重要隱蔽單元工程質(zhì)量核查表(核查表、簽證表、聯(lián)合檢查表、三檢表)

重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程施工質(zhì)量等級(jí)核備表工程名稱平樂縣平樂鎮(zhèn)福興段治理工程項(xiàng)目法人平樂縣水利工程管理站施工單位桂林利源水電建設(shè)有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)單位桂林市水利電力勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院監(jiān)理單位工程運(yùn)行管理單位單位工程名稱平樂縣平樂鎮(zhèn)福興段治理工程分部工程名稱基礎(chǔ)開挖單元工程名稱固濱籠護(hù)腳土方開挖（1+768~1+968）200m單元工程編號(hào)I-1-11工程類別□重要隱蔽單元工程□關(guān)鍵部位單元工程序號(hào)核備資料名稱（原件）份數(shù)1重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程簽證表及備查資料份2單元工程（工序）三檢表份34項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對(duì)報(bào)送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。項(xiàng)目法人質(zhì)量負(fù)責(zé)人：（簽字）項(xiàng)人法人：（蓋章）年月日核備意見：□同意□不同意核備不同意核備理由：核備人：監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日注：該表填寫一式兩份，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)存一份，返還項(xiàng)目法人一份。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證表單位工程名稱平樂縣平樂鎮(zhèn)福興段治理工程單元工程量分部工程名稱基礎(chǔ)開挖施工單位桂林利源水電建設(shè)有限責(zé)任公司單元工程名稱、部位固濱籠護(hù)腳土方開挖（1+768~1+968）200m自評(píng)日期年月日施工單位自評(píng)意見1、自評(píng)意見：2、自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：終檢人員：（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師：（簽名）聯(lián)合小組核定意見1、核定意見：2、質(zhì)量等級(jí)：年月日保留意見（簽名）備查資料清單（1）地質(zhì)編錄□（2）測(cè)量成果□（3）檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖心試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）□（4）影像資料□（5）其他（）□聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人平樂縣水利工程管理站監(jiān)理單位桂林利源水電建設(shè)有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)單位桂林市水利電力勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院施工單位桂林利源水電建設(shè)有限責(zé)任公司運(yùn)行單位備注：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目應(yīng)在“□”“√”，如有其他資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的名稱。廣西水利水電工程重要隱蔽工程施工質(zhì)量聯(lián)合檢驗(yàn)表關(guān)鍵部位單位工程名稱平樂縣平樂鎮(zhèn)福興段治理工程施工單位桂林利源水電建設(shè)有限責(zé)任公司分部工程名稱基礎(chǔ)開挖部位高程：對(duì)應(yīng)單元工程編號(hào)I-1-11樁號(hào)：對(duì)應(yīng)單元工程名稱固濱籠護(hù)腳土方開挖（1+768~1+968）200m檢驗(yàn)日期年月日平面圖：典型剖面圖設(shè)計(jì)要求：基礎(chǔ)面地質(zhì)描述：（或描繪圖）聯(lián)合檢驗(yàn)意見及核定質(zhì)量等級(jí)：保留意見：施工單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)（監(jiān)理）單位質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)廣西水利水電工程單元工程（工序）施工質(zhì)量三檢表單位工程名稱平樂縣平樂鎮(zhèn)福興段治理工程單元工程量分部工程名稱基礎(chǔ)開挖施工單位桂林利源水電建設(shè)有限責(zé)任公司單元工程名稱、部位固濱籠護(hù)腳土方開挖（1+768~1+968）200m三檢日期檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)原始記錄（包括使用的檢測(cè)設(shè)備儀器、檢測(cè)方法、檢測(cè)結(jié)果等）所有檢查項(xiàng)目、檢測(cè)項(xiàng)目質(zhì)量數(shù)據(jù)符合□不符合□設(shè)計(jì)、規(guī)范要求。初檢人：·年月日所有檢查項(xiàng)目、檢測(cè)項(xiàng)目齊全□不齊全□，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確□不準(zhǔn)確□，檢查結(jié)果與施工記錄相符□不相符□。復(fù)檢人：年月日該單元工程（工序）檢驗(yàn)評(píng)定結(jié)果符合□不符合□設(shè)計(jì)及規(guī)程規(guī)范要求。終檢人：