腦功能障礙的用藥護(hù)理

腦功能障礙的用藥護(hù)理藥理教研室任亮目錄任務(wù)一睡眠障礙的用藥護(hù)理任務(wù)二癲癇的用藥護(hù)理任務(wù)三帕金森病的用藥護(hù)理任務(wù)四阿爾茨海默病的用藥護(hù)理任務(wù)一

睡眠障礙的用藥護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：地西泮的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)熟悉：巴比妥類藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)了解：其他鎮(zhèn)靜催眠藥的特點(diǎn)任務(wù)導(dǎo)入患者，女，52歲，半年前診斷為神經(jīng)官能癥，近年來因?yàn)榧彝ガ嵤露∏榧又?，精神恍惚，夜不能寐。醫(yī)生制定用藥方案如下：①地西泮片，5mg/次，3次/日；②氯氮卓片，10mg/次，3次/日；③阿普唑侖片，0.4mg/次，睡前服用該患者用藥是否合理？為什么？針對該患者，護(hù)士應(yīng)如何進(jìn)行用藥護(hù)理？概述是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生普遍抑制作用的藥物小劑量使病人由興奮不安、焦慮、煩躁的情緒安靜下來（鎮(zhèn)靜作用）；較大劑量時(shí)可使中樞抑制作用加強(qiáng)，可使病人產(chǎn)生近似于生理性的睡眠狀態(tài)（催眠作用）臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥有新型鎮(zhèn)靜催眠藥、苯二氮卓類、巴比妥類及其他類

苯二氮卓類藥物是目前臨床應(yīng)用最多的催眠藥隨著劑量增加，可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠甚至昏迷抗失眠與抗焦慮機(jī)制與激動(dòng)苯二氮卓受體有關(guān)各類苯二氮卓類藥物存在作用持續(xù)時(shí)間的不同地西泮（diazepam,安定）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)以靜脈注射或口服為主?？诜昭杆偻耆?，1小時(shí)血中濃度可達(dá)高峰；肌內(nèi)注射吸收慢而不規(guī)則地西泮與血漿蛋白結(jié)合率高，吸收后首先分布至腦組織，隨后迅速分布到脂肪組織，故靜脈注射后中樞抑制作用出現(xiàn)快而短?？赏ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)。主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物去甲地西泮和奧沙西泮等仍具有抗焦慮作用與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎排出，也可經(jīng)乳汁排出，妊娠早期和哺乳期婦女禁用抗焦慮作用地西泮是目前最好的抗焦慮藥之一，對多種原因引起的焦慮狀態(tài)或焦慮癥具有高度的選擇性機(jī)制與作用于邊緣系統(tǒng)有關(guān)主用于治療神經(jīng)官能癥及多疾病引起的焦慮狀態(tài)和焦慮癥鎮(zhèn)靜催眠作用不縮短快動(dòng)眼睡眠時(shí)相，能產(chǎn)生近似生理性睡眠，醒后無明顯不適；無藥酶誘導(dǎo)作用，耐受性低；過量一般不引起麻醉，停藥后反跳現(xiàn)象較輕，可減少噩夢發(fā)生；安全范圍大，對呼吸、循環(huán)的抑制作用較輕，已取代了巴比妥類藥物鎮(zhèn)靜-緩解手術(shù)病人對手術(shù)的恐懼情催眠-各種失眠癥可產(chǎn)生暫時(shí)性憶缺失-用于麻醉前給藥和內(nèi)鏡檢查前或心臟電擊復(fù)律前給藥等3.抗驚厥和抗癲癇作用可用于小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇和藥物中毒所致驚厥靜脈注射地西泮是目前治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。對于其他類型癲癇發(fā)作，則可選擇硝西泮或氯硝西泮4.中樞性肌肉松弛作用催眠作用增強(qiáng)緩解中樞性肌強(qiáng)直-腦血管意外，脊髓損傷等中樞神經(jīng)病變引起的肌肉強(qiáng)直緩解局部肌痙攣-腰肌勞損等引起的肌肉痙攣不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：連續(xù)用藥可出現(xiàn)頭昏、乏力、嗜睡等，大劑量偶有共濟(jì)失調(diào)、皮疹、白細(xì)胞減少等耐受性和成癮性：無明顯肝藥酶誘導(dǎo)作用，但長期應(yīng)用仍可產(chǎn)生一定的耐受性和成癮性，突然停藥可出現(xiàn)反跳和戒斷癥狀，表現(xiàn)激動(dòng)、焦慮、失眠、噩夢、震顫，甚至驚厥，但發(fā)生率較巴比妥類低，癥狀也較輕。急性中毒：服用劑量過大或靜注過快可引起心血管和呼吸抑制，如肌張力低下、肌無力、昏迷等，故注射速度應(yīng)緩慢（不超過5mg/分鐘）。當(dāng)昏迷和呼吸循環(huán)抑制時(shí)，除對癥搶救外，可用特異性苯二氮卓受體阻斷藥氟馬西尼解救禁忌證

妊娠早期和哺乳期婦女、重癥肌無力、急性青光眼、嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用。老人、小兒和嚴(yán)重抑郁癥者慎用。藥物相互作用本藥在飲酒及與全麻藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)抗抑郁藥合用時(shí)，可相互增效；阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量至少應(yīng)先減至1/3，而后按需逐漸增加；與易成癮的和其他可能成癮藥物合用時(shí)，成癮的危險(xiǎn)性增加。應(yīng)用肝藥酶誘導(dǎo)劑苯妥英鈉、苯巴比妥或卡馬西平等可顯著縮短地西泮的半衰期，增加清除率；應(yīng)用肝藥酶抑制劑如西米替丁等藥物可抑制地西泮在肝臟的代謝，t1/2延長。普萘洛爾或撲米酮與苯二氮卓類合用時(shí)可導(dǎo)致癲癇發(fā)作的類型和（或）頻率改變，應(yīng)及時(shí)調(diào)整普萘洛爾或撲米酮?jiǎng)┝堪捅韧最愃幬镒饔门c用途巴比妥類藥物量效關(guān)系：可引起非生理性睡眠，縮短REM-S，停藥后使REM-S延長，易引起停藥“反跳”現(xiàn)象不良反應(yīng)多，易產(chǎn)生依賴性，故其鎮(zhèn)靜催眠作用已被苯二氮卓類取代苯巴比妥常用于抗驚厥、抗癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)，硫噴妥鈉可用作靜脈麻醉和誘導(dǎo)麻醉不良反應(yīng)后遺效應(yīng)：服用催眠量的藥物后，次晨可致頭昏、乏力、嗜睡、精神萎靡不振等癥狀，稱為“宿醉反應(yīng)”。以苯巴比妥多見耐受性和成癮性：長期連續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，久用驟停易發(fā)生“反跳”現(xiàn)象，表現(xiàn)為激動(dòng)、失眠、焦慮，迫使病人繼續(xù)用藥，最終導(dǎo)致成癮過敏反應(yīng)：偶見皮疹、剝脫性皮炎等急性中毒：口服10倍催眠量或靜脈注射速度過快可致急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、呼吸抑制、發(fā)紺、血壓下降、各種反射消失、腎功能衰竭等，呼吸衰竭是藥物致死的主要原因。其搶救原則為排出毒物，維持呼吸、循環(huán)功能；采用洗胃、導(dǎo)瀉(不用硫酸鎂)、利尿、靜滴碳酸氫鈉堿化尿液等，必要時(shí)可進(jìn)行血液透析禁忌證本類藥物禁用于嚴(yán)重肺功能不全、支氣管哮喘、顱腦損傷所致的呼吸功能障礙者及過敏體質(zhì)者。慎用于肝、腎功能不全。藥物相互作用苯巴比妥是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可提高肝藥酶活性，加速自身及其他經(jīng)肝轉(zhuǎn)化的藥物的代謝，如與香豆素、皮質(zhì)激素類、性激素、口服避孕藥、強(qiáng)心苷、苯妥英鈉等藥物合用可加速這些藥物的代謝速度，減弱其作用強(qiáng)度，縮短其作用時(shí)間。兩類藥物作用比較作用苯二氮卓類巴比妥類抗焦慮+-鎮(zhèn)靜催眠++抗驚厥及癲癇++中樞性肌松+-麻醉-+肝藥酶誘導(dǎo)-+安全范圍大小依賴性輕重用于鎮(zhèn)靜催眠最常用其他課堂活動(dòng)

患者王某，女性，30歲，發(fā)現(xiàn)2h前因服用數(shù)十片苯巴比妥，導(dǎo)致昏迷、呼吸淺慢而入院。查體：呼吸深度抑制，瞳孔縮小，兩側(cè)對稱，發(fā)紺，體溫36℃，血壓90/60mmHg。診斷：急性巴比妥藥物中毒。問題：1.上述患者的搶救措施及應(yīng)該選擇的藥物有哪些？2.如果患者服用的是異戊巴比妥，在搶救過程中靜脈給予5％碳酸氫鈉效果如何？為什么？水合氯醛(chloralhydrate)主要用于頑固性失眠和其他催眠藥無效的患者?？捎糜谛焊邿?、子癇、破傷風(fēng)及中樞興奮藥中毒引起的驚厥（三）本品口服有消化道癥狀，可引起惡心、嘔吐等，須稀釋后服用。有胃炎和消化性潰瘍的病人禁用偶見蕁麻疹、皮炎等過敏反應(yīng)，久服也可產(chǎn)生耐受性和依賴性

褪黑素（melatonin，MT）褪黑素是松果體分泌的主要激素褪黑素對機(jī)體有著廣泛影響，包括對生物節(jié)律、神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激性反應(yīng)的調(diào)節(jié)，具有促進(jìn)睡眠、調(diào)節(jié)時(shí)差、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等多項(xiàng)生理功能正常人服用褪黑素后，入睡時(shí)間縮短，睡眠質(zhì)量改善，睡眠中覺醒次數(shù)明顯減少，而且睡眠結(jié)構(gòu)調(diào)整，淺睡階段縮短，深睡階段延長，次日早晨喚醒閾值下降目前主要用于成年人和老年人，不宜用于未成年人的睡眠佐匹克?。▃opiclone）本品為環(huán)吡咯酮類新型催眠藥，可激動(dòng)γ-氨基丁酸（GABAA）受體，增強(qiáng)中樞抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸的活性，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抗驚厥作用，能縮短入睡時(shí)間，減少覺醒次數(shù)、減少做夢、提高睡眠質(zhì)量，作用較苯二氮卓類更為理想且無成癮性和耐受性臨床主要治療失眠癥。不良反應(yīng)較少見并輕微，主要為嗜睡等副作用，短期用藥停藥后反跳性失眠較為罕見。老年患者及有精神病史者慎用吡唑坦（zolpidetartrate）本品為GABA受體的選擇性激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用和輕微的抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥作用?？捎糜谑甙Y的短期治療本品吸收快，起效迅速，口服生物利用度高，不產(chǎn)生成癮性。主要不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、頭痛、惡心、腹瀉和眩暈等甲喹酮（安眠酮）

藥理作用特點(diǎn)：除具有鎮(zhèn)靜催眠作用外，還有抗驚厥、局部麻醉、止咳及抗組胺作用。臨床應(yīng)用：主要用于神經(jīng)衰弱、失眠、麻醉前給藥連續(xù)應(yīng)用較大劑量數(shù)周，可產(chǎn)生耐受性及依賴性。應(yīng)用原則根據(jù)睡眠狀態(tài)選擇用藥注意用藥的安全性關(guān)注巴比妥的合理用藥關(guān)注老年人對苯二氮卓的敏感性和宿醉任務(wù)二

抗癲癇藥和抗驚厥藥

癲癇發(fā)作分類及表現(xiàn)涉及不同范圍的大腦單側(cè)大腦局部單側(cè)全大腦雙側(cè)大腦局部意識障礙?意識障礙局腦性發(fā)作全腦性發(fā)作局部大腦全大腦癲癇的治療目標(biāo)及原則：控制發(fā)作或最大限度地減輕并減少癲癇發(fā)作，保護(hù)并恢復(fù)大腦功能非藥物治療：與治療相結(jié)合，嚴(yán)密觀察，應(yīng)避免癲癇發(fā)作的誘因，做好飲食調(diào)理藥物治療：早期治療，長期治療，合理選藥，個(gè)體化治療，不突然停藥定期復(fù)查復(fù)診（包括腦電圖、肝腎功能、血常規(guī)等）卡馬西平(carbamazepine)又名酰胺咪嗪，最初用于治療三叉神經(jīng)痛20世紀(jì)70年代開始用于抗癲癇，為一種安全、有效、廣譜的抗癲癇藥

卡馬西平又名魯米那，既能降低病灶內(nèi)細(xì)胞興奮性，又能抑制病灶異常放電及異常放電的擴(kuò)散，呈現(xiàn)廣譜抗癲癇作用對癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)療效較好，對精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效次之，但不如卡馬西平，對癲癇小發(fā)作療效差本藥因其中樞抑制作用明顯，在抗癲癇方面一般不作為首選

苯巴比妥作用機(jī)制：通過激活谷氨酸脫羧酶和抑制γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶,促進(jìn)GABA生成并阻止其代謝，提高腦內(nèi)GABA含量，增強(qiáng)突觸后抑制，阻止異常放電擴(kuò)散抗癲癇作用：對大發(fā)作療效不及苯妥英鈉和苯巴比妥，但對二者耐藥的患者仍有效；對癲癇小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺，但因肝毒性，不作首選藥；對精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和局限性發(fā)作的療效與卡馬西平近似不良反應(yīng)：主要為胃道反應(yīng)和肝損害（肝功能異常和黃疸），偶見肝衰竭甚至致死。一般不作為首選藥。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能?？芍禄?，孕婦禁用丙戊酸鈉能阻斷T型鈣通道，抑制鈣離子內(nèi)流，抑制異常放電發(fā)生，產(chǎn)生抗癲癇作用對小發(fā)作療效較好，為治療癲癇小發(fā)作的首選藥。對其他類型的癲癇無效常見副作用有胃腸反應(yīng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如嗜睡、眩暈等。偶見粒細(xì)胞減少及再生障礙性貧血等。長期用藥應(yīng)定期作血常規(guī)檢查

乙琥胺撲米酮又名撲癇酮。撲米酮對癲癇大發(fā)作、部分單純性發(fā)作療效優(yōu)于苯巴比妥，但療效不及卡馬西平和苯妥英鈉；對小發(fā)作無效。本藥主要用于苯巴比妥或苯妥英鈉不能控制的大發(fā)作，也可作為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的輔助用藥。不良反應(yīng)與苯巴比妥相似。苯二氮卓類地西泮：緩慢靜注是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選（抑制中樞）硝西泮：肌陣攣性癲癇、不典型小發(fā)作、嬰兒痙攣療效較好缺點(diǎn)：中樞抑制作用明顯，久用產(chǎn)生耐受性，成癮作用比地西泮和硝西泮強(qiáng)，主要治療小發(fā)作和肌陣攣性發(fā)作，靜注治療癲癇持續(xù)狀態(tài)第二節(jié)抗驚厥藥是由各種原因所引起的中樞神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致的全身骨骼肌不自主的收縮多見于小兒高熱、子癇、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作和中樞興奮藥中毒常用巴比妥類、水合氯醛、地西泮、硫酸鎂等硫酸鎂任務(wù)三

帕金森病的用藥護(hù)理

概述英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士（1755-1824）帕金森氏病又稱震顫麻痹，是錐體外系功能紊亂引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)推行性疾病癥狀為靜止震顫，肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩以