醫(yī)院管理學(xué)-質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理1第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理概述第二節(jié)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)目錄2一、什么是醫(yī)療質(zhì)量？

（一）醫(yī)療質(zhì)量概念1醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，主要指醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和及時(shí)性。衛(wèi)生部在20世紀(jì)80年代提出，醫(yī)療質(zhì)量的具體標(biāo)準(zhǔn)為：（1）診斷是否正確、全面和及時(shí)；（2）治療是否有效、及時(shí)和徹底；（3）療程是長是短；（4）有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理概述3（二）醫(yī)療質(zhì)量概念2

醫(yī)療服務(wù)的固有特性滿足要求的程度。

1、醫(yī)療服務(wù)的哪些特性？技術(shù)質(zhì)量：即醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果滿足要求的程度，通過客觀評估（保健因素）。功能質(zhì)量：患方在消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的過程中感受到的滿足程度，通過主觀評估（激勵因素）。意義：1、在保證技術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提升服務(wù)質(zhì)量。2、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)療（或服務(wù)）質(zhì)量的重要性不同，因此，管理的重點(diǎn)不同。4

2、誰提出的要求？患者及家屬、法律法規(guī)、第三方付費(fèi)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等

3、什么形式的要求？（1）明示的：如患方通過口頭或合同形式明確提出的要求。（2）通常隱含：雖然未明確提出，但是一種慣例，是不言而喻的（應(yīng)重點(diǎn)分析研究、識別確定，并注意隨時(shí)間變化）。

（3）必須履行的：法律法規(guī)或醫(yī)院明確規(guī)定的。

5二、什么是醫(yī)療質(zhì)量管理？

醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量職責(zé)，并通過質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)等措施，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到規(guī)范要求和患者滿意的所有活動。

61、質(zhì)量方針?biāo)从沉酸t(yī)院質(zhì)量方面的追求和對患者的承諾，是開展質(zhì)量管理工作的指導(dǎo)思想和行動準(zhǔn)則；是醫(yī)院總體經(jīng)營方針的一個(gè)組成部分，應(yīng)與總方針和其他并行方針相協(xié)調(diào)；質(zhì)量方針由醫(yī)院最高管理者批準(zhǔn)和正式頒布。72、質(zhì)量目標(biāo)是質(zhì)量方針的具體體現(xiàn)，質(zhì)量方針的量化指標(biāo)；醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)按職能分解、逐級分解，確保在醫(yī)院的相關(guān)職能和各個(gè)層次上建立質(zhì)量目標(biāo)。83、質(zhì)量策劃對質(zhì)量特性進(jìn)行識別、分類和比較，以確定適宜的質(zhì)量特性；制定質(zhì)量特性目標(biāo)和規(guī)范要求；確定采用的質(zhì)量管理體系。94、質(zhì)量控制目的是確保質(zhì)量滿足病人、法律法規(guī)等各方提出的質(zhì)量要求；質(zhì)量控制內(nèi)容：（1）確定控制對象；（2）制定控制標(biāo)準(zhǔn)；（3）明確采用的檢驗(yàn)方法；（4）實(shí)施控制。質(zhì)量控制的范圍不僅包括醫(yī)療服務(wù)結(jié)果，還包括醫(yī)療服務(wù)全過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是影響過程質(zhì)量的關(guān)鍵因素。105、質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)通過改進(jìn)服務(wù)過程來實(shí)現(xiàn)；改進(jìn)措施包括預(yù)防措施和糾正措施；質(zhì)量改進(jìn)工作，必須以客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)，通過科學(xué)合理的分析，制定相應(yīng)的決策。需要掌握科學(xué)的工具、方法和技術(shù)。11三、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則及應(yīng)用（一）以“顧客”為關(guān)注焦點(diǎn)

1、顧客顧客，即接受醫(yī)院服務(wù)或產(chǎn)品的任何組織和個(gè)人。分為內(nèi)部顧客和外部顧客。

2、基本思想沒有顧客，醫(yī)院將無法生存和發(fā)展。因此，醫(yī)院應(yīng)提供滿足顧客要求和期望的醫(yī)療服務(wù)。123、具體應(yīng)用（1）調(diào)查、識別確定顧客的需求和期望（質(zhì)量特性）。（2）根據(jù)顧客需求和期望確立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)。（3）建立并確保醫(yī)療質(zhì)量體系能滿足顧客需求。（4）向顧客傳播醫(yī)院的質(zhì)量方針及實(shí)現(xiàn)承諾的能力；（5）測量顧客的滿意程度并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)措施。（6）系統(tǒng)管理好與顧客的關(guān)系。13（二）領(lǐng)導(dǎo)重視1、基本思想醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中發(fā)揮決定性的關(guān)鍵作用。2．具體應(yīng)用研究和制定醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量管理體系；定期進(jìn)行管理評審（質(zhì)量方針和目標(biāo)是否與顧客期望一致？質(zhì)量管理體系是否能實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)和方針？醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)狀況？）創(chuàng)造和提供一個(gè)良好的穩(wěn)定的工作環(huán)境，激勵員工積極參與管理，充分發(fā)揮創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)既定的方針和目標(biāo)。14（三）全員參與1、基本思想各級各類員工都是組織之本。只有他們的充分參與，才能使他們的才干為醫(yī)院帶來收益。2、具體應(yīng)用配備足夠數(shù)量的符合崗位資格要求的人員明確和制訂各級各類人員的職責(zé)、權(quán)限及行為規(guī)范加強(qiáng)質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。讓員工知道滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，讓員工知道醫(yī)院的社會承諾和質(zhì)量目標(biāo)，并不斷向這個(gè)目標(biāo)和承諾去努力。15提供必備的資源，包括良好的基礎(chǔ)設(shè)施、工作環(huán)境及支持性服務(wù)（如后勤、運(yùn)輸、通訊等）。創(chuàng)造員工素質(zhì)不斷提高的環(huán)境。為員工提供接受繼續(xù)教育、學(xué)習(xí)、進(jìn)修和充實(shí)先進(jìn)知識的機(jī)會，并能充分用于臨床和教學(xué)研究中；充分自由地分享醫(yī)療知識和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。建立科學(xué)合理的員工績效評價(jià)體系，激勵員工不斷提高績效。16（四）過程方法

1、“過程”與“過程方法”過程：一組將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的相互關(guān)聯(lián)和相互作用的活動。構(gòu)成“過程”需要四個(gè)要素:（1）輸入；（2）輸出；（3）資源；（4）一系列的活動。過程方法：對醫(yī)院內(nèi)部的各過程及過程相互作用的標(biāo)識和管理，特別是對過程接口的標(biāo)識和管理，即為過程方法。172、基本思想醫(yī)院的所有質(zhì)量工作都是通過“過程”來完成的。好的過程會產(chǎn)生好的結(jié)果。為了更有效地獲取期望的結(jié)果，必須管理好醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需要的全部“過程”?！斑^程方法”充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理思想。它強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理的重點(diǎn)是在事前的預(yù)防，而不是對問題的事后處理。183、具體應(yīng)用（1）識別醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需要的過程及其在組織中的作用醫(yī)院的質(zhì)量管理體系有哪些需要的過程？哪些為關(guān)鍵過程？有哪些屬于外包過程？每個(gè)過程的輸入和輸出是什么？每個(gè)過程的顧客是誰？顧客的要求是什么？過程的責(zé)任部門或人是誰？其責(zé)、權(quán)是什么？19（2）確定這些過程的順序和相互作用各過程的順序和相互作用？過程間的接口是什么？20（3）確定為確保這些過程的有效運(yùn)行和控制所需要的資源、準(zhǔn)則和方法確定這些過程運(yùn)行所需獲取的資源？控制過程有效運(yùn)作的準(zhǔn)則和方法是什么？21（4）監(jiān)視、測量和分析這些過程如何監(jiān)督、計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)過程的績效？如何獲取真實(shí)的過程運(yùn)行信息，其抽取比例，測量頻次是什么？對收集的信息如何統(tǒng)計(jì)、分析？22（5）實(shí)施必要的措施，以實(shí)現(xiàn)對過程的持續(xù)改進(jìn)如何改進(jìn)一個(gè)過程？如何制定預(yù)防/糾正措施？如何實(shí)施預(yù)防/糾正措施？如何驗(yàn)證實(shí)施效果？23（五）管理的系統(tǒng)方法醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立和運(yùn)作，應(yīng)采用系統(tǒng)管理方法，把質(zhì)量管理體系所需要的各過程，作為一個(gè)科學(xué)合理的過程網(wǎng)絡(luò)來識別、理解和管理，這樣才能有助于在實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)方面的有效性和效率。24

（六）持續(xù)改進(jìn)1、基本思想醫(yī)院應(yīng)充分考慮并滿足顧客的需求變化，改進(jìn)整體業(yè)績，讓所有的相關(guān)方滿意。2、具體應(yīng)用調(diào)查顧客滿意度：可以發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；讓顧客注意到醫(yī)院的努力，提高他們的認(rèn)同感。分析顧客滿意度：分析確定影響顧客滿意度的原因，并提出改進(jìn)方案。改進(jìn)過程，滿足顧客需要。及時(shí)通報(bào)、總結(jié)和交流醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。25（七）基于事實(shí)的決策方法

1、基本思想科學(xué)有效的質(zhì)量決策必須建立在數(shù)據(jù)和信息分析的基礎(chǔ)上。262、具體應(yīng)用

應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療信息管理的組織建設(shè)工作，創(chuàng)造條件，應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)處理醫(yī)療質(zhì)量信息。要求各級各類醫(yī)務(wù)人員完整、客觀、正確、清晰地記錄各種質(zhì)量信息。全面、正確、及時(shí)和客觀地采集有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的各類數(shù)據(jù)和信息，并進(jìn)行科學(xué)地選擇和鑒別。運(yùn)用各種科學(xué)方法（統(tǒng)計(jì)方法）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為質(zhì)量決策提供科學(xué)依據(jù)。建立有效的內(nèi)部溝通機(jī)制，在各級管理層、職能部門、業(yè)務(wù)科室、不同工作崗位之間進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞質(zhì)量信息，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行的有效性。27（八）與供方互利的關(guān)系1、供方的概念

供方，即給醫(yī)院提供產(chǎn)品或服務(wù)的組織。產(chǎn)品供方：儀器設(shè)備、原材料、藥品及衛(wèi)生材料等服務(wù)供方：計(jì)量檢驗(yàn)、環(huán)境消殺、特殊保潔、車輛及設(shè)備維修、物資運(yùn)輸、垃圾清運(yùn)、信息網(wǎng)絡(luò)維護(hù)等。特殊供方：管理咨詢、法律顧問和廣告策劃等。2、基本思想醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制采購過程，確保符合有關(guān)法律法規(guī)要求，為確保醫(yī)院質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

283、具體應(yīng)用應(yīng)評估與選擇關(guān)鍵的供方，評估內(nèi)容包括：（1）供方產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、交貨情況、后續(xù)服務(wù)、安裝、支持能力、相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和歷史業(yè)績；（2）供方質(zhì)量管理體系的質(zhì)量保證能力，供方遵守法律法規(guī)的情況；（3）供方提供該類產(chǎn)品方面的顧客滿意度；（4）與履約能力有關(guān)的財(cái)務(wù)狀況等。建立供方業(yè)績檔案，并依據(jù)其業(yè)績，定期評審與調(diào)整合格供方名錄。按照平等互利的原則與供方簽定合同，建立供需協(xié)作關(guān)系，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。創(chuàng)造一個(gè)暢通、公開、有效的與供方溝通的渠道，促進(jìn)問題的迅速解決，避免延誤。29四、醫(yī)院質(zhì)量管理方法與常用工具（一）PDCA循環(huán)(DemingCycle)1、計(jì)劃階段（Plan），共4個(gè)步驟①分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；②分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素；③從各種影響因素中找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對影響質(zhì)量的主要因素?cái)M訂質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃；2、實(shí)施階段（Do），1個(gè)步驟⑤執(zhí)行計(jì)劃；3、檢查階段（Check），1個(gè)步驟⑥檢查效果4、總結(jié)、處理階段（Action），2個(gè)步驟⑦鞏固成果（總結(jié)和標(biāo)準(zhǔn)化）⑧把遺留或新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題轉(zhuǎn)到下一個(gè)循環(huán)。30（二）醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具1、流程圖（FlowCharts）（1）用途利用可視化技術(shù)，將醫(yī)院內(nèi)復(fù)雜的工作流程用圖形的形式清晰地表達(dá)出來，有助于發(fā)現(xiàn)工作流程中存在的問題，優(yōu)化服務(wù)過程，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）圖示及畫法(Visio軟件)

3132某醫(yī)院門診業(yè)務(wù)流程圖33（3）分析和優(yōu)化流程圖（或表）時(shí)應(yīng)注意的問題某些操作過程能否被省略、合并或拆分？操作人員、操作地點(diǎn)、儀器和設(shè)備或其他資源能否變動？完成一項(xiàng)服務(wù)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多少？變異程度有多大？目前流程中的瓶頸有哪些？他們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？是否存在時(shí)間、材料的浪費(fèi)？是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？整個(gè)流程是否因?yàn)檫^時(shí)而需要重新設(shè)計(jì)？

342．分類法（classification）資料整理的一種方法，把數(shù)據(jù)按某種因素進(jìn)行分類，把性質(zhì)相同，在統(tǒng)一條件下收集到的醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)放在一起比較。（1）用途發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。可使資料具有較強(qiáng)的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。分析影響服務(wù)質(zhì)量原因。有助于扣除混雜因素的影響，將影響質(zhì)量的原因及其責(zé)任劃分清楚，理出頭緒，找出解決問題的方法（如分析“醫(yī)生職稱”和“治療質(zhì)量”之間的關(guān)系）。（2）資料分類（層）的依據(jù)按不同時(shí)期或不同原因進(jìn)行分層；按不同工作崗位、不同部門進(jìn)行分層；按人員進(jìn)行分層；按使用的儀器、設(shè)備進(jìn)行分層；按不同病種或病例分型進(jìn)行分層。353．因果分析圖將造成某項(xiàng)結(jié)果（質(zhì)量問題）的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，即以圖來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與原因（因素）之間的關(guān)系。其形狀像魚骨，又稱魚骨圖。

（1）用途：它是為了系統(tǒng)理清楚產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因。（2）因果分析圖的作圖步驟：（3）繪制因果分析圖時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：要召開相關(guān)人員的調(diào)查會，要充分發(fā)揚(yáng)民主，集思廣益。原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。在這些原因中，通過排列圖尋找主要原因，并做出標(biāo)記。找到主要原因后，再制定措施去解決。36急診患者實(shí)驗(yàn)室檢查延誤規(guī)章制度技術(shù)原因人員程序步驟監(jiān)督檢查制度不嚴(yán)設(shè)備落后技術(shù)不熟練樣本量不足質(zhì)量監(jiān)控不力服務(wù)流程不合理374、排列圖意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家Pareto提出，美國質(zhì)量管理專家Juran應(yīng)用到質(zhì)量管理領(lǐng)域。（1）用途在影響質(zhì)量的諸多因素中，尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。（2）圖的繪制步驟1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表。4）繪制排列圖：（3）根據(jù)排列圖確定各類因素1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。38原因頻率累計(jì)次數(shù) 百分比（%）累計(jì)百分比（%）發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計(jì)66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計(jì)算表39100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計(jì)百分比?

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發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他405．直方圖繪制直方圖來描述某種質(zhì)量特性的分布，通過分布來判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。直方圖依據(jù)的理論基礎(chǔ)是正態(tài)分布原理。41426．控制圖（1）用途通過對質(zhì)量指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。（2）控制圖的基本格式（3）控制圖的繪制步驟1）選取一定時(shí)期內(nèi)要控制質(zhì)量指標(biāo)的歷史資料，去除極值。2）根據(jù)資料的分布情況選定并計(jì)算統(tǒng)計(jì)量。①集中趨勢的指標(biāo)正態(tài)分布資料選擇算術(shù)平均數(shù)；原始資料經(jīng)對數(shù)變換后變成正態(tài)分布一般選擇幾何平均數(shù)；其他資料選擇中位數(shù)。②離散趨勢的指標(biāo)正態(tài)分布一般用標(biāo)準(zhǔn)差或極差；非正態(tài)分布一般用百分位數(shù)或四分位數(shù)間距或極差表示。433）計(jì)算歷史資料的三條控制基線①普通控制圖：A．正態(tài)分布資料：中線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；控制下限，一般為均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（顯著性水平一般取0.05）B．偏態(tài)分布資料：中線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。44②標(biāo)準(zhǔn)化控制圖A標(biāo)準(zhǔn)化的方法正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化法：中線的值為零，控制上限為2，控制下限為-2。Y=（X-均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差其他標(biāo)化法：中線的值為零，控制上限為1，控制下限為-1。當(dāng)X小于等于均數(shù)時(shí)，Y=（X-均數(shù)）/（均數(shù)-L）；當(dāng)X大于均數(shù)時(shí)，Y=（X-均數(shù)）/（U-均數(shù)）；B．優(yōu)缺點(diǎn)：4）統(tǒng)計(jì)待分析資料，并在控制圖上打點(diǎn)。4512111098

123456789平均住院天數(shù)4612111098

123456789平均住院天數(shù)4721.510.50-0.5-1-1.5-2

123456789平均住院天數(shù)治愈率48（4）選控圖在控制圖中，能有選擇地排除一個(gè)或幾個(gè)非控因素的控制圖，叫選控圖。

1)用途：能排除一個(gè)或幾個(gè)非控因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響，從而揭示了某指標(biāo)的真實(shí)水平，提高了控制圖的質(zhì)量判斷能力。

2)做圖的步驟：對質(zhì)量特性和非控指標(biāo)間做相關(guān)回歸分析。選控圖打點(diǎn)（打點(diǎn)值為Y-Y的估計(jì)值）。497、統(tǒng)計(jì)學(xué)模型

(1)用途：探索影響質(zhì)量的因素，分析主要因素(2)模型類型方差分析、多元線性回歸模型如分析影響住院天數(shù)或滿意度的危險(xiǎn)因素卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸模型如分析影響醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素50關(guān)鍵因素對策負(fù)責(zé)人或單位完成日期1質(zhì)量意識差進(jìn)行質(zhì)量教育主管院長2005、6、62不了解書寫規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)科主任2005、6、103.醫(yī)療質(zhì)量管理對策表9、甘特圖這種工具在圖上能反映出每項(xiàng)工作的計(jì)劃起止時(shí)間，還能清楚地顯示每項(xiàng)工作實(shí)際的進(jìn)展情況，便于按計(jì)劃進(jìn)行控制。編號行動內(nèi)容負(fù)責(zé)人5101520A甲B乙C丙D丁8.管理對策表51第二節(jié)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量的三級結(jié)構(gòu)美國學(xué)者AvedisDonabedian于1968年在《醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測》中首次提出了質(zhì)量評價(jià)的3層次理論。醫(yī)療質(zhì)量由3個(gè)層次構(gòu)成，稱之為“醫(yī)療質(zhì)量的三級結(jié)構(gòu)”，為基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三部分。遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，按層次實(shí)施對構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要方法。52

基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量結(jié)構(gòu)過程結(jié)果531、基礎(chǔ)質(zhì)量（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）（1）質(zhì)量要素

人力資源

首要因素，對醫(yī)療質(zhì)量起著決定作用。包括醫(yī)院人員的執(zhí)業(yè)資格、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、身體健康狀況，以及人員配置的合理程度（指人員數(shù)量是否合理？結(jié)構(gòu)是否合理？如各類人員之間的比例是否合理，年齡結(jié)構(gòu)、資歷結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)和知識結(jié)構(gòu)等）。

54醫(yī)療技術(shù)

指醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，重點(diǎn)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的掌握程度與運(yùn)用能力。醫(yī)用物資和設(shè)備主要指醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、設(shè)施、藥品和材料的供應(yīng)、完好、先進(jìn)程度，這是醫(yī)療質(zhì)量必備的物質(zhì)基礎(chǔ)。規(guī)章制度

主要指醫(yī)院工作制度、各級人員職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)等。時(shí)間55（2）應(yīng)注意的問題

五個(gè)要素相互依靠、相互制約，必須通過有效地組織管理，把各個(gè)要素有機(jī)地整合起來，發(fā)揮其應(yīng)有的功能與作用。要素結(jié)構(gòu)要合理，比例要適當(dāng)。醫(yī)院應(yīng)走內(nèi)涵發(fā)展的道路，而不是外延型道路。不注重?cái)?shù)量和規(guī)模，而是重視衛(wèi)生資源的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，尤其是規(guī)章制度建設(shè)（制訂和學(xué)習(xí)）。562、過程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）

分解過程，明確環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容首先要明確醫(yī)療服務(wù)的過程，爾后分解過程，必須將每一個(gè)環(huán)節(jié)分解到最小單元，并明確環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容。要抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控一是重點(diǎn)科室，二是重點(diǎn)患者，三是重點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員，四是重點(diǎn)時(shí)間，五是重點(diǎn)業(yè)務(wù)活動（如三級查房、病歷書寫等）。環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、評價(jià)和改進(jìn)57（三）結(jié)果質(zhì)量（終末質(zhì)量）

結(jié)果質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)行為的最終結(jié)果，患者接受醫(yī)療保健服務(wù)后健康狀況的改善和變化。終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價(jià)醫(yī)療終末質(zhì)量的優(yōu)劣。事后檢查和回顧性分析，但起到反饋控制作用，通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

主要措施和做法：終末質(zhì)量目標(biāo)管理法58基礎(chǔ)質(zhì)量管理(前饋控制)，可以防患于未然;環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（現(xiàn)場控制），可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題；終末質(zhì)量管理（反饋控制）可以直觀地總結(jié)和事后評價(jià)。

59二、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制（一）醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系1、個(gè)體自主質(zhì)量管理2、科室質(zhì)量管理組織3、院級及機(jī)關(guān)職能部門的質(zhì)量管理組織60（二）醫(yī)療質(zhì)量控制方法1、系統(tǒng)性全面質(zhì)量控制按照全面質(zhì)量管理的思想，對醫(yī)療服務(wù)過程中的各部門、各崗位、各環(huán)節(jié)的各項(xiàng)工作進(jìn)行連續(xù)的全面質(zhì)量控制，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和制度化管理。重點(diǎn)應(yīng)放在對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制。2、醫(yī)療質(zhì)量信息控制（反饋和前饋控制）

信息機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地收集、整理和分析獲取的信息，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門，以指導(dǎo)決策和有效控制。3、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制通過建立醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制信息系統(tǒng)，加強(qiáng)患者在醫(yī)院期間的過程質(zhì)量控制。61三、臨床路徑管理（一）臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑的含義

臨床路徑(Clinicalpathway,CP)是針對特定病種或手術(shù)制定的臨床診斷、治療的規(guī)范性流程和操作步驟。

62臨床路徑包括幾個(gè)關(guān)鍵的要素，主要有：對象？一組特定診斷或處置，一般是病種（ICD-10編碼）、DRGs的一組或某種手術(shù)等。產(chǎn)出？結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療流程（多數(shù)患者接受，多數(shù)醫(yī)生使用）。作用和意義？通過規(guī)范醫(yī)療行為、控制變異，達(dá)到提高工作效率、降低成本和提高質(zhì)量的作用。如何做？臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科的過程。63（二）臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑的思想起源于工業(yè)中的關(guān)鍵路徑（CriticalPath）管理技術(shù)，關(guān)鍵路徑是通過識別和管理生產(chǎn)過程中的關(guān)鍵步驟并對其加以時(shí)間限制來提高生產(chǎn)效率，降低生產(chǎn)成本，提高產(chǎn)品質(zhì)量的一種管理方法。

80年代中期，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用，對政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的BobFetter等人提出的診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DiagnosisRelatedGroups--ProspectivePaymentSystem,DRGs--PPS)。為了控制醫(yī)療成本，醫(yī)院引入了臨床路徑。64

80年代中期，美國馬薩諸塞州新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院是公認(rèn)的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。以后,該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視,許多機(jī)構(gòu)紛紛仿效,并不斷發(fā)展。經(jīng)過20多年的發(fā)展，臨床路徑已經(jīng)被美國醫(yī)院普遍使用，60%醫(yī)院開始應(yīng)用臨床路徑。近年來，由于醫(yī)療費(fèi)用的高速增長已經(jīng)成為世界各國政府共同面臨的問題，臨床路徑在多個(gè)國家和地區(qū)得到迅速推廣和廣泛使用，比如英國、澳大利亞、日本以及我國臺灣地區(qū)。管理對象從外科向內(nèi)科、急性病向慢性病、醫(yī)院向社區(qū)、臨床向護(hù)理、藥學(xué)和管理擴(kuò)展。

1996年，臺灣省新竹醫(yī)院有6條“臨床標(biāo)準(zhǔn)治療途徑”逐步實(shí)施。四川大學(xué)華西醫(yī)院是在陸最早引入臨床路徑，協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院和北醫(yī)三院相繼引入。衛(wèi)生部于2009年10月13日，出臺了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作。65（三）臨床路徑中的疑慮

醫(yī)療行業(yè)與工業(yè)不同，難于實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。完全按照既定的計(jì)劃進(jìn)行是不可能的。臨床路徑大約允許20%的病例由于一個(gè)或多個(gè)理由偏離路徑。臨床路徑不是一個(gè)行為標(biāo)準(zhǔn)，也不是具有懲罰性質(zhì)的必須嚴(yán)格遵守的規(guī)定，它只是一種指導(dǎo)或是一種建議，是建立一種醫(yī)療護(hù)理的最佳方式。簡單化的醫(yī)療方式可能影響醫(yī)生的臨床決策，影響醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)生可能會改變本人最好的判斷而仍然按照路徑處置病人，為了避免此情況發(fā)生，一方面加強(qiáng)醫(yī)師的教育，允許在使用路徑時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況偏離路徑，作出自主決策。另外，要保證路徑的科學(xué)性和實(shí)用性，要保證多數(shù)病例能進(jìn)入路徑。

66

如果發(fā)生變異，可能會增加患者疑慮，甚至將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。告訴患者，路徑只是參考，病人情況差別大，治療中不可預(yù)測的因素多，發(fā)生變異是正常的。

可能限制病人的選擇，引起患者的不滿。通過教育，使患者認(rèn)識到臨床路徑在控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的作用。67（四）臨床路徑的原則

以病人為中心原則

病人作為醫(yī)院的顧客，是醫(yī)院生存的根本，路徑的制定應(yīng)緊緊圍繞滿足患者的一切必要而合理的需求這一目標(biāo)。衡量路徑是否成功的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)以病人是否滿意作為最終標(biāo)準(zhǔn)。

領(lǐng)導(dǎo)驅(qū)動原則

臨床路徑的開展應(yīng)該由領(lǐng)導(dǎo)者驅(qū)動，采取自上而下的方式。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)一認(rèn)識，消除疑慮，認(rèn)清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，使所有人員積極參與，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，營造良好的環(huán)境。

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多學(xué)科參與原則

由于臨床過程是一個(gè)復(fù)雜的、涉及多專業(yè)、多學(xué)科的過程，所以，臨床路徑的開發(fā)應(yīng)包括多學(xué)科的參與，即路徑所制定的醫(yī)療或操作過程中涉及的任何專業(yè)都應(yīng)參與，以確保路徑的全面性、可行性。醫(yī)療隊(duì)伍中所有的交流與合作是臨床路徑成功的關(guān)鍵。

確保醫(yī)療質(zhì)量原則

路徑的使用要確保質(zhì)量，要根據(jù)合理的住院時(shí)間制定醫(yī)療流程，既可以控制醫(yī)療時(shí)間，減少偏差的發(fā)生，又達(dá)到治療效果，防止復(fù)發(fā)率升高。

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持續(xù)改進(jìn)原則

要定期根據(jù)當(dāng)前的技術(shù)發(fā)展情況，通過對變異數(shù)據(jù)信息的收集和分析，對已有路徑進(jìn)行改進(jìn)，確保路徑的先進(jìn)性，對于提高醫(yī)療質(zhì)量尤為重要。

基于事實(shí)原則

路徑的使用要根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，對已有的經(jīng)驗(yàn)和成果不能照搬，只能借鑒。路徑的開發(fā)和修建要建立在數(shù)據(jù)和信息的收集與分析的基礎(chǔ)上。70成本效益原則

在確保醫(yī)療過程的安全有效的前提下，要注意成本效益，使病人花盡量少的錢，得到最佳的服務(wù)，達(dá)到最好的治療效果。使臨床路徑起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。

合作互利原則

臨床路徑的實(shí)施與推行，需要醫(yī)患之間相互溝通和合作，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。71（五）臨床路徑的基本條件醫(yī)院應(yīng)有較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有較好的全面質(zhì)量管理與綜合目標(biāo)管理的基礎(chǔ)；有病種質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，如醫(yī)院的疾病診療常規(guī)或各疾病的診療指南等；有縮短平均住院日的措施，如檢查零預(yù)約、手術(shù)室與麻醉科室的全日開放；開展整體護(hù)理、健康教育和心理咨詢等工作；有合理用藥、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等藥事管理；醫(yī)院信息系統(tǒng)的運(yùn)行和統(tǒng)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用。

72（六）臨床路徑管理對象的選擇

多發(fā)病、常見??；年度收治病人例數(shù)較多的病種；病死率較高的病種；診治中存在問題較多的病種；醫(yī)療費(fèi)用較高的病種；診療服務(wù)項(xiàng)目種類及數(shù)量變異小；平均住院日或平均醫(yī)療費(fèi)用差異小；外科病種；城鎮(zhèn)醫(yī)?；騈CMS實(shí)行單病種付費(fèi)的病種。73（七）臨床路徑管理的基本步驟根據(jù)PDCA循環(huán)原理，開展臨床路徑大體上分為幾個(gè)階段：計(jì)劃準(zhǔn)備階段，開發(fā)階段、實(shí)施檢查階段，改進(jìn)推廣階段。

1、計(jì)劃準(zhǔn)備階段第一步成立臨床路徑管理委員會制定臨床路徑實(shí)施種的有關(guān)制度與規(guī)定；規(guī)定有關(guān)部門、相關(guān)人員的職責(zé)分工；決定需要開發(fā)哪些臨床路徑；設(shè)計(jì)臨床路徑應(yīng)用的具體方式、方法及相關(guān)文件基本格式；做好臨床路徑實(shí)施中的協(xié)調(diào)工作；定期召開討論會，解決遇到的困難；參與臨床路徑實(shí)施效果的評價(jià)；組織全院科主任、護(hù)士長及相關(guān)管理人員的培訓(xùn)；

74第二步開展全員教育第三步設(shè)計(jì)開發(fā)、運(yùn)行流程

醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際，設(shè)計(jì)臨床路徑的開發(fā)和運(yùn)行流程。第四步基礎(chǔ)信息收集

評價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，評價(jià)的參數(shù)包括收容人數(shù)、住院天數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用、各種檢查及處置的類型以及病人/家屬或團(tuán)體的滿意度。這些基礎(chǔ)信息將作為確定所要開發(fā)的臨床路徑的參考和依據(jù)，同時(shí)，作為將來臨床路徑實(shí)施效果對比的歷史數(shù)據(jù)。

75第五步分析數(shù)據(jù)

分析數(shù)據(jù)，評價(jià)質(zhì)量改進(jìn)的可能性。第六步選擇開發(fā)方向

臨床路徑管理委員會依據(jù)分析的結(jié)果，選擇確定開發(fā)方向（科室、病種等）。臨床路徑的主題可以是面向預(yù)防、診斷、治療或康復(fù)各個(gè)方面。762、開發(fā)階段第一步根據(jù)方向，成立臨床路徑開發(fā)小組

建立一支完整的多學(xué)科的隊(duì)伍，對于開發(fā)臨床路徑來說至關(guān)重要?？浦魅巍⒖剖矣嘘P(guān)專家、主治醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師和護(hù)理責(zé)任組長、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、臨床輔助科室代表、藥房代表、理療康復(fù)醫(yī)師代表，以及質(zhì)量管理科、經(jīng)濟(jì)管理科、信息檢索等人員代表。

77第二步針對方向，收集信息信息來源主要包括四個(gè)方面：現(xiàn)有病歷回顧，利用流程圖表達(dá)現(xiàn)有診療流程。國家或本專業(yè)有關(guān)的疾病診斷治愈標(biāo)準(zhǔn)（臨床指南）。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國外經(jīng)驗(yàn)。其他有參考價(jià)值的信息，如其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)信息。

78第三步專業(yè)討論，統(tǒng)一觀點(diǎn)臨床路徑必要的診療服務(wù)項(xiàng)目；診療服務(wù)的順序和時(shí)機(jī)；提出任何可識別問題的解決辦法；界定臨床路徑變異；制定臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，各環(huán)節(jié)適當(dāng)時(shí)間限制、住院日標(biāo)準(zhǔn)等。第四步表達(dá)不同版本的臨床路徑表達(dá)形式為“任務(wù)—時(shí)間”矩陣，分為醫(yī)生和病人兩個(gè)版本。79第五步確定臨床路徑

將初步制定的臨床路徑分發(fā)給每一位小組成員，進(jìn)行討論，征求意見，不斷修改路徑直到小組中每一位成員都達(dá)到滿意為止。第六步制定實(shí)施方案

設(shè)計(jì)臨床路徑實(shí)施方案文件、記錄系統(tǒng)和相應(yīng)的工具。要詳細(xì)規(guī)定路徑的使用原則，變異的記錄方法，準(zhǔn)入和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)等。如果條件允許，最好開發(fā)電子版臨床路徑，有利于數(shù)據(jù)的收集整理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

803、實(shí)施檢查階段第一步路徑發(fā)布，使用前教育

對參與路徑管理的相關(guān)部門所有醫(yī)療人員進(jìn)行教育，主要是頒布有關(guān)制度、規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時(shí)，使醫(yī)療人員明確自己在臨床路徑的實(shí)施過程中的職責(zé)。

第二步實(shí)施與檢查臨床路徑

在臨床使用臨床路徑，經(jīng)常檢查實(shí)施情況，尤其注意對變異的收集，要做到及時(shí)、準(zhǔn)確。要注意嚴(yán)格按照制定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時(shí)，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時(shí)要注意，應(yīng)向住院時(shí)間比預(yù)期時(shí)間長的病人解釋原因。第三步分析變異

814、評價(jià)改進(jìn)階段第一步評價(jià)實(shí)施效果

在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對照并加以分析。主要包括：工作效率評價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評價(jià)、病人滿意度評價(jià)、再住院率等。評價(jià)路徑實(shí)施后的效果對于改進(jìn)工作尤為重要。第二步改進(jìn)原有路徑

路徑小組對具體結(jié)果要進(jìn)行交流，收集多方面建議，并根據(jù)對實(shí)施中變異的分析，結(jié)合醫(yī)學(xué)與社會的發(fā)展，對路徑進(jìn)行追蹤、評價(jià)和改進(jìn)。同時(shí)總結(jié)成功與失敗兩方面經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步開發(fā)其他路徑作準(zhǔn)備。第三步使用新的路徑

將改進(jìn)后的路徑應(yīng)用于臨床，依次不斷循環(huán)，使路徑不斷完善。

82（八）臨床路徑文書的制定

1、醫(yī)師版臨床路徑表

一是準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，適用對象；二是一般目標(biāo)，重要是住院日標(biāo)準(zhǔn)；三是病例一般情況，包括入院、出院時(shí)間，實(shí)際住院天數(shù)；四是標(biāo)準(zhǔn)化診療計(jì)劃項(xiàng)目。具體可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種；縱標(biāo)目是住院時(shí)間順序，一般以天為單位；橫標(biāo)目是診療項(xiàng)目，包括臨床評估、檢驗(yàn)、藥劑、處置與手術(shù)、衛(wèi)生材料、營養(yǎng)、活動、護(hù)理處置、教育、如出院準(zhǔn)備等；五是變異記錄；六是其他內(nèi)容，包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)理人員簽名以及使用說明等。

83住院日數(shù)住院日(第一天)/病房住院日(第二天)/病房住院日(第三天)/病房臨床評估主訴、查體全身重要臟器功能評分：正常護(hù)理級別:Ⅱ級首程及入院記錄護(hù)理級別:手術(shù)記錄和術(shù)后小結(jié)評估基本生命體征護(hù)理級別:Ⅱ級切口觀察處置與手術(shù)通知手術(shù)。1、術(shù)者與病人及家屬談話；2、填寫手術(shù)、麻醉知情同意書；3、麻醉評估，4、定于2001年1月31日21時(shí)在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)；5、術(shù)區(qū)備皮。測血壓換藥，觀察切口情況檢查1、血常規(guī)；2、凝血三項(xiàng)；3、尿常規(guī)；4、大便常規(guī)；5、胸部透視；6肝功乙肝表面抗原；7、心電圖。