腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療課件

腦動(dòng)脈狹窄的診斷

及治療

1腦動(dòng)脈狹窄的診斷

及治療1腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療

病理研究危險(xiǎn)因素腦動(dòng)脈狹窄的診斷

腦動(dòng)脈狹窄的治療2腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療病理研究2病理研究卒中最常見類型：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，占所有腦梗塞的61%，不包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIAs）。（Framingham研究）國際心、肺及血液研究院的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的社區(qū)研究：缺血性卒中占所有卒中的83%，其中38%是腔隙性，14%是血栓-栓塞性，剩余的是大動(dòng)脈性卒中。

3病理研究卒中最常見類型：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，占所有腦梗塞的病理研究腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動(dòng)脈分叉部及轉(zhuǎn)折處:1.頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及虹吸部2.大腦中動(dòng)脈主干分叉部3.基底動(dòng)脈起始部4.椎動(dòng)脈起始部及入顱處4病理研究腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動(dòng)脈分叉部及轉(zhuǎn)折處:4腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療

病理研究危險(xiǎn)因素腦動(dòng)脈狹窄的診斷

腦動(dòng)脈狹窄的治療5腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療病理研究5危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素分:1.可變因素通過生活方式的改變及藥物的干預(yù)可以得到控制或消除。2.不可變因素是個(gè)體的，固有的，具有不可改變的特點(diǎn)。

6危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素分:61.不可改變的危險(xiǎn)因素：（1）年齡在成年人，每10年卒中的危險(xiǎn)性增加2倍，（2）性別男性的危險(xiǎn)性大于女性。（3）種族黑人卒中的發(fā)生率較高。

71.不可改變的危險(xiǎn)因素：（1）年齡在成年人，每12.可改變的危險(xiǎn)因素：（1）高血壓：高血壓是心血管疾病主要危險(xiǎn)因素。舒張壓下降6-7mmHg，5年卒中的發(fā)生率下降42%。（2）

高血脂：膽固醇的水平明顯影響著動(dòng)脈粥樣硬化形成的程度及進(jìn)展速度，LDL及總的膽固醇水平的降低可以減少頸動(dòng)脈斑塊及狹窄程度。（3）糖尿病：無論是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病，加強(qiáng)治療使血糖水平降至正常水平左右可明顯減少微血管并發(fā)癥82.可改變的危險(xiǎn)因素：（1）高血壓：高血壓是心血管疾病主要2.可改變的危險(xiǎn)因素：（4）吸煙：吸煙是卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素，隨著吸煙的增加，頸內(nèi)及頸總動(dòng)脈的厚度明增加。

（5）炎癥及慢性感染：炎癥反應(yīng)及系統(tǒng)感染在動(dòng)脈粥樣硬化形成中起一定的作用。

另外，多個(gè)危險(xiǎn)因素則增加了嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄發(fā)展的機(jī)會(huì)。92.可改變的危險(xiǎn)因素：（4）吸煙：吸煙是卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療

病理研究危險(xiǎn)因素腦動(dòng)脈狹窄的診斷

腦動(dòng)脈狹窄的治療10腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療病理研究10腦動(dòng)脈狹窄的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及物理檢查確診

11腦動(dòng)脈狹窄的診斷11臨床表現(xiàn)

一、頸部動(dòng)脈狹窄1、頸動(dòng)脈2、椎動(dòng)脈狹窄3、鎖骨下動(dòng)脈狹窄二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

1、后組動(dòng)脈2、前組動(dòng)脈12臨床表現(xiàn)

一、頸部動(dòng)脈狹窄12臨床表現(xiàn)一、頸部動(dòng)脈狹窄13臨床表現(xiàn)13頸動(dòng)脈（1）頸動(dòng)脈雜音

一組有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的331人研究：半數(shù)病人有頸動(dòng)脈雜音，經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲掃描，僅有37%為高度狹窄北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NASCET）：同側(cè)局部的頸動(dòng)脈雜音的敏感性為63%，其中的75%為中到重度狹窄

14頸動(dòng)脈（1）頸動(dòng)脈雜音

14頸動(dòng)脈Framingham研究：無癥狀的病人存在頸動(dòng)脈雜音可使卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。另一項(xiàng)基于人口的研究提示有雜音的病人：A.狹窄>50%，每年所有的大的血管事件的發(fā)生率為11%B.狹窄<50%，大的血管事件的發(fā)生率僅為4.2%C.狹窄率〈80%的病人，每年無前驅(qū)癥狀的卒中的發(fā)生率為1.4%D.狹窄率〉80%的病人的發(fā)生率為4.2%15頸動(dòng)脈Framingham研究：無癥狀的病人存在頸動(dòng)脈雜音可頸動(dòng)脈（2）腦缺血或栓塞TIA：通常持續(xù)〈24小時(shí)可逆性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀持續(xù)1天到3周進(jìn)展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（<6h）達(dá)到高峰。16頸動(dòng)脈（2）腦缺血或栓塞16頸動(dòng)脈（2）腦缺血或栓塞單眼失明或黑朦Horner綜合征單側(cè)肢體或偏側(cè)肢體無力、麻木語言障礙偏盲其中單眼失明或黑朦、Horner綜合征多提示病變位于眼動(dòng)脈發(fā)出前。17頸動(dòng)脈（2）腦缺血或栓塞17頸動(dòng)脈（2）腦缺血或栓塞在完全性卒中發(fā)生前，多有TIA的發(fā)生首次TIA發(fā)生后，第1月內(nèi)首發(fā)卒中的危險(xiǎn)性為8%，第1年為12%，5年內(nèi)多達(dá)30%。18頸動(dòng)脈（2）腦缺血或栓塞18頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈病變癥狀的出現(xiàn)增加了發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性狹窄率〈75%的病人，每年發(fā)生卒中的比例為1.3%狹窄率〉75%的人，發(fā)生率為3.3%狹窄率大于〉75%的無癥狀的病人，每年同側(cè)卒中的發(fā)生率為2.5%19頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈病變癥狀的出現(xiàn)增加了發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性19椎動(dòng)脈狹窄頭暈、眩暈、一過性雙眼黑朦發(fā)作性雙下肢無力，共濟(jì)失調(diào)眼球震顫暈厥、傾倒發(fā)作等癥狀有反復(fù)發(fā)作的傾向20椎動(dòng)脈狹窄頭暈、眩暈、一過性雙眼黑朦20鎖骨下動(dòng)脈狹窄（1）鎖骨上窩聞及血管雜音（2）椎-基底動(dòng)脈供血不足：一過性或反復(fù)發(fā)作性，患側(cè)上肢用力時(shí)容易出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭暈、伴或不伴視物轉(zhuǎn)，耳鳴，視物模糊，共濟(jì)失調(diào)等癥狀。（3）患側(cè)上肢缺血：患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)不靈活，麻木，乏力，發(fā)冷。患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓較健側(cè)低2.67kPa(20mmHg)以上。（4）亦可無癥狀。21鎖骨下動(dòng)脈狹窄（1）鎖骨上窩聞及血管雜音21臨床表現(xiàn)二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄22臨床表現(xiàn)22后組動(dòng)脈基底動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn):狹窄通常發(fā)生在椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端（PICA水平）、椎基底動(dòng)脈交界和基底動(dòng)脈。單純基底動(dòng)脈狹窄的表現(xiàn)多樣并且可以變化，典型者呈現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眩暈、視覺障礙、伴有構(gòu)語障礙（亦可見于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄伴對側(cè)椎動(dòng)脈閉塞）這些癥狀未必都存在，但單獨(dú)的眩暈發(fā)作可能預(yù)示著該病的存在。23后組動(dòng)脈基底動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn):23后組動(dòng)脈顱內(nèi)椎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)眩暈（最常見）、發(fā)作性跌倒同側(cè)共濟(jì)失調(diào)（向一側(cè)傾斜）、對側(cè)肌無力（通常對上下肢的影響相當(dāng)）垂直性復(fù)視、構(gòu)語障礙、聽覺缺失、眼球震顫、咽下困難、同側(cè)面部麻痹。24后組動(dòng)脈顱內(nèi)椎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)24后組動(dòng)脈后組循環(huán)狹窄的其它表現(xiàn)任何部位的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄都可能會(huì)引起慢性局限性頭痛，PTA后能得到緩解。后顱窩狹窄（通常是基底動(dòng)脈）另一個(gè)間接表現(xiàn)是特發(fā)性高血壓，PTA后血壓可以下降。25后組動(dòng)脈后組循環(huán)狹窄的其它表現(xiàn)25

前組動(dòng)脈

MCA主干狹窄：可出現(xiàn)各種程度的上肢重于下肢的一側(cè)偏身感覺缺失、偏癱、構(gòu)語障礙、忽略癥（狹窄嚴(yán)重或完全性梗塞時(shí)）、失語（左側(cè)）。優(yōu)勢側(cè)MCA上支狹窄可以引起部分性偏癱和偏身感覺缺失、Broca失語、和/或語言形成困難。優(yōu)勢側(cè)MCA下支受累可以引起Wernick失語、偏盲。26前組動(dòng)脈MCA主干狹窄：26前組動(dòng)脈MCA主干狹窄：非優(yōu)勢側(cè)可以出現(xiàn)偏盲伴有意識模糊和不能精確的復(fù)述或描寫一個(gè)觀察到的有趣的現(xiàn)象。說話僅輕度受損。通常癥狀不如卒中嚴(yán)重而局限于很小區(qū)域，如僅手部。說話困難也是常見的癥狀。27前組動(dòng)脈MCA主干狹窄：27

前組動(dòng)脈ACA狹窄：ACA孤立性狹窄罕見，通常位于A1段遠(yuǎn)端這可以引起下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、語言和理解的各種障礙，這些癥狀通常被快速起立（姿勢性低血壓）所誘發(fā)28前組動(dòng)脈ACA狹窄：28

物理檢查

非侵襲性檢查：多普勒超聲波檢查法（CDUS）及核磁共振血管造影（MRA）侵襲性檢查：腦血管造影29

物理檢查非侵襲性檢查：29物理檢查腦動(dòng)脈多普勒超聲波檢查聯(lián)合B型超聲成像與多普勒超聲波（CDUS）檢查檢測腦動(dòng)脈狹窄，其中CDUS是目前最廣泛應(yīng)用的檢測腦動(dòng)脈狹窄的非侵襲性檢測方法。B型超聲掃描可實(shí)時(shí)的顯示動(dòng)脈的縱向剖面，多普勒超聲檢查有助于評價(jià)頸動(dòng)脈的血流狀況，基于預(yù)先設(shè)定的參數(shù)，評價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度。30物理檢查腦動(dòng)脈多普勒超聲波檢查30

非侵襲性檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及頸外動(dòng)脈狹窄的聲像圖表現(xiàn):（1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動(dòng)脈為例）頸動(dòng)脈壁：通常表現(xiàn)為管壁增厚，內(nèi)膜毛糙。早期的動(dòng)脈硬化僅表現(xiàn)為中層增厚，只有少量類脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜而形成脂質(zhì)條帶，呈線狀弱回聲。脂質(zhì)貼附在內(nèi)膜上形成內(nèi)膜局限性增厚。31

非侵襲性檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及頸外動(dòng)脈狹窄的聲像圖

非侵襲性檢查（1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動(dòng)脈為例）粥樣硬化斑塊形成：多發(fā)生于頸總動(dòng)脈近分叉處，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。斑塊呈弱回聲或等回聲者多為軟斑塊；斑塊纖維化、鈣化內(nèi)部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影者為硬斑塊。斑塊內(nèi)有出血時(shí)，表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲區(qū)。32

非侵襲性檢查（1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動(dòng)脈為例）32非侵襲性檢查（1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動(dòng)脈為例）血栓形成：血栓的回聲水平取決于血栓發(fā)生的時(shí)間。急性血栓呈很低的回聲，甚至二維圖象難以發(fā)現(xiàn)，需借助彩色血流顯像加以證實(shí)。隨著血栓時(shí)間的延長，血栓回聲水平逐漸增強(qiáng)。33非侵襲性檢查（1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動(dòng)脈為例）33非侵襲性檢查（2）彩色多普勒表現(xiàn)：輕度狹窄者無明顯的湍流，中度狹窄或重度狹窄表現(xiàn)為血流束明顯變細(xì)，且在狹窄處尤其是狹窄后呈現(xiàn)色彩鑲嵌的血流信號，完全閉塞者則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號?？拷]塞上端血流速度減低，并且會(huì)出現(xiàn)逆流或渦流。頸總動(dòng)脈閉塞或重度狹窄，可引起同側(cè)頸外動(dòng)脈血液逆流入頸內(nèi)動(dòng)脈。34非侵襲性檢查（2）彩色多普勒表現(xiàn)：34非侵襲性檢查（3）頻譜多普勒表現(xiàn)：頸動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)的頻帶增寬，峰值速度無明顯變化，或輕度加快。中度以上的狹窄表現(xiàn)為頻譜充添，峰值與舒張末期流速加快。狹窄遠(yuǎn)端的血流頻譜低平，表現(xiàn)為峰值流速減低，加速時(shí)間延長。35非侵襲性檢查（3）頻譜多普勒表現(xiàn)：35非侵襲性檢查（3）頻譜多普勒表現(xiàn)：嚴(yán)重狹窄時(shí)近端血流阻力增大，閉塞段動(dòng)脈腔內(nèi)不能引出多普勒頻譜。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，同側(cè)頸總動(dòng)脈頻譜呈高阻型，舒張期僅有少量血流信號或沒有血流信號甚至出現(xiàn)反向波。36非侵襲性檢查（3）頻譜多普勒表現(xiàn)：36非侵襲性檢查(4)狹窄程度的計(jì)算方法

a.形態(tài)學(xué)指標(biāo)：

通過B型超聲成像及多普勒超聲波圖像測量內(nèi)徑減少的百分比或面積減少的百分比。37非侵襲性檢查(4)狹窄程度的計(jì)算方法37內(nèi)徑減少百分比的計(jì)算公式為：內(nèi)徑減少百分比=（d1-ds）/d1×100%內(nèi)徑減少百分比=（d2-ds）/d2×100%內(nèi)徑減少百分比=（d3-ds）/d3×100%38內(nèi)徑減少百分比的計(jì)算公式為：38非侵襲性檢查對于頸動(dòng)脈狹窄來說，不是所有情況都能獲取有效的狹窄前或狹窄后正常動(dòng)脈的內(nèi)徑。如圖2頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，不能獲取狹窄前正常動(dòng)脈的內(nèi)徑。如圖3頸總動(dòng)脈近分叉處狹窄，不能獲取狹窄后的正常動(dòng)脈內(nèi)徑。39非侵襲性檢查對于頸動(dòng)脈狹窄來說，不是所有情況都能獲取有效的狹非侵襲性檢查b.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)按照血流動(dòng)力學(xué)原理，動(dòng)脈狹窄的程度與血流速度成正比。由于多普勒頻譜能夠較為準(zhǔn)確地測量動(dòng)脈的血流速度，因而可以判斷動(dòng)脈狹窄的程度。準(zhǔn)確地判斷動(dòng)脈狹窄程度的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有：①狹窄處的峰值流速；②狹窄處的舒張末期速度；③峰值血流速度之比；④舒張末期血流速度之比。

40非侵襲性檢查b.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)40非侵襲性檢查(5)頸動(dòng)脈狹窄程度的判斷方法：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄分級的多普勒頻譜診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)徑減少0%-50%（無血液動(dòng)力學(xué)意義狹窄）：收縮期峰血流速率小于120cm/s;

頻窗存在。內(nèi)徑減少51%-70%（中度狹窄）收縮期峰值流速大于120cm/s;

舒張末期流速小于40cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰速與頸總動(dòng)脈的之比小于2。

41非侵襲性檢查(5)頸動(dòng)脈狹窄程度的判斷方法：41非侵襲性檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄分級的多普勒頻譜診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)徑較少71%-90%（嚴(yán)重狹窄）收縮期峰值流速大于170cm/s;

舒張末期流速大于40cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰速與頸總動(dòng)脈的之比小于2內(nèi)徑較少91%-99%（極嚴(yán)重狹窄）收縮期峰值流速大于200cm/s;

舒張末期流速大于100cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰速與頸總動(dòng)脈的之比小于4。42非侵襲性檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄分級的多普勒頻譜診斷標(biāo)準(zhǔn)：42非侵襲性檢查椎動(dòng)脈顱外段狹窄的聲像圖表現(xiàn):（1）二維圖像表現(xiàn)椎動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)膜毛糙，可伴有斑塊形成。

43非侵襲性檢查椎動(dòng)脈顱外段狹窄的聲像圖表現(xiàn):43非侵襲性檢查（2）彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)：顯示動(dòng)脈管腔明顯狹窄，同時(shí)可見狹窄處血流束變細(xì)，彩色血流紊亂，多普勒頻譜峰值流速突然加快，頻帶增寬。完全閉塞則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號。對側(cè)椎動(dòng)脈可呈代償性改變，表現(xiàn)為內(nèi)徑增寬、流速加快和血流量增加。

44非侵襲性檢查（2）彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)：44非侵襲性檢查（3）椎動(dòng)脈狹窄分級的多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未見報(bào)道。

45非侵襲性檢查45非侵襲性檢查鎖骨下動(dòng)脈狹窄的聲像圖表現(xiàn):（1）超聲所見：多在椎動(dòng)脈發(fā)出前存在狹窄或閉塞表現(xiàn)為閉塞段管腔內(nèi)無血流信號，也不能引出多普勒頻譜狹窄處及靠近其下游的血流呈雜色血流信號，流速加快，頻帶增寬正常鎖骨下動(dòng)脈的峰值流速為80-120cm/s46非侵襲性檢查鎖骨下動(dòng)脈狹窄的聲像圖表現(xiàn):46非侵襲性檢查（2）椎動(dòng)脈正向血流的改變：完全竊血者患側(cè)椎動(dòng)脈可無正向血流，呈部分性竊血者患側(cè)椎動(dòng)脈舒張期仍存在正向血流。椎動(dòng)脈上游動(dòng)脈如鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，表現(xiàn)為波峰圓鈍、加速時(shí)間延長、加速度減少。椎動(dòng)脈反向血流，多提示鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈開口前的狹窄。

47非侵襲性檢查（2）椎動(dòng)脈正向血流的改變：47非侵襲性檢查（3）上肢動(dòng)脈血流的改變：鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄或閉塞，患側(cè)腋、肱、尺、橈動(dòng)脈均可表現(xiàn)為流速減低，舒張期反向血流消失。（4）鎖骨下動(dòng)脈狹窄分級的多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未見報(bào)道。48非侵襲性檢查（3）上肢動(dòng)脈血流的改變：鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄或閉非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn)（1）狹窄段的血流速度增加

TCD對<50%管腔狹窄難于做出明確的診斷。但對于狹窄>50%的重度狹窄有肯定的診斷價(jià)值以成人大腦中動(dòng)脈（MCA）為例：

輕度狹窄，Vs<140cm/s中度狹窄Vs140-160cm/s高度狹窄，Vs>200cm/s

49非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn)49非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn)（2）狹窄遠(yuǎn)段的血流速度降低

腦動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端的血流速度無明顯變化。當(dāng)重度狹窄時(shí)，由于狹窄遠(yuǎn)端橫截面積的迅速增加，血流突然速。（3）側(cè)支循環(huán)的血流變化

表現(xiàn)為參與代償?shù)难苎魉俣仍黾?，或出現(xiàn)反向血流50非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn)50非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn)：（4）頻譜圖形異常，有兩種異常頻譜：

一為頻譜充填伴頻譜紊亂二為位于基線兩側(cè)的對稱性分布的雜音頻譜。兩者可同時(shí)出現(xiàn)（5）血管雜音

在明顯狹窄的病例，通過揚(yáng)聲器可聞及血管雜音，包括噪音性雜音和樂音性雜音。雜音的強(qiáng)度取決于管腔狹窄的程度51非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn)：51非侵襲性檢查CT血管造影（CTA）

主要了解頸動(dòng)脈系統(tǒng)顱外段有無狹窄、鈣化斑塊及其程度、范圍。磁共振血管造影（MRA）

無需對比劑，主要依靠血液的流動(dòng)性即可進(jìn)行血管成像，是一種無創(chuàng)的檢查方法。且觀察范圍明顯比CTA大，可從主動(dòng)脈弓至顱內(nèi)腦血管。52非侵襲性檢查CT血管造影（CTA）52侵襲性檢查腦血管造影

可以動(dòng)態(tài)、全面地觀察腦血管的血流情況、變異情況、側(cè)支代償情況和Willis環(huán)的完整情況。

適應(yīng)癥：無創(chuàng)檢查無法確定，但臨床高度懷疑腦血管狹窄的病人；欲行介入治療的病人。

禁忌癥：無絕對禁忌癥，但對有嚴(yán)重出血傾向、碘過敏和嚴(yán)重心、肺功能不全而不能平臥的病人要慎重。53侵襲性檢查腦血管造影53侵襲性檢查狹窄率測量方法：

ICA狹窄率的常用測量方法有3種：NASCET法(應(yīng)用最廣泛，可應(yīng)用于ICA、椎-基底動(dòng)脈和顱內(nèi)ICA-MCA系統(tǒng))公式：狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。ECST法的公式是：狹窄率=（狹窄段估計(jì)的正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄段估計(jì)的正常直徑×100%。CC法的公式是：狹窄率=（頸總動(dòng)脈直徑-狹窄段直徑）/頸總動(dòng)脈直徑×100%。54侵襲性檢查狹窄率測量方法：

ICA狹窄率的常用測量方法有3侵襲性檢查腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型非癥狀性狹窄癥狀性狹窄(ICA、CA狹窄>70%，MCA、BA狹窄>50%)

Ⅰ型狹窄：狹窄血管供血區(qū)域缺血，出現(xiàn)相關(guān)區(qū)域缺血的臨床表現(xiàn)。

Ⅱ型狹窄：狹窄引起的側(cè)支血管供血區(qū)域缺血（盜血），狹窄血管供血區(qū)得到代償，出現(xiàn)盜血綜合癥。

Ⅲ型狹窄：混合型

各型又細(xì)分A、B、C三個(gè)亞型

55侵襲性檢查腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型55侵襲性檢查Ⅲ型狹窄三個(gè)亞型，即：

A型：相應(yīng)區(qū)域無梗塞，或有腔隙性梗塞但無神經(jīng)缺損后遺癥，乙酰唑（Diamox）激發(fā)試驗(yàn)異常，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能獲益。

B型：相應(yīng)區(qū)域小面積梗塞或合并遠(yuǎn)端血管串聯(lián)性狹窄，或遠(yuǎn)端主干閉塞，但該支動(dòng)脈尚參與其它狹窄血管的側(cè)支血供，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能部分獲益。

C型：相應(yīng)區(qū)域大面積梗塞，有大卒中后遺癥，或遠(yuǎn)端主干慢性閉塞，而且該支動(dòng)脈未參與其它狹窄血管的側(cè)支血供，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人不能獲益。56侵襲性檢查Ⅲ型狹窄三個(gè)亞型，即：56腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療

病理研究危險(xiǎn)因素腦動(dòng)脈狹窄的診斷

腦動(dòng)脈狹窄的治療57腦動(dòng)脈狹窄的診斷及治療病理研究57腦動(dòng)脈狹窄的治療飲食療法

飲食防治原則：1.限制食物中的膽固醇量2.較少飽和脂肪酸，增加多烯脂肪酸3.適當(dāng)增加食物中的混合碳水化合物；降低總熱量，控制體重58腦動(dòng)脈狹窄的治療飲食療法58腦動(dòng)脈狹窄的治療Conner階段療法（美國）：

第一階段：避免含膽固醇和飽和脂肪酸很高的食物，較少蛋黃、黃油、豬油及動(dòng)物內(nèi)臟等食品量，以人工軟奶油代替奶油，以植物油或短鏈脂肪酸代替豬油，去脂奶代替全奶。

第二階段：逐步將每日肉量從454g減至170-226g，較少油脂及乳酪，用谷物、豆類及蔬菜組成新的食譜。

第三階段：主要吃谷物、豆類、水果、蔬菜。用肉做調(diào)味品，用低膽固醇奶酪。額外的肉食、乳酪、巧克力、水果糖、可可等只能在特殊的情況下使用。59腦動(dòng)脈狹窄的治療Conner階段療法（美國）：

第一腦動(dòng)脈狹窄的治療

腦動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素的干預(yù)a.全面評估TIA的病因后，高血壓的治療應(yīng)以收縮壓低于140mmHg，舒張壓低于90mmHg為目標(biāo)。對于患糖尿病的病人，建議血壓130/85mmHgb.應(yīng)戒煙c.冠狀動(dòng)脈疾病、心律失常、充血性心衰、及心臟瓣膜病應(yīng)給予適當(dāng)治療d.應(yīng)禁止過量的酒精攝入，輕到中度的酒精攝入（1-2杯）可減少卒中的發(fā)生率

60腦動(dòng)脈狹窄的治療

腦動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素的干預(yù)60腦動(dòng)脈狹窄的治療e.建議治療高血脂:應(yīng)用降脂藥物,尤其是statin。治療的目標(biāo)應(yīng)使LDL<100mg/dlf.建議禁食狀態(tài)下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者應(yīng)采用控制飲食、口服降糖藥物及胰島素等措施降低血糖。g.建議進(jìn)行體育鍛煉（每次30-60分，每周≥3-4次）。h.建議不中斷絕經(jīng)期后雌激素替代療法61腦動(dòng)脈狹窄的治療e.建議治療高血脂:應(yīng)用降脂藥物,尤其是st腦動(dòng)脈狹窄的治療腦動(dòng)脈狹窄的藥物治療抗血小板藥物

1.

阿司匹林仍然是治療TIA最經(jīng)濟(jì)和最常用的抗血小板藥物。阿司匹林的劑量，從25mg

bid到325mg

qid

均已表明對TIA后卒中預(yù)防的有效性。阿司匹林的主要副作用為胃腸道毒性與出血，與劑量相關(guān)。62腦動(dòng)脈狹窄的治療腦動(dòng)脈狹窄的藥物治療62腦動(dòng)脈狹窄的治療抗血小板藥物2.噻氯吡啶（Ticlopidine）可以阻止由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，對TIA或小卒中病人的卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防作用已得到證實(shí)。它可使大的血管事件的發(fā)生率減少了23.3%。與阿司匹林相比，噻氯吡啶減少了卒中及各種原因的死亡率12%。63腦動(dòng)脈狹窄的治療抗血小板藥物63腦動(dòng)脈狹窄的治療常見副作用：

（1）腹瀉，最常見，發(fā)生在12.5%病人。（2）中性粒細(xì)胞的減少，常見，發(fā)生在2.4%病人，0.8%的病人癥狀嚴(yán)重但可逆。嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞的減少多發(fā)生在開始治療的90天內(nèi)，應(yīng)每2周檢查一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)以篩查出這種潛在的副作用。（3）血小板減少性紫癜。

噻氯吡啶的副作用限制了它的應(yīng)用，常用于不能耐受阿司匹林和服用阿司匹林期間仍有缺血性事件發(fā)生者。64腦動(dòng)脈狹窄的治療常見副作用：64腦動(dòng)脈狹窄的治療抗血小板藥物

3.氯吡格雷（Clopidogrel）化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制與噻氯吡啶相似，但其副作用較噻氯吡啶少，是臨床上倍受關(guān)注的抗血小板藥物。為臨床提供了另一種治療選擇，特別是對阿司匹林不能耐受的病人。較常見的副作用為腹瀉和皮疹，骨髓毒性較小，所以建議不用象噻氯吡啶那樣，常規(guī)檢查全血計(jì)數(shù)。65腦動(dòng)脈狹窄的治療抗血小板藥物65腦動(dòng)脈狹窄的治療抗血小板藥物4.潘生丁和阿司匹林聯(lián)合的藥理作用優(yōu)于二藥中任何單一藥物。

大規(guī)模的歐洲卒中預(yù)防研究(ESPS-2)證實(shí)，聯(lián)合治療組可使卒中的危險(xiǎn)度明顯下降（37%），優(yōu)于阿司匹林組（18%）及緩釋型潘生丁組（16%）。阿司匹林與緩釋型潘生丁的聯(lián)合治療耐受性較好，為阿司匹林卒中預(yù)防提供了另一種選擇。66腦動(dòng)脈狹窄的治療抗血小板藥物66腦動(dòng)脈狹窄的治療抗凝藥物（Anticoagulants）：

目前尚無充足的資料證實(shí)抗凝治療對于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響67腦動(dòng)脈狹窄的治療抗凝藥物（Anticoagulants）：

腦動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）

2、血管內(nèi)治療

顱外段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)顱內(nèi)段腦動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)68腦動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療68

腦動(dòng)脈狹窄的治療顱外段腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的好發(fā)部位：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈起始部其它部位亦可發(fā)生狹窄，如：頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、椎動(dòng)脈第2、3段。

69

腦動(dòng)脈狹窄的治療顱外段腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的好發(fā)部69腦動(dòng)脈狹窄的治療顱外段腦動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系：

NASCET(1)報(bào)告：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（≥70%）的年卒中率為13%。

WASID研究組(5)報(bào)道：椎動(dòng)脈狹窄(≥50%)的年卒中率為7.8%。70腦動(dòng)脈狹窄的治療顱外段腦動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的70

椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥：

（1）癥狀性（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或非致殘性缺血性卒中）病人，椎動(dòng)脈直徑狹窄率≥50%，合并對側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。（2）癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。（3）癥狀性雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。（4）癥狀性非優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，該側(cè)椎動(dòng)脈直接與小腦后下動(dòng)脈（PICA）延續(xù)，病人癥狀與同側(cè)PICA區(qū)供血不足有關(guān)。（5）無癥狀性椎動(dòng)脈狹窄，但成形術(shù)有助于改善側(cè)支血供（比如病人同時(shí)合并有頸動(dòng)脈閉塞）。71

椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥：

（1

椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：禁忌癥：（1）合并顱內(nèi)腫瘤或AVM。

（2）卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾。（3）6周內(nèi)發(fā)生過卒中。

（4）無合適的血管入路。

（5）病人或病人家屬不同意。72

椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：禁忌癥：72鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：

直徑狹窄率≥70%的癥狀性狹窄或閉塞，引起椎基底動(dòng)脈供血不足或患側(cè)上肢缺血。

禁忌癥：

慢性閉塞，閉塞端呈平頭狀；嚴(yán)重成角病變；無合適的血管入路；病人或病人家屬不同意。73鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：

直頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥

適應(yīng)癥：

外科高危性狹窄，直徑狹窄率≥50%的癥狀性狹窄和≥60%無癥狀性狹窄，狹窄率的測量通常采用NASCET方法。即：〔1-（遠(yuǎn)端正常血管直徑-狹窄段最窄直徑）/遠(yuǎn)端正常血管直徑〕×100%。

禁忌癥：

與椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)相同。74頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥適應(yīng)癥：

外科

顱外段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)

（1）術(shù)前3天起，口服抵克立得250mg

或氯吡格雷75mg

2/

日，術(shù)后3天改服1/日。（2）術(shù)前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人若無不適，術(shù)后可長期服用。（3）術(shù)前2小時(shí)起，靜脈泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血壓在110-120/70-80mmHg。（4）術(shù)中采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉監(jiān)。（5）術(shù)中采用TCD和EEG監(jiān)測。

75

顱外段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)

顱外段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)

（6）術(shù)中采用ACT監(jiān)測，指導(dǎo)肝素使用。

（7）術(shù)后即刻做神經(jīng)功能評價(jià)。

（8）拔鞘后，病人平臥24小時(shí)，注意局部情況，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、足背動(dòng)脈、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能。

（9）無出血并發(fā)癥者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。

（10）術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗菌素3天。76

顱外段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)（腦動(dòng)脈狹窄的治療顱內(nèi)段腦動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的好發(fā)部位：

大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端椎基底動(dòng)脈交界處和基底動(dòng)脈77腦動(dòng)脈狹窄的治療顱內(nèi)段腦動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)77腦動(dòng)脈狹窄的治療顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄與卒中的關(guān)系：

大腦中動(dòng)脈狹窄的年卒中率為8%。

Marzewsky等報(bào)道，在平均隨訪3.9年內(nèi)，顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的腦缺血事件率為27.3%，其中卒中率為15.2%Craig等報(bào)道，在30個(gè)月的隨訪終止點(diǎn)時(shí)，顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的卒中率為29%，同側(cè)大卒中率為7.6%/年

WASID研究組報(bào)告，即使進(jìn)行抗凝或抗血小板治療，基底動(dòng)脈狹窄的年卒中率仍高達(dá)10.7%，小腦后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈狹窄的年卒中率為6.0%78腦動(dòng)脈狹窄的治療顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄與卒中的關(guān)系：78

適應(yīng)癥和禁忌癥

目前尚無明確的顱內(nèi)腦動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥，下列情況可考慮使用內(nèi)支架成形術(shù)：

（1）癥狀性、反復(fù)發(fā)作性、藥物難以控制的低血流量性短暫腦缺血發(fā)作（TIAs）

（2）腦動(dòng)脈狹窄部位與病人的TIAs癥狀有明確的對應(yīng)關(guān)系。79

適應(yīng)癥和禁忌癥目前尚無明確的顱內(nèi)腦動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥和禁忌癥不宜使用內(nèi)支架成形術(shù)的情況：

（1）非“罪犯”病變，或病變開通后病人不能獲益。

（2）其它禁忌癥參照椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的禁忌癥80適應(yīng)癥和禁忌癥不宜使用內(nèi)支架成形術(shù)的情況：80

顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)

（1）術(shù)前3天起，口服抵克立得250mg

或氯吡格雷75mg

2/

日，術(shù)后3天改服1/日。（2）術(shù)前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人若無不適，術(shù)后可長期服用。（3）術(shù)前2小時(shí)起，靜脈泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血壓在110-120/70-80mmHg。（4）術(shù)中采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉監(jiān)護(hù)。對基底動(dòng)脈施行成形術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行氣管插管、全麻。（5）術(shù)中采用TCD和EEG監(jiān)測。81

顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)

顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)

（6）術(shù)中采用ACT監(jiān)測，指導(dǎo)肝素使用。（7）術(shù)后即刻做神經(jīng)功能評價(jià)。（8）術(shù)后行即刻CT平掃，除外腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥。（9）拔鞘后，病人平臥24小時(shí)，注意局部情況，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、足背動(dòng)脈、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能。（10）無出血并發(fā)癥者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。（11）術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗菌素3天。82

顱內(nèi)段腦動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)腦動(dòng)脈狹窄的治療顱內(nèi)-顱外血管搭橋術(shù)顱內(nèi)-顱外血管搭橋術(shù)建立旁路建議不用于TIA的病人（A-1）。對藥物無反應(yīng)且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的前循環(huán)缺血的亞組患者可能適用于血管搭橋術(shù)。具有Moyamoya

病的患者可能從顱內(nèi)-顱外搭橋術(shù)中受益（C-2）。

注：建議中，1-5級為證據(jù)的水平，A、B、C級為建議治療的力度，A1為證據(jù)的最高水平。83腦動(dòng)脈狹窄的治療顱內(nèi)-顱外血管搭橋術(shù)83腦動(dòng)脈狹窄的治療外科及血管內(nèi)治療適用于具有明顯椎-基底動(dòng)脈狹窄的患者，這些患者即使藥物治療仍有后循環(huán)的持續(xù)癥狀。對于椎動(dòng)脈起始段明顯狹窄的患者，可采用椎動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈搭橋或血管成型術(shù)及支架植入術(shù)等治療(C-2)。對于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端明顯狹窄的患者，采用動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、建立旁路及血管內(nèi)治療等。對于有固定狹窄或姿勢性堵塞、有缺血癥狀的椎動(dòng)脈中段損傷的患者，外科重建或減壓對于緩解癥狀是有效的(C-2)。

84腦動(dòng)脈狹窄的治療外科及血管內(nèi)治療適用于具有明顯椎-基底動(dòng)脈狹8585Thankyou！86Thankyou！868787PrintSlide88PrintSlide888989護(hù)理查房90護(hù)理查房90目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想291目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法。92基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房93“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。94護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。95護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。951、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容961、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房97護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

98查房的分類組織形98按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

99按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房100護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

101護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)理行政查房101護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。102護(hù)理業(yè)務(wù)查房102制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房103制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。104查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。105制定查房計(jì)劃105物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾?06物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。107查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。108查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。109查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級中級職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。110查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

111病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容111評價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。112評價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。113評價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解查房總結(jié)簡要評價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。114查房總結(jié)簡要評價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

115英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

116中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。117中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評發(fā)言。

118中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。1舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對病人進(jìn)行簡要評估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。119舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

120按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對疾病治療和護(hù)理常識的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

121健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

122護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。123護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。124舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

125科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類125科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。一級查房指責(zé)任護(hù)士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評估病人的主要護(hù)理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對病人查房1次.三級查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護(hù)理工作的滿意度。126科內(nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。126查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

127查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識的儲(chǔ)備科學(xué)

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！128護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不ThankYou!謝謝！129ThankYou!www.themegallery.co三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例130三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例

三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價(jià)性查房131三級護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

132三級護(hù)理查房.132三級護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

133三級護(hù)理查房.133三級護(hù)理查房--常規(guī)評價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房134三級護(hù)理查房.134

三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長135三級護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士

三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)136三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

137查房.1、新收危重患者137

查房對象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

138查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者138

三級查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周139三級查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)三級查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

140三級查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：140

查房程序.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級查房的組織141查房.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、時(shí)間為約5min三級查房的

查房程序.查：*高級責(zé)任護(hù)士對初級責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織142查房.查：三級查房的組織142

查房程序.講：*高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護(hù)士提問*對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評價(jià)*對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織143查房.講：三級查房的組織143

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評價(jià)初級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織144查房.總結(jié)：三級查房的組織144

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級查房的組織145查房.記錄：三級查房的組織145146146

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。147147腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）148腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）148基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。149基本資料

149主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。150主訴150現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。151現(xiàn)病史151既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。152既往史

152功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。153功能性健康型態(tài)153功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。154功能性健康型態(tài)154功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。155功能性健康型態(tài)155家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。156家屬健康史156心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。157心理社會(huì)史

157客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。158客觀資料158客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。159客觀資料159主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙160主要的護(hù)理診斷160調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。161調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。162低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)163營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染164排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無破損165皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。166便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善167軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀謝謝！168謝謝！168護(hù)理查房169護(hù)理查房169目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2170目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法。171基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房172“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。173護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。174護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1741、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1751、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房176護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

177查房的分類組織形177按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

178按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房179護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

180護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)理行政查房180護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。181護(hù)理業(yè)務(wù)查房181制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房182制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。183查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。184制定查房計(jì)劃184物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参病?85物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、