醫(yī)學(xué)課件-PICC置管術(shù)教學(xué)課件

PICC置管術(shù)

1PICC置管術(shù)1

國外于60年代開始研究PICC技術(shù)，并于1992年由德國醫(yī)生Forssmann在x線輔助定位下，成功地完成了第一例導(dǎo)管術(shù)，后PICC迅速發(fā)展為一種有效的置管術(shù)。于1997年引進(jìn)中國，其感染的發(fā)生率較鎖骨下靜脈置管（CVC）低且無類似CVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡便，留置時(shí)間較長，所以近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國每年應(yīng)用50余萬條PICC導(dǎo)管。概述

(PeripherallyInsertedCentralCatheter)2國外于60年代開始研究PICC技術(shù)，并于1992年由德國PICC導(dǎo)管的定義PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheters）導(dǎo)管是經(jīng)由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的末端，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)。用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天---1年）。3PICC導(dǎo)管的定義PICC（Periphera4頭靜脈貴要靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈

PICC途徑的血管解剖圖44頭靜脈貴要靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈PICC途徑的血管PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時(shí)間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置5PICC與CVC的比較PICCCVC5保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷建立中長期安全靜脈通道減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生PICC置管的目的6保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷PICC置管的外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時(shí)需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進(jìn)行家庭靜脈治療者PICC適應(yīng)癥7外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者PICC適應(yīng)癥7PICC的禁忌癥絕對禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏相對禁忌癥嚴(yán)重的出凝血功能異常乳腺癌患側(cè)肢體置管部位擬行放療血栓栓塞史安裝起搏器拄拐杖置管部位或全身皮膚感染血液透析8PICC的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥8

目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)。按導(dǎo)管型號可分為：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr，其中成人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr；按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為：前端開口式，三向瓣膜式；按導(dǎo)管功能分為：耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。PICC導(dǎo)管的分類9目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)。PICC導(dǎo)管1010111112121313PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈14PICC靜脈選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈14PICC靜脈選擇--貴要靜脈直、粗，靜脈瓣較少90%的PICC放置于此當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈15PICC靜脈選擇--貴要靜脈直、粗，靜脈瓣較少15PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。16PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。17PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯臨床常用穿刺技術(shù)(一)傳統(tǒng)置管技術(shù)(盲插）

指以肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后將PICC導(dǎo)管緩慢送入上腔靜脈，通過X線確定導(dǎo)管尖端位置。穿刺工具為14G~16G的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結(jié)構(gòu)類似套管針。特點(diǎn)：直接由肘窩處穿刺；操作簡單、方便、省時(shí)；必須選擇非常大的血管，成功率低；外露導(dǎo)管固定與肘窩影響病人活動，增加并發(fā)癥。

18臨床常用穿刺技術(shù)(一)傳統(tǒng)置管技術(shù)(盲插）18（二）改良塞丁格置管技術(shù)（盲塞）MST技術(shù)是以一個(gè)相對較細(xì)的穿刺針插入靜脈，送入導(dǎo)絲，局麻擴(kuò)皮后，將擴(kuò)張器及導(dǎo)入鞘順導(dǎo)絲送入血管內(nèi)，然后撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，沿導(dǎo)入鞘送入導(dǎo)管，直至上腔靜脈，最后以X線確定導(dǎo)管尖端位置。

特點(diǎn)：穿刺工具為20G---22G的穿刺針，使用導(dǎo)絲及擴(kuò)張器漸推進(jìn)送入導(dǎo)管；操作過程較直接，穿刺法較復(fù)雜費(fèi)時(shí)，成功率高；血管較細(xì)仍可嘗試放置。臨床常用穿刺技術(shù)19（二）改良塞丁格置管技術(shù)（盲塞）臨床常用穿刺技術(shù)19（三）B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)穿刺工具為20G-20G-的穿刺針（穿刺針中間為空心，導(dǎo)引導(dǎo)絲可以通過），穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過磨削技術(shù)制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴(kuò)張器的置管鞘送管。特點(diǎn)：引導(dǎo)穿刺；引導(dǎo)PICC管位置;穿刺后評估；肘上置管，不影響活動;提高穿刺成功率，解決了血管條件差患者的難題;并發(fā)癥少.臨床常用穿刺技術(shù)20（三）B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)臨床常用穿刺技術(shù)20什么是塞丁格穿刺技術(shù)？經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明非超聲引導(dǎo)MST技術(shù)置入PICC21什么是塞丁格穿刺技術(shù)？非超聲引導(dǎo)MST技術(shù)置入PICC2塞定格穿刺流程用小號針頭或套管針進(jìn)行靜脈穿刺通過套管針或小號針頭送入導(dǎo)絲拔出穿刺針或套管通過插管器置入導(dǎo)管到預(yù)定部位拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器或插管器組件22塞定格穿刺流程用小號針頭或套管通過套管針或小號拔出穿刺針通過核對醫(yī)囑環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者年齡、既往史、皮膚、靜脈狀況、教育背景、心理狀態(tài)其它（活動狀況、出凝血指標(biāo)等）簽署知情同意書置管前的準(zhǔn)備工作（評估）23核對醫(yī)囑置管前的準(zhǔn)備工作（評估）23手消液PICC穿刺包一次性治療巾微插管鞘套件止血帶PICC導(dǎo)管記號筆輸液接頭皮尺透明敷料（紗布）皮膚消毒劑2%利多卡因無菌手套2副無菌生理鹽水注射器（10ml、1ml）肝素鈉無菌膠帶利器盒彈力繃帶維護(hù)手冊 物品準(zhǔn)備清單24手消液PICC穿刺包物品測量導(dǎo)管置入長度及臂圍

病人手臂與身體成90度角從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間成人測量肘上10cm臂圍兒童測量肘上6cm臂圍

注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致25測量導(dǎo)管置入長度及臂圍25第三肋間示意圖26第三肋間示意圖26皮膚消毒戴無菌手套，患者臂下鋪墊無菌治療巾75%酒精消毒皮膚3遍待干0.5%碘伏消毒皮膚3遍要求：順、逆、順范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下各不小于10cm（即上下直徑不小于20cm），左右至臂緣。建議：整臂消毒。27皮膚消毒戴無菌手套，患者臂下鋪墊無菌治療巾27建立無菌區(qū)采用最大無菌屏障穿無菌衣戴無菌手套鋪治療巾孔巾覆蓋暴露穿刺點(diǎn)28建立無菌區(qū)采用最大無菌屏障28微插管鞘套件

a、導(dǎo)絲

b、21G的鋼針

c、20G的套管針

d、皮膚擴(kuò)張器

e、解剖刀29微插管鞘套件a、導(dǎo)絲29預(yù)沖30預(yù)沖30穿刺去掉針套15°-30°實(shí)施穿刺確定成功后有回血31穿刺去掉針套31將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙茏⒁猓簩?dǎo)絲在體外保留至少10-15cm?。。?2將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙茏⒁猓簩?dǎo)絲在體外保留至少10-15cm撤出穿刺針

擴(kuò)大穿刺點(diǎn)注：擴(kuò)皮前可酌情給予局麻解剖刀刀背沿導(dǎo)絲前行擴(kuò)皮；擴(kuò)大穿刺點(diǎn)使微插管鞘更容易進(jìn)入血管33撤出穿刺針擴(kuò)大穿刺點(diǎn)注：擴(kuò)皮前可酌情給予局麻解剖刀刀背沿沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器34沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器34擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi)35擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi)35撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器內(nèi)芯36撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器內(nèi)芯36

PICC導(dǎo)管從插管鞘中送入到測量長度

將導(dǎo)管輕柔、勻速、緩慢送入，每次送入長度不得超過2厘米.送入10-15厘米時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部直至送到測量長度。37

PICC導(dǎo)管從插管鞘中送入到測量長度

將導(dǎo)管輕柔、勻速、緩撕裂穿刺鞘

38撕裂穿刺鞘

38撤出支撐導(dǎo)絲分離導(dǎo)管和金屬柄左手輕壓穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)管右手緩慢勻速撤出導(dǎo)管39撤出支撐導(dǎo)絲分離導(dǎo)管和金屬柄39修剪導(dǎo)管長度清潔導(dǎo)管上血跡導(dǎo)管體外留6cm，以無菌剪刀垂直剪斷導(dǎo)管。注意：（1）修剪導(dǎo)管時(shí)不要剪出斜面、毛碴（2）導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉40修剪導(dǎo)管長度清潔導(dǎo)管上血跡40先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上注意：

（1）一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺褶將連接器鎖定。

（2）連接器一旦鎖上就不能再拆開重新使用安裝連接器41先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄抽回血和沖封管

抽回血至透明延長管處多腔導(dǎo)管則每個(gè)腔都要抽回血生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管安裝正壓接頭正壓封管多腔導(dǎo)管則每個(gè)腔都要沖封管

42抽回血和沖封管

抽回血至透明延長管處42導(dǎo)管固定安裝思樂扣思樂扣上箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)43導(dǎo)管固定安裝思樂扣43導(dǎo)管固定白色固定翼用輸液貼固定穿刺點(diǎn)上放置小紗布44導(dǎo)管固定白色固定翼用輸液貼固定44導(dǎo)管固定粘貼透明敷料無張力貼10x12透明敷料透明敷料先塑形按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框用輸液貼固定導(dǎo)管（第一條帶敷料的交叉固定，第二條橫向固定）記錄穿刺日期、外露刻度、操作者必要時(shí)彈力繃帶加壓固定45導(dǎo)管固定粘貼透明敷料45終末處理拖手套、手術(shù)衣，整理用物，垃