《侵權責任法》相關問題及糾紛防范

《侵權責任法》醫(yī)療糾紛防范

中國醫(yī)師協(xié)會法律事務部

北京市華衛(wèi)律師事務所鄧利強一、侵權責任立法公民、法人的民事權益受法律保護。侵害公民、法人的民事權益應當承擔法律責任。保護被侵權人，減少侵權行為。

（一）立法目的（二）2001年的法釋第33號司法解釋第四條第八款因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。

（三）侵權責任法立法中我們的參與二、兩個典型案例案例一

患兒男三歲2005年9月7日晚17：00因食當?shù)財傌溦u蛋中毒后到某一級醫(yī)院求醫(yī)，該院以沒有救治能力為由讓患者自行轉(zhuǎn)院，經(jīng)另一家醫(yī)院處置后由120送至某三級醫(yī)院，到第三家醫(yī)院時患兒病危，無反應，昏迷，嘆息樣呼吸，瞳孔散大，對光反應消失，頸動脈無搏動，面色發(fā)灰，口唇肢端發(fā)紺，初步診斷含亞硝酸鹽類食物中毒，呼吸循環(huán)衰竭，立即心肺復蘇，開放氣道，氣管插管輔助呼吸，靜注洛貝林，納洛酮興奮呼吸，反復氣管內(nèi)和靜注異丙腎等藥物，并予以洗胃、胃腸減壓。

搶救中無自主呼吸出現(xiàn)。曾出現(xiàn)短暫心率，102次/分左右，血氧飽和度可達80%-90%，于晚8：10心電顯示無心電活動，血氧飽和度降至14%，繼續(xù)輔助呼吸，胸外按壓，復蘇用藥，搶救無效，于晚8：45停止搶救，宣布臨床死亡?；純焊改敢葬t(yī)院延誤搶救為由，將參與搶救的四家醫(yī)療機構告上法庭。

案件審理期間，男童家屬向法院提出來醫(yī)療鑒定申請。今年1月，北京醫(yī)學會鑒定認為，甲醫(yī)院和乙醫(yī)院延誤了對患兒的救治時機，某急救中心未盡到對患兒救治義務，3家醫(yī)療單位的醫(yī)療過失與死亡有因果關系，三家醫(yī)療機構承擔賠償責任，責任劃分為甲醫(yī)院承擔50%責任，乙醫(yī)院承擔30%責任，某急救中心承擔20%責任。案例二患者，女。2006年1月23日因L4滑脫（峽部裂型）、腰椎間盤突出癥）門診入院。既往史：高血壓，Ⅱ型糖尿病，高脂血癥，胃潰瘍。2006年1月24日在全麻下行L4/5椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術。術后囑患者床上翻身肢體活動，避免臥床并發(fā)癥，術后第三天患者可自行下地行走。2006年1月30日十點三十分（術后第六天）并發(fā)“急性肺栓塞”，于2006年1月31日凌晨臨床死亡。

患者家屬認為：醫(yī)院使用沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的臨床醫(yī)學生為患者進行手術，屬于非法行醫(yī)；患者沒有手術適應癥；醫(yī)院在術后未及時恢復其口服阿司匹林使用抗凝藥物----導致患者死亡；醫(yī)院對患者病歷多處進行篡改、造假；醫(yī)院搶救手法粗暴，導致患者心、肝破裂死亡，并非醫(yī)院所述的死于“肺栓塞”。

醫(yī)院認為院內(nèi)相關專家對本病例多次進行討論認為：術前診斷明確有手術適應癥；手術操作過程及圍手術期處理無誤；搶救措施及時得當；其死亡的后果系難以避免的肺栓塞?；颊呒覍僖?00萬元，并建一雕像；雙方多次溝通均未達成一致意見，患方訴至北京市第一中級人民法院，索賠金額高達542余萬元。

法院審理進行筆跡簽名鑒定病歷真?zhèn)舞b定法院不支持醫(yī)療事故鑒定委托法大司法鑒定所---醫(yī)療過錯法大法庭科學技術鑒定研究所作出的法大【2008】醫(yī)鑒字第1387號鑒定結論認為：患者是因肺動脈栓塞致病情突然變化，搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝臟破裂，終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡的。被鑒定人為第四腰椎滑脫，且出現(xiàn)腰腿疼痛僅10天（加重8天），病程相對較短。現(xiàn)有資料未見術前保守治療的客觀證據(jù)，也無詳細的手術治療必要性的論證。手術適應癥缺乏有利支持。被鑒定人存在高血壓、糖尿病和高脂血癥病史，圍手術期停用阿司匹林，均是深靜脈血栓形成的因素。醫(yī)院對患者術后未能早期及時發(fā)現(xiàn)和采取有效治療措施，失去了寶貴的干預機會，導致病情加重。醫(yī)生對可能存在的肺栓塞早期癥狀重視不足。結論：目前材料未能發(fā)現(xiàn)其他可以導致被鑒定人死亡的因素，上述醫(yī)療過失造成被鑒定人的死亡，兩者之間存在因果關系。一審法院認為：依據(jù)鑒定結論醫(yī)院在為患者診療過程中存在醫(yī)療過失，造成死亡的損害后果，應當承擔民事?lián)p害的賠償責任，判令醫(yī)院承當各項費用75萬余元。雙方對此判決均存在異議，同時向法院提起上訴北京市高級人民法院。在本案二審開庭前兩天，中央電視臺經(jīng)濟半小時欄目于2009年11月3日播出了題為《醫(yī)院非法行醫(yī)，北大醫(yī)學教授慘死北大醫(yī)院》的節(jié)目，在全國范圍內(nèi)引起了強烈的反響。本案二審正在進行中

三、醫(yī)患權利義務如何理解這一規(guī)范第六十二條

醫(yī)務人員在診療活動中應當盡到與當時的醫(yī)療水平相應的注意義務。醫(yī)務人員未盡到該項義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。判斷醫(yī)務人員注意義務時，應當適當考慮地域、醫(yī)療機構級別、醫(yī)務人員職級等因素?！肚謾嘭熑畏ā返谝淮螌徸h稿

（一）醫(yī)患關系的性質(zhì)：合同

（二）醫(yī)患合同的特點

1、是過程義務不是結果義務恰當、謹慎和當今醫(yī)學科學發(fā)展相適應

案例三

2001年10月19日白某到某醫(yī)院住院治療，初步診斷為：右腋下包塊性質(zhì)待查，醫(yī)院對其實施“放療+熱療+化療’’，白某于2002年1月17日出院，出院診斷為：炎性乳腺癌，右腋下轉(zhuǎn)移癌，右肩背轉(zhuǎn)移癌。同年2月2O日，白某再次到該醫(yī)院住院繼續(xù)上述治療，并于同年5月11日出院。2002年7月2日，白某第三次到該醫(yī)院住院治療，并于同年12月3日轉(zhuǎn)入該院骨科，12月11日該醫(yī)院為白某行右胸腹壁遲延皮瓣術2003年1月6日行右肩關節(jié)離斷、右胸腹壁皮瓣植皮術2004年5月14日行右胸壁潰瘍清創(chuàng)、肋骨切除、游離植皮術

同年11月2日、2005年3月29日又兩次行右側(cè)胸壁清創(chuàng)、肋骨切除術。截止至上述日期止，白某在該醫(yī)院共住院1426天。后患者認為醫(yī)院在沒有詳細檢查、診斷的情況下，盲目的進行超大劑量放射治療和熱療，導致其不得不截去右上肢、右肩胛、右胸部大量軟組織和多根肋骨，最終造成了其嚴重殘疾生活不能自理，遂起訴要求賠償各項損失2778020.08元，并承擔全部訴訟費用。鑒定機構還在分析意見中指出該醫(yī)院存在如下過失：醫(yī)方對患者診斷為炎性乳腺癌依據(jù)不足；為患者指定的化療方案缺乏依據(jù)，并且在實施過程中未注意到局部放射劑量疊加問題，放射劑量超出正常組織耐受劑量；為患者制訂的熱療及化療方案依據(jù)不充分。案例四

2008年5月15日凌晨患者袁某因在外院拔牙術后繼發(fā)雙側(cè)下頜下淋巴結腫大三天、伴發(fā)熱來北京某醫(yī)院內(nèi)科急診就診，內(nèi)科急診檢查中發(fā)現(xiàn)患者血象及血糖較高，診為糖尿病合并重癥感染，給予監(jiān)測血糖、拜復樂0.4g靜點控制感染，降糖及全身支持治療。5月16日晨口腔科?？茩z查：患者雙側(cè)下頜下及口底、頦下、頸前上部紅腫，皮溫高，腫脹區(qū)壓痛，但無波動感。繼續(xù)控制感染，抗生素升級使用，告病危。5月17日晚患者出現(xiàn)呼吸困難、表情淡漠癥狀，征求患者家屬同意后于22：20于局麻下行膿腫切開引流術，引流出膿血性分泌物20-30ml。

術畢患者呼吸突然加速，手指胸部，口中吐出少許血性泡沫痰，隨后呼吸心跳驟停，立即進行氣管內(nèi)插管、心肺復蘇搶救。經(jīng)過2小時搶救無效，患者死亡。死亡原因考慮為心源性猝死、雙頜下及頸部多間隙感染、重癥膿毒癥。患者死后，其家屬對醫(yī)院的診療行為提出異議，認為患者在醫(yī)院治療期間疾病曾多次發(fā)生急性變化，但醫(yī)生對其置之不理，正是由于醫(yī)院的延誤與錯誤的診斷和治療，才最終導致了患者死亡的嚴重不良后果，認為醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴重的過錯，故訴至法院請求法院賠償醫(yī)療費等各項損失共計777013.5元。結論：誤診不一定有過錯2、首診負責

（強制締約）

3、強制醫(yī)療（某些傳染病、精神病患者）

4、尊重患者的自己決定權（見知情同意）

四、知情同意案例五：李麗云案22歲的李麗云因“受涼后咳嗽，咳痰發(fā)熱10天，呼吸困難一周，端坐呼吸三天”為主訴于2007年11月21日下午2時50分到朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸內(nèi)門診就診，初步診斷為：“重癥肺炎，心功能不全”因其病情危重且經(jīng)濟狀況不佳，醫(yī)院決定欠費收入院治療，入院后為挽救母子生命大夫建議剖宮產(chǎn)手術，家屬拒絕在手術同意書上簽字手術未能施行。當晚7時25分，李麗云因病情危重，救治無效死亡。(注：上述信息來自媒體）第五十五條

醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施；需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫(yī)務人員應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

侵權責任法

《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。1、誰來簽字（1）順序：本人-----家屬（2）本人可以授權他人代簽2、什么情況簽字手術特殊檢查特殊治療《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條：特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

（三）臨床試驗性檢查和治療；

（四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。

3、告知什么風險替代方案醫(yī)生對風險的把握4、其他問題（1）當面簽字（2）倫理問題（3）其他

五知情權《醫(yī)師法》有明確規(guī)定

《醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定：醫(yī)師應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床治療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意。

六患者的隱私權《侵權責任法》第六十二條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意，公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。隱私權的客體包括：(1)身體秘密，指身體隱秘部位即生殖器官和性感器官、身高、、體重、健康狀況、身體缺陷等；(2)私人空間，即個人住宅及周圍居住環(huán)境、私人專用箱包、日記等；(3)個人事實，指個人生活經(jīng)歷、生活習慣、性格愛好、社會關系、學歷、婚戀狀況、家庭住址、電話、收人情況等；(4)私人生活，指一切與社會無關的個人生活，如日常生活、社交、性生活等。與此對應，隱私權主要包括四項基本權能：(1)隱私隱瞞權。又稱保密權，它首先包括公民對身體隱秘部位的保密權，這是公民一項最根本的隱私權，因為早期人類的隱私意識即萌發(fā)于裸露身體隱秘部位的羞恥心。(2)隱私利用權。即公民對個人隱私進行積極利用，以滿足自己精神、物質(zhì)方面的需要；(3)隱私維護權。公民對自己的隱私享有維護其不受侵犯的權利，在受到非法侵害時可以依法尋求司法保護；(4)隱私支配權。公民對于個人隱私有權按照自己的意愿進行支配，可以公開部分隱私，準許他人對個人活動和個人領域進行察知，準許他人利用自己的隱私。如患者在診療過程中，允許醫(yī)生檢查身體隱秘部位、了解個人經(jīng)歷、生活習慣等等。

七安全保障義務案例六：

患者段某主因左側(cè)肢體無力3小時于2008年08月05下午13:00入院?；颊呒覍僭卺t(yī)院為其聘請了護工進行陪護。入院后顱腦MRI閱片：右側(cè)頂枕葉多發(fā)急性腦梗塞。診斷急性腦梗死明確。住院期間于8月11日零時20分許欲上衛(wèi)生間，下地時不慎摔倒至右股骨近端粗隆間下骨折，引發(fā)糾紛故起訴。

八病歷書寫重要性的強調(diào)案例七：

患者于2002年8月26日上午l0肘以“爆炸物致雙手疼痛伴出血半小時”代訴入住某公司總醫(yī)院?；颊甙胄r前不慎被爆炸物傷及雙手，當時自感雙手疼癮，出血不止，且出血呈噴射狀，后被人發(fā)現(xiàn)后見右手出血、左手嚴重炸傷，急送往我院，急診入我科。給予無菌敷料包扎創(chuàng)面，拍x線后以“雙手炸傷左手斷離傷”收住我科。?？茩z查：雙手外觀見皮膚挫傷，以右側(cè)手面掌側(cè)為重，左腕關節(jié)呈垂腕狀態(tài)，右手第2、3、4指皮膚挫傷出血，左手腕關節(jié)上腫脹，可見異常活動，可聞及骨擦音及骨摩擦感，左手大拇指完全斷離，食指、中指及無名指指腹撕裂，左手與健側(cè)比較縮短約5厘米，患指末梢血運、感覺、皮溫欠佳。x線片示：左腕骨多發(fā)骨折；左大拇指斷離：右手鉤骨骨折。

2OO2年8月26日上午1l時在臂叢麻醉下行清創(chuàng)縫合殘端處理，在手術進行1小時左右，患者突然呼吸，心跳驟停，積極搶救，心肺復蘇，待心跳呼吸恢復后簡單縫合并包扎，但病人一直處于深昏迷狀態(tài)，瞳孔等大等圓，對光反射稍存在，但不靈敏，停手術進行簡單縫合，因病人在術中麻醉不平穩(wěn)，一直搶救到夜間10點，病人處于深昏迷而送病房，進行特護。大約5點左右出現(xiàn)持續(xù)癲癇，給予對癥治療，進入病房后病人一直處深昏迷。出院診斷：左手“炮”炸傷；“炮震”傷沖擊綜合征。該公司總醫(yī)院2002年8月26日麻醉記錄：11：45分病人進入手術室11：47給液體1000毫升12：00給液體500毫升．．12：1O給地米10毫克入壺12：20給液體500毫升；12：30給液體50O毫升：，12：55左上肢上止血帶，給液體500毫升13：20左手清創(chuàng)，給液體500毫升13：4O給液體1000毫升13：55給液體500毫升14：00右手局麻開始清創(chuàng)14：15給左手上止血帶，給液體500毫升，病人突然出現(xiàn)抽搐14：20給地米lO毫克，阿托品0.5毫升入壺14：25給三聯(lián)靜脈推+利多卡因100毫克靜脈推14：30出現(xiàn)室波，呼吸不規(guī)則，電除顫14：35呼吸心臟驟停，給三聯(lián)靜脈推+利多卡因200毫克靜脈推14：40地米20毫卡入壺14：45呼吸二聯(lián)5分內(nèi)靜脈推14：50右手畢15：12給甘露醇250毫升20分內(nèi)靜脈推l5：17呼吸二聯(lián)5分內(nèi)靜脈推15：20出現(xiàn)自主呼吸15：25給納洛酮0．4毫克3分內(nèi)靜脈推l5：4O左手畢15：55納洛酮O．4毫克3分內(nèi)靜脈推17：50冰帽頭部降溫18：5O冬眠I號靜脈推注

案例八2007年9月13日劉某，男，55歲，退休主訴：發(fā)熱四天，打嗝3天現(xiàn)病史：患者四天前開始發(fā)熱，體溫最高39.50C，伴咳嗽咯少量白痰，3日間斷打嗝，伴間斷心慌體格檢查：T370CBp90/60mmHgP90/分,R30次/分口唇紫紺，心（-），左下肺可聞及濕啰音，右肺呼吸音低初步診斷：

發(fā)熱原因待查右下肺炎？

I型呼吸衰竭

II型糖尿病

處理：拜復樂抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暫予保肝對癥；吸氧

搶救時有兩名護士因記錄較亂，兩名護士分別謄寫了兩頁護理記錄；病歷中存在醫(yī)護人員代簽名現(xiàn)象。法院委托鑒定機構進行鑒定，鑒定機構回函：我會收到該醫(yī)療事故鑒定，在鑒定中患方代理人指出“被告醫(yī)院偽造篡改病歷136處，偽造簽名多處；《護理記錄單》全部重新謄寫?！苯?jīng)本辦公室研究認為，病歷原件是醫(yī)療事故技術鑒定的重要依據(jù)，鑒于患方對病歷的真實性不認可，目前本病例無法按程序繼續(xù)進行。最后法院判決賠償六十四萬元。病歷書寫基本規(guī)范

2010年3月1日起施行1、病歷修改第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。2、病歷簽字

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代