抗菌藥物合理應(yīng)用臨床問題(新修)

抗生素合理應(yīng)用的

若干臨床問題復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院何禮賢提綱如何正確實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療？何時(shí)需要聯(lián)合用藥？如何制定給藥方案？療程怎樣算合理？應(yīng)對(duì)MDR如何評(píng)價(jià)和定位碳青霉烯類抗生素？什么是經(jīng)驗(yàn)性治（empirictherapy）某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律臨床病情嚴(yán)重程度免疫狀態(tài)用藥限制因素（肝、腎功能）???抗生素知識(shí)當(dāng)?shù)啬退幥闆r循征醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)下列資料綜合分析而擬定的治療，決非個(gè)人經(jīng)驗(yàn)?zāi)摱景Y低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:6h黃金時(shí)間

CritCareMed2006;34:1589–1596Mortalityrisktime如何實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療？?jī)蓚€(gè)評(píng)估：1.病原體及其耐藥性（流行病學(xué)、相關(guān)危險(xiǎn)因素）2.病情嚴(yán)重程度兩個(gè)參考1.指南2.所在醫(yī)院、地方的資料提綱如何正確實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療？何時(shí)需要聯(lián)合用藥？如何制定給藥方案？療程怎樣算合理？應(yīng)對(duì)MDR如何評(píng)價(jià)和定位碳青霉烯類抗生素？聯(lián)合抗生素治療的適應(yīng)癥

協(xié)同、相加作用

防止耐藥性的產(chǎn)生(?)

多種細(xì)菌感染

嚴(yán)重感染癥的經(jīng)驗(yàn)性療法聯(lián)合抗生素治療可能的弊端

增加耐藥性

增加毒性

拮抗作用

增加花費(fèi)

聯(lián)合與單藥治療的隨機(jī)試驗(yàn)◆參加中心:美、加28個(gè)ICU.病例數(shù)：740例疑診VAP患者.◆方法:美羅培南1.0q8h+環(huán)丙0.4q12hVs美羅培南1.0q8h◆

結(jié)果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74

住ICU時(shí)間住院總時(shí)間臨床和細(xì)菌學(xué)反應(yīng)率NS

細(xì)菌耐藥率艱難梭菌出現(xiàn)率

◆亞組分析(銅綠,不動(dòng),MDR-GNB)

細(xì)菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05

臨床有效率NS

◆

結(jié)論:

1.低危、難治性GNB:單藥與聯(lián)合治療結(jié)果相似;2.高危、難治性GNB:聯(lián)合治療可以獲得較好細(xì)菌學(xué)和臨床療效.

WeisteinRA.2008ICAAC/IDSA聯(lián)合治療推薦意見敏感菌感染：?jiǎn)嗡幠退幘腥荆簡(jiǎn)嗡幓蚵?lián)合MRSA：大多單藥ESBL：?jiǎn)嗡帲ㄌ记嗝瓜╊悾DR：聯(lián)合NF-GNB：聯(lián)合CAP：爭(zhēng)議（同時(shí)覆蓋支原體/衣原

體？）HAP/VAP：聯(lián)合（早發(fā)可以單藥）AMG:toxicitybydaysoftherapy提綱如何正確實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療？何時(shí)需要聯(lián)合用藥？如何制定給藥方案？療程怎樣算合理？應(yīng)對(duì)MDR如何評(píng)價(jià)和定位碳青霉烯類抗生素？膿毒癥改變PK和PD體外循環(huán)急性腎衰竭者，藥物清除率改變，分布容積增加血漿藥物濃度如果藥物劑量不隨之改變–非最佳的治療方案!非最佳的臨床結(jié)局毛細(xì)血管滲漏和/或蛋白結(jié)合力改變膿毒癥心輸出量增加清除率增加表觀分布容積增加低血漿藥物濃度器官功能正常表觀分布容積不變正常的血漿濃度終末期器官功能障礙（如腎臟、肝臟）清除率降低高血漿藥物濃度提綱如何正確實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療？何時(shí)需要聯(lián)合用藥？如何制定給藥方案？療程怎樣算合理？應(yīng)對(duì)MDR如何評(píng)價(jià)和定位碳青霉烯類抗生素？CAPwithLevofloxacinTreatmentClinicalandMicrobiologicResults**Patientsevaluableat7-to14-dayposttherapyvisit?Clinicalsuccessincludescured+improvedPatients(%)92.4n=19891.1n=19293.2n=10392.4n=92DunbarLM,,RGWunderink,MPHabibetalClinInfectDis.2003;37:752-760..MicrobiologicEradicationClinicalSuccess?10090080701020SymptomResolutionat3DaysClinicallyEvaluablePopulationsTennenbergAM,etal.Presentedat99thAmericanThoracicSocietyInternationalConference,

May16-21,2003,Seattle,Washington.Abstract2452. Characteristic750mg(198)500mg(192)Fever(symptoms)Fever(measured)PurulentsputumDyspnea67.4%49%41%35%54.6%36%31%28%P=.006P=.027P=.059P=.132●輕中度CAP相同藥物和相同劑量方案不同療程的RCT研究：

*5項(xiàng)（其中1項(xiàng)為雙盲研究），共913例（52~510）;*藥物和療程設(shè)計(jì)分別是：頭孢呋辛7dVs10d、頭孢曲松5dVs10d、泰利霉素5dVs7d、阿莫西林3d（靜脈給藥）Vs8d（靜脈3d+口服5d）和吉米沙星5dVs7d;*結(jié)果：短程治療與長(zhǎng)程治療在臨床治愈率、細(xì)菌清除率、

復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率和病死率等指標(biāo)上均無差異?！褫p、中度CAP不同藥物、不同療程的RCT研究：

*主要是阿奇霉素短程治療（3d、5d和高劑量2克單劑治療）與其他大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素）10d（有1項(xiàng)為8d）和左氧氟沙星（7d）的比較，計(jì)有7項(xiàng)；另吉米沙星7dVs阿莫西林/克拉維酸10d和泰利霉素5或7d對(duì)克拉霉素10d各1項(xiàng)，合計(jì)9項(xiàng)共2361例。*結(jié)果：確認(rèn)短程治療與長(zhǎng)程治療一樣有效。PinzoneMR,eScientificWorldJournal,2014,./10.1155/2014/759138DimopoulosG。Drugs2008,68:1841–1854.LiJZ,AmerJMed2007,120:783–790.歐洲多中心隨機(jī)研究(N=401)VAP抗生素治療：8dVs16d療程療效相似；病死率18.8％Vs17.2％；復(fù)發(fā)率28.9％Vs26.0％。但是，銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌例外。JAMA2003;290:2588療程和累積存活率01020304050600.00.20.40.60.81.015-day8-day存活概率

復(fù)發(fā)患MDR菌的出現(xiàn)支氣管鏡檢查后天數(shù)42.1%62.3%020406080%“8-day”(n=197)“15-day”(n=204)p=0.038

需要參考

病原體:如MRSA、非發(fā)酵菌療程2-3周病情嚴(yán)重程度和病程（急、慢性）宿主免疫狀態(tài)感染部位：心內(nèi)膜炎、骨髓炎需要數(shù)月

為避免耐藥，應(yīng)盡可能縮短療程

抗菌治療的療程Don’toveruseantibiotictherapyinpatientswithpulmonaryinfiltrates

Superinfection

resistance 14 38 0.017MRSA 5 14 Candidaspp.8 14Pseudomonasaeruginosa 8 16VariableShort-course(Study)(%)Longcourse(Control)(%)p-valueSinghetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:505–511

Overtreatmentwithantibiotics-higherratesofantibioticresistanceandsuperinfectionsMRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureusAntibiotictherapy提綱如何正確實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療？何時(shí)需要聯(lián)合用藥？如何制定給藥方案？療程怎樣算合理？應(yīng)對(duì)MDR如何評(píng)價(jià)和定位碳青霉烯類抗生素？產(chǎn)