重癥感染的治療課件

重癥感染的治療重癥感染的治療重癥感染的治療■■■□■■重癥感染的治療思路首都醫(yī)科大學急診醫(yī)學系附屬北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛3京朝陽良筑病例1■■■□■■患者:王某,男,36歲,籍貫山東北京高碑店污水處理廠工人主訴:意識不清5小時于2008年3月3日17時入院《語文課程標準》中，對各學段提出了課外閱讀的要求，標志著課外閱讀已經(jīng)是語文學習中必不可少的一部分。由于農(nóng)村的特殊環(huán)境，很多有識之士涉足了農(nóng)村小學生的課外閱讀研究領域。通過網(wǎng)絡的搜索引擎，可以搜索出一長串有關農(nóng)村小學生課外閱讀的研究課題和論文。翻開語文教學研究雜志，這樣的文章也是俯拾皆是。但仔細分析，可以發(fā)現(xiàn)這些研究多停留在以下方面：對農(nóng)村課外閱讀現(xiàn)狀調(diào)查的研究，改善農(nóng)村小學生課外閱讀環(huán)境的研究，激發(fā)農(nóng)村小學生課外閱讀興趣的研究，加強農(nóng)村小學生課外閱讀工作力度的研究，對農(nóng)村小學生課外閱讀內(nèi)容的研究……他們對提高農(nóng)村小學生課外閱讀的效益，也提出了一些觀點和做法。也許是研究時間的關系，或是研究角度和層面的不同，我們沒能看到對農(nóng)村小學生課外閱讀實效性的系統(tǒng)性研究。那么，農(nóng)村小學生目前的課外閱讀的實效性到底如何呢？最近，我們隨機抽取了范水鎮(zhèn)各農(nóng)村小學二、四、六年級的學生共172名，進行問卷調(diào)查，結果顯示了新的特點：農(nóng)村家長和老師由對課外閱讀的不重視已變成比較重視，只有3名學生家長明確不允許學生讀課外書，1名表示只要成績好，讀不讀無所謂之外，其余都表示“支持”，而當問到“老師是否允許看課外書”時，答案是百分之百的“支持”。但這也容不得我們過于樂觀，諸多因素仍然使農(nóng)村小學生課外閱讀不盡如人意：（1）現(xiàn)代農(nóng)村小學生課外書總體還不多，學生在問卷中最多回答了4本，而大多數(shù)都填了“我很喜歡，但可惜我的課外書太少了”這樣的內(nèi)容。（2）課外閱讀情況參差不齊：二年級學生擁有的課外書種類和內(nèi)容比較豐富且有實在意義，如《日記指導》《三百六十五夜故事》《動物故事》等；四年級被調(diào)查數(shù)為57人，其中擁有童話類最多的就有32人，占56.1%；連環(huán)畫18人，占31.6%；笑話、民間故事7人，占12.2%；作文選9人，占15.8%；表示沒有的6人，占10.5%；大試卷10人，占17.5%；六年級則更令人憂慮，被調(diào)查數(shù)為67人，其中童話類有33人，占49.3%；作文選29人，占43.3%；連環(huán)畫等其他消遣性課外書8人，占11.9%。由于學生可能同時擁有幾類課外書，所以百分比有交叉。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，越向高年級，學生擁有的課外書種類越單一，是應試的原因？是學生自身的原因？是家庭原因？這不得不引起我們的思考。（3）留守學生138人（父母皆在外打工），占了80.2%，這是最影響學生課外閱讀實效的因素。很多學生都是在開學前由家長或自己帶著家長買課外書，時間倉促，來不及細細研究其內(nèi)容，少數(shù)自己買書的，甚至將《民間故事》《故事會》《笑話大王》等成人休閑書當作課外閱讀的“美餐”。更重要的是留守學生都跟爺爺奶奶或親戚生活，沒有了必要的約束和新一代年輕家長的幫助，即使有老師的指導，學生也不能能很好地讀課外書。（4）教師方面，一部分教師積極倡導學生多讀課外書（學生反映的指導方法幾乎是清一色的“讀書筆記”），另一部分教師語文教學意識不強，加之應試教育的影響，使他們只注重課堂教學的研究，大量的開展“課堂教學為主”的教研活動、教學比武等活動。并把大量時間用在了習題訓練、指導應試上，出現(xiàn)了“應試”與課外閱讀“兩張皮”的現(xiàn)象，更有老師干脆指導學生多買作文選，我們不得不思考：學生讀課外書到底是為了什么？（5）學生對課外閱讀的意義認識很不足，這當然跟當前的學習形勢有關，但其本身的認識也存在一定的誤區(qū)，大部分同學的回答都是提高作文水平，開闊眼界。而在當今時代，課外閱讀的意義已經(jīng)具有了另外的意義，比如，它已具有了“滿足小學生的學習需要、交往需要、緩解焦慮需要、放松的需要及消磨時間的需要”等新的意義，對當代小學生做事、學習、做人等各方面都具有重要的意義。（6）學生對“你怎樣讀課外書”的回答也非常籠統(tǒng)：晚上讀、睡覺前讀、中午讀、默讀、一天讀兩篇……只有少數(shù)學生提到了讀書筆記，這暴露了學生課外閱讀方法上的缺陷，更暴露了教師所謂“讀書筆記”對學生課外閱讀實效的意義，這樣下去的閱讀效果何在？基于以上的數(shù)據(jù)分析，我們高興地看到，課外閱讀在農(nóng)村小學生當中已經(jīng)形成一定氛圍的同時，又不得不思考，如何提高農(nóng)村小學生課外閱讀的實效呢？筆者以為，可以從以下幾個方面入手：1.建設書香文化，積極改變農(nóng)村課外閱讀觀念當我們提到課外閱讀時，我們仿佛有這樣的理念，一定要營造書香校園。其實大家不知道，“校園”是一個環(huán)境處所的名稱，是形而上學的概念。很多人都高聲吶喊，要構建“書香校園”，然而最終卻只是在標語、口號、名人名言等表面上下工夫。在學生閱讀的數(shù)量上，在書本的數(shù)量上，在閱讀的形式上下工夫，這些誠然都是需要的。但令人遺憾的是，許多人、許多學校對課外閱讀的意義并沒有能夠真正理解，閱讀的目的到底是什么？考試？作文？還是其他？也就是功利性的目的？無論如何，若是要以此為目的，那這樣的“書香校園”不要也罷。我以為，“書香校園”要真正顯示出它的價值，首先就要從建設書香文化上下工夫，比如，要讓農(nóng)村的孩子知道讀書的目的到底是什么？讀書應該有哪些方法？如何選擇對自己有用的書籍？這些無論是在內(nèi)在動力機制上，還是在外在工具學方面，都讓孩子們感到讀書是需要的，讀書是會有效果的，從而讓孩子們自覺地去讀書，逐漸形成一種習慣，習慣成自然，最終讓書香文化在不知不覺中建設成功。2.培養(yǎng)書香學生，積極摸索農(nóng)村小學課外閱讀的路徑筆者閱讀了大量關于課外閱讀的論文，發(fā)現(xiàn)很多論文都是在指導課外閱讀的方法上下工夫，也就是在“技巧”的層面做文章，縱觀這些文章，一般的指導學生課外閱讀的方法有：書目推薦、課內(nèi)外連接、活動推動、讀書筆記競賽，等等，當然，這些方法都是值得實踐的。但是如果仔細研究和分析這些論文，還是有些問題需要思考的：推薦了閱讀書目，然后又怎么去做的呢？后續(xù)工作是什么呢？課內(nèi)外實現(xiàn)了連接，那么又是如何進一步跟蹤學生的？在農(nóng)村開展課外閱讀，對農(nóng)村的小學生，我們還有很多問題要問：時間如何保證？是固定時間，還是隨機時間？農(nóng)村中，留守兒童特別多，這些勢必要阻滯農(nóng)村孩子課外閱讀狀態(tài)的發(fā)展，怎么辦？如何爭取農(nóng)村小學生家長的配合，學校應該如何去做？農(nóng)村的資源非常廣博，我們又如何去利用等。這些問題雖然比較復雜，也造成了在農(nóng)村培養(yǎng)書香學生的難度，但這些復雜的情況并不是不能破解，這些難關并不是不能攻克，其實，以上就是培養(yǎng)農(nóng)村書香學生的有效路徑，因此我們需要努力。3.營造書香人生，努力研究農(nóng)村課外閱讀效果的發(fā)展性“當然，讀書造就人生，絕不是為了在這物欲橫流的塵世贏得一席耀武揚威之地；更不是為了在這世態(tài)炎涼的社會爭得多少功名利祿。讀書，這種質(zhì)樸的過程只不過是想把自己簡陋卻不失尊嚴的人生變得五彩斑斕，變得充實，變得天真淳樸，讓屬于一個靈魂的本質(zhì)放射出光芒，折射出生命的美麗……”這段話在告訴我們，讀書的目的是什么！讀書真正的意義是什么！讀書的真諦是什么！是啊，讀書絕不是為了考試，不是為了能寫幾段文字，更不是為了能考上北大清華而滿足自己的物欲，滿足的自己的功利。我們應該好好研究，通過課外閱讀，讓孩子形成科學的讀書觀，積極的人生觀。我們需要讓孩子懂得：“充實而有意義的人生，應該伴隨著讀書而發(fā)展”（朱永新語）這句話的真諦！因此，筆者認為，在農(nóng)村開展課外閱讀研究的目的就在于此：課外閱讀效果的持續(xù)發(fā)展性！這也應該是現(xiàn)代農(nóng)村小學課外閱讀工作的最終目的所在。數(shù)學學習是一種發(fā)現(xiàn)性的認識活動，它可以滿足學生發(fā)展的需要，對于每一名在校初中生，在學習過程中可以獲得無窮的樂趣，可以攻克難題獲得真理而體驗到滿足，可以發(fā)展自己的毅力，磨煉自己的意志，將來還可以實現(xiàn)自己的遠大理想與目標.然而，不少在校生并沒有在學習中獲得樂趣和滿足，反而從中產(chǎn)生了厭學情緒，進而使自己成為一名“學困生”.而“學困生”的教育是每個學校教學工作的難點，探究“學困生”的轉化教育是我們每位教師無法回避的課題.下面談談本人對“學困生”研究的一些心得.一、研究理論依據(jù)１.新課標的要求《數(shù)學課程標準（實驗稿）》指出：“義務教育階段的數(shù)學課程，其基本出發(fā)點是促進學生全面、持續(xù)、和諧的發(fā)展”；“數(shù)學課程應體現(xiàn)基礎性、普及性和發(fā)展性，使數(shù)學教育面向全體學生.實現(xiàn)：人人學有價值的數(shù)學；人人都能獲得必需的數(shù)學；不同的人在數(shù)學上得到不同的發(fā)展.”２.多元智力理論多元智力理論是２０世紀由美國哈佛大學心理學家加德納教授提出的.他認為人類的智力是多元的，其核心在于認真地對待個別差異.從理論上講，個人必須承認，所有的個人不可能在單一的智力方面得到有效的表現(xiàn).從實踐上講，個人必須承認，任何一種相同的教育方法最多只能讓某一小部分的學生受益.然而在可能的范圍內(nèi)要讓不同的學生都能受到同樣好的教育，它應建立在了解每一名學生智力特點的基礎上，確定最有利于學生學習的教學方法與策略.３.賞識教育理論賞識教育體現(xiàn)了一種嶄新的教育理念，對于培養(yǎng)健康人格、挖掘學生多方面的潛能具有重要意義.而賞識教育的關鍵在于發(fā)現(xiàn)每名學生的閃光點，對他們的閃光點加以合理利用，從而激發(fā)他們對學習的興趣，增強他們對學習的信心，讓他們在一點一點的成功中得到賞識與進步.二、農(nóng)村初中數(shù)學“學困生”的成因首先通過問卷調(diào)查以及個別調(diào)查等方式對我校初中數(shù)學“學困生”的成因進行調(diào)查，并對問卷調(diào)查的結果研究與分析，不難發(fā)現(xiàn)學生學習數(shù)學產(chǎn)生學習困難的原因是多方面的.下面我結合教育學、心理學、社會學、生理學等方面，從不同角度分析學生形成數(shù)學學習困難的原因.（1）知識的原因：由于一些學生以前基礎薄弱，形成知識儲備不足，從而遇到問題時難以理解與解決，而自己又不去努力補上知識的漏洞，從而形成了學習困難，長久下去就慢慢演變成數(shù)學“學困生”；（2）信心的原因：由于一些學生在幾次數(shù)學考試或活動中表現(xiàn)的沒別人好，對自己缺乏信心，從而慢慢的失去學習數(shù)學的興趣，久而久之就成為了數(shù)學“學困生”；（3）能力的原因：由于一些學生受生理、心理等因素的影響，致使他們分析問題、解決問題的能力不足，這樣的學生一般遲早要成為數(shù)學“學困生”；（4）習慣的原因：由于一些學生身處一個不良的家庭氛圍之中，如家長有不良嗜好、父母離異等，或家庭周圍的學習氛圍不濃，甚至受一些不良的社會風氣的影響，致使他們沒有形成良好的學習習慣.三、農(nóng)村初中數(shù)學“學困生”的應對策略根據(jù)調(diào)查的結果，運用教育教學理論，制定初中數(shù)學“學困生”的應對策略.（1）由于知識的原因導致初中學生成為數(shù)學“學困生”的，教師應加強他們知識缺損的彌補.具體做法為：①上課針對學生可能出現(xiàn)的知識漏洞加以重現(xiàn)，這樣才能激活學生遺忘的知識，從而達到彌補知識漏洞的效果；②個別輔導，針對不同的學生有著不同的知識缺損，這時個別輔導效果最好，不過教師很辛苦，但教師收獲的是一份希望；③學生之間可組建“一幫一”或“二幫一”的學習小組，而學生對于教師可以結合學生之間的關系組建，加強監(jiān)督，對確實有實效的學習小組應加以及時的表揚或獎勵，以提高他們合作學習的積極性；④分學習小組，即把全班學生分成實力差不多的幾組，并對他們的數(shù)學學習成績進行競爭比賽，激發(fā)每名學生的學習主動性，好的幫助差的，從而使得部分學生的知識漏洞得到及時彌補.在他們的作業(yè)批改上，可以采用“１＋１數(shù)學作業(yè)批改方式”，以提高他們作業(yè)批改的及時反饋性、思維的靈活多變性，同時激發(fā)他們學習數(shù)學的興趣.（2）由于信心的原因導致初中學生成為數(shù)學“學困生”的，應加強教師與他們之間的交流，通過適當?shù)臋C會讓他們獲得成功，從而樹立他們的信心.具體做法為：①個別談話，談話時應多鼓勵，并與學生一起分析學習數(shù)學困難的原因不是自己的能力問題，而是自己的信心不足導致，從而幫助他（她）確立自己能學好數(shù)學的信心；②考試試卷安排要得當，由于信心的原因導致學生成為數(shù)學“學困生”的學生是在幾次大的考試中取得不理想的成績而喪失信心的，但他們一般解基本題的能力尚可，故試卷的安排應該有著這方面的考慮，以達到提高這部分學生學習信心的考試目標.（3）由于能力的原因導致初中學生成為數(shù)學“學困生”的，我們教師應給他們進行適當?shù)男睦硎鑼В瑫r對他們能力的不足方面進行專項訓練，但對他們的要求不能過高，可以適當降低，這樣可以建立良好的師生關系.（4）由于習慣的原因導致初中學生成為數(shù)學“學困生”的，應深入了解其原因所在，做到“對癥下藥”，使學生親其師，信其道，切記不可盲目教育.具體做法為：①加強思想教育，使學生增強明辨是非的能力，從而改善學生自己的行為習慣；②充分利用榜樣的力量加以教育，達到規(guī)范學生行為習慣的目的；③善于發(fā)現(xiàn)這類學生的閃光點，并適當利用其閃光點對他們進行適當及時的鼓勵或表揚，即對他們進行賞識教育；④通過不同的活動讓每名學生都得到發(fā)展，并加以適當引導，使“學困生”的興趣慢慢轉向學習上，從而避免這些數(shù)學“學困生”產(chǎn)生更為嚴重的厭學情緒.總之，“學困生”的成因是復雜的，“學困生”的教育是一個漫長而艱巨的過程，這就要求我們教師在對“學困生”的轉化教育中要做到“關愛多、表揚多、疏導多、恒心久”，從而落實“人人學有價值的數(shù)學；人人都能獲得必需的數(shù)學；不同的人在數(shù)學上得到不同的發(fā)展”的數(shù)學教育理念.重癥感染的治療重癥感染的治療重癥感染的治療■■■□■■1■■■□■■重癥感染的治療思路首都醫(yī)科大學急診醫(yī)學系附屬北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛■■■□■■23京朝陽良筑病例1■■■□■■患者:王某,男,36歲,籍貫山東北京高碑店污水處理廠工人主訴:意識不清5小時于2008年3月3日17時入院3京朝陽良筑33京朝陽良筑現(xiàn)病史■■■□■■患者入院前5小時于下水道搶修工作中發(fā)生污水管道爆炸、被污泥水掩埋,現(xiàn)場有臭雞蛋味氣體放出,約7-8分鐘后被人救出,有自主呼吸躁動明顯,無抽搐、二便失禁。事發(fā)后半小時經(jīng)120送至我院查體:口唇發(fā)紺,雙肺呼吸音粗、滿布濕羅音處置:氣管插管、呼吸機輔助通氣地塞米松40mg入壺后間斷使用至70mg;泰能10g滅滴靈0.5gQ12h/5%碳酸氫鈉100ml患者神志轉清,能正確應答,但仍有躁動。為進一步治療收入EICU3京朝陽良筑43京朝陽良筑既往史、個人及家族史■■■□■■既往體健,否認肝炎、結核病史,否認手術外傷病史否認輸血以及藥物過敏史生于原籍,否認疫區(qū)居住史。飲酒5年,2-3兩/天,吸煙6年,1包/天,適齡結婚,育有1子父母去世,兄弟姐妹10人均體健3京朝陽良筑53京朝陽良筑入院體格檢查■■■□■■T365℃CHR143次/分RR33次分BP148/66mmHg患者神清,精神差、躁動,經(jīng)口氣管插管,簡易呼吸器輔助呼吸:皮膚黏膜無破損;雙瞳孔等大等圓,q2mm,對光反射靈敏,口唇略有發(fā)紺;淺表淋巴結無腫大;胸廓無畸形雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕啰音;心律齊,無雜音,上腹壓痛(±);雙巴氏征陰性。3京朝陽良筑63京朝陽良筑入院時輔助檢查■■■□■■血常規(guī):WBC1792×109①,N79.5%,PLT195×10LRBC443×101,HGB139g/,HCT41.5%,血氣:PH718PaCO251.5mmHgPao2623mmHgBE-9.0mmol/L胸片:考慮肺水腫,不除外感染3京朝陽良筑73京朝陽良筑入院時胸片■■■■■3京朝陽良筑83京朝陽良筑入院診斷■■■□■■硫化氫中毒急性呼吸窘迫綜合征急性肺水腫代謝性酸中毒3京朝陽良筑93京朝陽良筑診療經(jīng)過(-)■■■□■■入院后立即予患者鎮(zhèn)靜、機械通氣模式SIMV,參數(shù):VT380m,f16次分,APS12cmH2O,PEEP4cmH2O,FiO280%。654-2:第1小時10mgQ15mim,此后10mgQh,共5小時床旁纖維支氣管肺泡灌洗:鏡下見支氣管壁充血水腫,合并出血,以左下肺為主;以100ml生理鹽水分次灌洗,灌洗液為洗肉水樣抗生素治療:美羅培南(倍能),克林霉素(福德)營養(yǎng)支持及其他對癥治療3京朝陽良筑103京朝陽良筑診療經(jīng)過(一)■■■□■■入院第2天(3月5日),患者病情明顯好轉,神清,無躁動,口唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音。逐漸降低呼吸支持力度。于入院第4天(3月6日)加用卡泊芬凈(科賽斯)抗真菌、還原型谷胱甘肽(松泰斯)保護肝功能,并繼續(xù)營養(yǎng)支持、對癥治療。入院后第6天(3月8日),患者癥狀明顯好轉,順利撤除呼吸機拔除氣管插管。3京朝陽良筑11重癥感染的治療課件12重癥感染的治療課件13重癥感染的治療課件14重癥感染的治療課件15重癥感染的治療課件16重癥感染的治療課件17重癥感染的治療課件18重癥感染的治療課件19重癥感染的治療課件20重癥感染的治療課件21重癥感染的治療課件22重癥感染的治療課件23重癥感染的治療課件24重癥感染的治療課件25重癥感染的治療課件26重癥感染的治療課件27重癥感染的治療課件28重癥感染的治療課件29重癥感染的治療課件30重癥感染的治療課件31重癥感染的治療課件32重癥感染的治療課件33重癥感染的治療課件34重癥感染的治療課件35重癥感染的治療課件36重癥感染的治療課件37重癥感染的治療課件38重癥感染的治療課件39重癥感染的治療課件40重癥感染的治療課件41重癥感染的治療課件42重癥感染的治療課件43重癥感染的治療課件44重癥感染的治療課件45重癥感染的治療課件46重癥感染的治療課件47重癥感染的治療課件48重癥感染的治療課件49重癥感染的治療課件50重癥感染的治療課件51重癥感染的治療課件52重癥感染的治療課件53重癥感染的治療課件54重癥感染的治療課件55重癥感染的治療課件56重癥感染的治療課件57重癥感染的治療課件58重癥感染的治療課件59重癥感染的治療課件60重癥感染的治療課件61重癥感染的治療課件62重癥感染的治療課件63重癥感染的治療課件64重癥感染的治療課件65重癥感染的治療課件66重癥感染的治療課件67重癥感染的治療課件68重癥感染的治療課件69重癥感染的治療課件70重癥感染的治療課件71重癥感染的治療課件72重癥感染的治療課件73重癥感染的治療課件74重癥感染的治療課件75重癥感染的治療課件76重癥感染的治療課件77重癥感染的治療課件78重癥感染的治療課件79重癥感染的治療課件80重癥感染的治療課件81重癥感染的治療課件82重癥感染的治療課件83重癥感染的治療課件84重癥感染的治療課件85重癥感染的治療課件86重癥感染的治療課件87重癥感染的治療課件88重癥感染的治療課件89重癥感染的治療課件90重癥感染的治療課件91重癥感