影響到患者的吸收。如果用維生素來對腳氣進行治療，不僅不會起到任何效果，還會影響到腦組織的運行，增加體內丙酮酸的堆積，可引起酮癥酸中毒，嚴重的還會引起一定的消化不良現(xiàn)象。中藥硼砂與西藥鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等氨基肽類抗生素長期大量合用時，由于硼砂能堿化尿液減少其排泄，導致代謝性堿中毒，雖然療效增加，但其毒性明顯加大，易引起永久性耳聾。中藥神曲、麥芽等含有大量的消化酶，與西藥抗生素類藥物同用時，因抗生素藥物會使酶的活性下降或破壞，而使神曲、麥芽的開胃作用大打折扣，因此，當避免同用。含鈣的中藥如石膏、瓦楞子及牛黃解毒片等，與四環(huán)素類抗生素合用時，能降低四環(huán)素類藥物的抗菌作用，不宜同時使用。甘草制劑還可出現(xiàn)水鈉潴留效應（水腫），不能與降壓、利尿、洋地黃類藥物配用，以免降低療效，發(fā)生低血鉀癥或誘發(fā)洋地黃中毒。異丙腎上腺素不宜與含三七的中成藥合用，如異丙腎上腺素不宜與血塞通注射液聯(lián)用，因為血塞通注射液為三七制劑，含有腎上腺皮質激素樣作用，可使心肌對異丙腎上腺素的敏感性增加，從而也增加了對心臟的毒性，可產生嚴重的心律失常。3.2.3中西藥合用引起的不良反應情況中西藥合用的不得當，就會使得藥物之間出現(xiàn)相沖突的狀況，藥性被相互壓制，而無法發(fā)揮出來。中西藥同時食用，在一定程度上，兩種藥物會出現(xiàn)沖突，使得藥物的吸收效果不明顯，從而無法對人體中的疾病起到治療的效果。中西藥合用的不恰當，就會影響到藥物的代謝。有些中西藥同時合用，雖然都可以治療同一種疾病，但是在藥效上卻存在相互影響的因素，同時服用的時候，就會使得藥物出現(xiàn)代