外科病人圍手術(shù)期營養(yǎng)治療課件

外科病人圍手術(shù)期營養(yǎng)治療外科病人圍手術(shù)期營養(yǎng)治療1水

--成人40~50ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；體液大量丟失者另補(bǔ)

能量

--正常人20~30kcal/kg.d，嚴(yán)重應(yīng)激、營養(yǎng)不良、發(fā)熱情況下適當(dāng)增加

--雙能源系統(tǒng)，糖類提供50~60%，脂肪提供40~50%，不計(jì)算蛋白熱卡

--1gGlu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal氮

--6.25g蛋白質(zhì)=1gN--熱：氮=100~150：1或0.15~0.25g/kg.d--非能量氮，以平衡氨基酸提供正常成人的營養(yǎng)需求正常成人的營養(yǎng)需求2必需脂肪酸

--如亞油酸、亞麻酸，長鏈，由脂肪乳提供電解質(zhì)

--Na：4~5g/d，體液丟失過多或低Na者另補(bǔ)

--K：3~4g/d，體液丟失過多或低K者另補(bǔ)

--Cl、Mg、Ca……維生素

--脂溶性：A、D、E、K--水溶性：B族、C、泛酸、葉酸等微量元素特殊作用的營養(yǎng)物質(zhì)--Gln，ω3、6、9脂肪酸正常成人的營養(yǎng)需求正常成人的營養(yǎng)需求3營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查——NRS2002營養(yǎng)不良總分大于3分，需營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良總分大于3分，需營養(yǎng)支持41.營養(yǎng)不良者——糾正性簡單的營養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18，體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m）23月內(nèi)體重下降>10%血清白蛋白<30g/l，或監(jiān)測前白蛋白2.5~7天以上無法正常進(jìn)食者——維持性

胃腸道手術(shù)，胰腺炎，嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重腹腔感染等3.營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者——補(bǔ)充性嚴(yán)重應(yīng)激情況下；某些營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重消耗，如Gln外科病人，尤其是危重病人營養(yǎng)治療的目的常常三者均有，不同病程有不同的重點(diǎn)營養(yǎng)治療的目的外科病人，尤其是危重病人營養(yǎng)治療的目的常常三者均有，不同病程5能量代謝計(jì)算公式基礎(chǔ)能量代謝（BEE）Harris-Benedict公式

男：66.47+(13.75×W)+(5×H)-(6.67×A)

女：655.1+(9.56×W)+(1.85×H)-(4.67×A)

平均BEE約為25kcal/kg/day能量代謝計(jì)算公式基礎(chǔ)能量代謝（BEE）6能量需求校正能量需要量(kcal/day)=BEE×應(yīng)激因子能量需求校正能量需要量(kcal/day)=BEE×應(yīng)激因子7腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：經(jīng)口，鼻胃管，胃、空腸造瘺管營養(yǎng)配方：普通飲食，勻漿飲食，要素飲食營養(yǎng)治療的途徑營養(yǎng)治療的途徑8常見的營養(yǎng)管：FrekaPEG營養(yǎng)管常見的營養(yǎng)管：9在胃腸道手術(shù)、重大創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染患者，給予足夠的谷氨酰胺有利于患者恢復(fù)--全和一使?fàn)I養(yǎng)素達(dá)到最佳利用、代謝并發(fā)癥最低、污染機(jī)會(huì)最小、護(hù)理工作量最低外科手術(shù)術(shù)后盡早進(jìn)行EN--提供過多的能量，反而會(huì)引起代謝紊亂嚴(yán)重應(yīng)激情況下；氨基酸（平衡，Gln），維生素（脂溶，水溶）1瓶500ml=500kcal脂肪乳：中長鏈（如20%力能）為中鏈及長鏈的物理混合，建議0.長鏈（如30%英脫利匹特）適用于非高齡、無肝臟疾病。--腸內(nèi)營養(yǎng)液管飼應(yīng)遵循濃度由低到高，量由少到多，3-5日達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)量谷氨酰胺雙肽：補(bǔ)充體內(nèi)額外需求或丟失的谷氨酰胺在胃腸道可用的情況下，優(yōu)先使用EN卡文：工業(yè)生產(chǎn)的全和一營養(yǎng)液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸注速率按患者體重不宜超過一小時(shí)3.--對(duì)禁食已久的病人，應(yīng)在初始2-3天予生理鹽水或5%糖水使腸道適應(yīng)營養(yǎng)途徑：經(jīng)口，鼻胃管，胃、空腸造瘺管常見的營養(yǎng)管：胃造瘺管在胃腸道手術(shù)、重大創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染患者，給予足夠的谷氨酰胺有10手術(shù)或經(jīng)胃鏡置入胃、空腸造瘺管手術(shù)或經(jīng)胃鏡置入胃、空腸造瘺管11腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑1聽400g=1750kcal6勺+200ml水=250ml溶液

=250kcal可按餐給，也可按需給瑞素、能全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1瓶500ml=500kcal可兌水稀釋可按餐給，也可按需給瑞代、益力佳糖尿病專用富含緩降解糖可兌水稀釋可按餐給，也可按需給腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素瑞素、能全力瑞代、益力佳12普外科短腸綜合征胰腺炎胃腸瘺嚴(yán)重腹腔感染兒科

惡病質(zhì),營養(yǎng)不良腹腔疾病不配合治療

大腦障礙腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥外科

營養(yǎng)不良

術(shù)前營養(yǎng)術(shù)后營養(yǎng)胃腸功能差神經(jīng)科

不能吞咽卒中帕金森氏病

多發(fā)性硬化意識(shí)喪失重癥監(jiān)護(hù)燒傷、多處創(chuàng)傷其它分解代謝的狀況應(yīng)用呼吸機(jī)治療嚴(yán)重感染、多器官衰竭腫瘤科腫瘤性惡病質(zhì)上消化道阻塞化學(xué)治療或放射治療

腸炎、粘膜炎腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥13--對(duì)禁食已久的病人，應(yīng)在初始2-3天予生理鹽水或5%糖水使腸道適應(yīng)--腸內(nèi)營養(yǎng)液管飼應(yīng)遵循濃度由低到高，量由少到多，3-5日達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)量--輸入速度應(yīng)由慢到快逐漸達(dá)到100-120ml/小時(shí)--輸入營養(yǎng)液溫度在35-39℃--輸入的濃度、速度、溫度調(diào)節(jié)，以不引起患者腹部不適及腹瀉為參照--逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)，最后力求達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管飼注意事項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)管飼注意事項(xiàng)14腸外營養(yǎng)（PN，TPN）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：外周靜脈中心靜脈（CVC，PICC）營養(yǎng)配方：糖水（5%，10%，50%）脂肪乳劑（長鏈、中鏈、化學(xué)混合）氨基酸（平衡，Gln），維生素（脂溶，水溶）

……TPN；卡文

營養(yǎng)治療的途徑營養(yǎng)治療的途徑15腸外營養(yǎng)劑腸外營養(yǎng)劑16腸外營養(yǎng)劑氨基酸：樂凡命為18AA平衡氨基酸，5%及8.5%可經(jīng)外周靜脈，11.4%經(jīng)中心靜脈脂肪乳：中長鏈（如20%力能）為中鏈及長鏈的物理混合，建議0.05g/kg/h輸入，不超過0.125g/kg/h輸入；長鏈（如30%英脫利匹特）適用于非高齡、無肝臟疾病。應(yīng)避免將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳。維生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳輸注谷氨酰胺雙肽：補(bǔ)充體內(nèi)額外需求或丟失的谷氨酰胺卡文：工業(yè)生產(chǎn)的全和一營養(yǎng)液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸注速率按患者體重不宜超過一小時(shí)3.7ml/kg腸外營養(yǎng)劑17--脂溶性：A、D、E、K營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者——補(bǔ)充性不僅給予了營養(yǎng)，而且是危重病人預(yù)防MODS的一項(xiàng)重要措施單瓶輸注脂肪乳、氨基酸都會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)供給缺陷完全無法經(jīng)口進(jìn)食的患者：TPN=250kcal腸外營養(yǎng)（PN，TPN）系統(tǒng)應(yīng)避免將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳。營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者——補(bǔ)充性--能量供給不足，單獨(dú)輸入氨基酸將作為能量消耗，無法促進(jìn)蛋白合成，過量輸入還會(huì)導(dǎo)致肝腎腦功能損害卡文：工業(yè)生產(chǎn)的全和一營養(yǎng)液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸注速率按患者體重不宜超過一小時(shí)3.長鏈（如30%英脫利匹特）適用于非高齡、無肝臟疾病。水--成人40~50ml/kg.總分大于3分，需營養(yǎng)支持5~7天以上無法正常進(jìn)食者——維持性TPN配劑室--脂溶性：A、D、E、KTPN配劑室18--在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持--提供過多的能量，反而會(huì)引起代謝紊亂--能量供給不足，單獨(dú)輸入氨基酸將作為能量消耗，無法促進(jìn)蛋白合成，過量輸入還會(huì)導(dǎo)致肝腎腦功能損害--僅使用葡萄糖供給能量，而不使用脂肪乳，可能導(dǎo)致血糖升高，且高糖的高滲透壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項(xiàng)靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項(xiàng)19--單瓶輸入脂肪乳或氨基酸，都可導(dǎo)致代謝缺陷，甚至導(dǎo)致患者死亡--最佳靜脈營養(yǎng)輸入方式是將葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同時(shí)輸入，即“全和一”（allinone）--全和一使?fàn)I養(yǎng)素達(dá)到最佳利用、代謝并發(fā)癥最低、污染機(jī)會(huì)最小、護(hù)理工作量最低--靜脈營養(yǎng)液的輸入最好選擇中心靜脈通路，勻速、緩慢、持續(xù)滴入靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項(xiàng)靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項(xiàng)20肝功能不全患者：降低氮、熱卡（脂肪乳），加用支鏈氨基酸應(yīng)避免將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳?？ㄎ模汗I(yè)生產(chǎn)的全和一營養(yǎng)液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸注速率按患者體重不宜超過一小時(shí)3.--腸內(nèi)營養(yǎng)液管飼應(yīng)遵循濃度由低到高，量由少到多，3-5日達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)量完全無法經(jīng)口進(jìn)食的患者：TPN--全和一使?fàn)I養(yǎng)素達(dá)到最佳利用、代謝并發(fā)癥最低、污染機(jī)會(huì)最小、護(hù)理工作量最低中心靜脈（CVC，PICC）中心靜脈（CVC，PICC）營養(yǎng)不良者——糾正性腹部手術(shù)后：早期EN+PN，過渡至正常飲食人體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的利用和代謝都有限度，超量時(shí)要么直接排除體外，要么在體內(nèi)堆積造成肝臟等臟器損害--靜脈營養(yǎng)液的輸入最好選擇中心靜脈通路，勻速、緩慢、持續(xù)滴入1瓶500ml=500kcal--熱：氮=100~150：1或0.維生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳輸注腸外營養(yǎng)的缺點(diǎn)長期使用TPN可導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細(xì)菌移位，繼而可進(jìn)一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，TPN易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，明顯減少腸源性感染的發(fā)生不僅給予了營養(yǎng)，而且是危重病人預(yù)防MODS的一項(xiàng)重要措施營養(yǎng)治療的途徑肝功能不全患者：降低氮、熱卡（脂肪乳），加用支鏈氨基酸營養(yǎng)治21完全無法經(jīng)口進(jìn)食的患者：TPN腹部手術(shù)后：早期EN+PN，過渡至正常飲食胃腸道功能完好的嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、昏迷病人：EN，鼻飼或造瘺管管飼肝功能不全患者：降低氮、熱卡（脂肪乳），加用支鏈氨基酸腫瘤患者：增加脂肪乳供能比例糖尿病人

PN：注意調(diào)整胰糖比，給足Glu，防止酮癥，可用低糖高脂配方

EN：益力佳，瑞代外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇22外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇23在胃腸道可用的情況下，優(yōu)先使用EN外科手術(shù)術(shù)后盡早進(jìn)行EN單瓶輸注脂肪乳、氨基酸都會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)供給缺陷所有營養(yǎng)治療都必須建立在了解患者情況、了解營養(yǎng)產(chǎn)品、了解營養(yǎng)支持途徑的基礎(chǔ)上無明顯嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，PN時(shí)給予低于要求的氮及熱卡有利于臨床結(jié)局營養(yǎng)治療的一些原則營養(yǎng)治療的一些原則24--輸入營養(yǎng)液溫度在35-39℃氨基酸：樂凡命為18AA平衡氨基酸，5%及8.營養(yǎng)不良者——糾正性營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者——補(bǔ)充性FrekaPEG營養(yǎng)管--僅使用葡萄糖供給能量，而不使用脂肪乳，可能導(dǎo)致血糖升高，且高糖的高滲透壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷腹部手術(shù)后：早期EN+PN，過渡至正常飲食脂肪乳：中長鏈（如20%力能）為中鏈及長鏈的物理混合，建議0.營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查——NRS2002所有營養(yǎng)治療都必須建立在了解患者情況、了解營養(yǎng)產(chǎn)品、了解營養(yǎng)支持途徑的基礎(chǔ)上1瓶500ml=500kcal水--成人40~50ml/kg.長期使用TPN可導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細(xì)菌移位，繼而可進(jìn)一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況125g/kg/h輸入；營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者——補(bǔ)充性腹部手術(shù)后：早期EN+PN，過渡至正常飲食5%可經(jīng)外周靜脈，11.=250kcal=250kcal5~7天以上無法正常進(jìn)食者——維持性單瓶輸注脂肪乳、氨基酸都會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)供給缺陷125g/kg/h輸入；能量需要量(kcal/day)=BEE×應(yīng)激因子無明顯嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，PN時(shí)給予低于要求的氮及熱卡有利于臨床結(jié)局手術(shù)或經(jīng)胃鏡置入胃、空腸造瘺管所有營養(yǎng)治療都必須建立在了解患者情況、了解營養(yǎng)產(chǎn)品、了解營養(yǎng)支持途徑的基礎(chǔ)上1聽400g=1750kcal應(yīng)避免將電解