腦血管病臨床防治指南

《中國腦血管病

防治指南》

前言衛(wèi)生部印發(fā)的《中國腦血管病防治指南(試行版)》指出,我國腦血管病的患病率和死亡率呈上升趨勢,已經(jīng)成為一類嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病,為進一步規(guī)范CVD的防治工作,以控制其流行趨勢,減少患者并發(fā)癥,提高生存率,改善生存質(zhì)量,而向我國二、三醫(yī)院醫(yī)師推薦本書。一，腦血管病一級預防我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人;每年死于CVD約150萬人;存活的患者數(shù)600~700萬。我國CVD的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病,原因尚未十分明確腦血管病的危險因素及其干預管理

不可干預的危險因素;年齡、性別、種族、和家族遺傳性(氣侯、地域？)等?？筛深A的危險因素;高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、缺乏體育鍛練、飲食營養(yǎng)不合理、口服避孕藥。促凝危險因素等。

健康教育的內(nèi)容與方法

重點須知了解自已的血壓定期體檢改變不健康的生活方式克服不良習慣健康教育的方法分別采取醫(yī)院、社區(qū)、大眾媒體開展健康教育。二，腦卒中的二級預防是指對腦卒中復發(fā)的預防，(首次發(fā)病后6個月)腦卒中復發(fā)的危險因素:不可干予的危險因素；可干予的危險因素；又可分為生理學危險因素：如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等;行為學危險因素：吸煙酗酒、肥胖、抑郁。腦卒中復發(fā)的二級預防措施

一、首次卒中發(fā)病機制.病因的正確評估二、卒中后的血壓管理三、抗血小板凝集四、抗凝治療五、對心臟病的干預六、頸動脈狹窄的干預七、高半胱氨酸血癥的干預八、干預TIA九、血脂與血糖的管理十、健康宣教及行為危險因素的干預三，卒中單元卒中單元(strokeunit)概念;是改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式,是多單元醫(yī)療模式.是一種整合醫(yī)療,體現(xiàn)對患者的人文關懷,體現(xiàn)以人為本。分類：1,急性卒中單元（發(fā)病1W內(nèi)）2,康復卒中單元3,聯(lián)合卒中單元（綜合卒中單元）4,移動卒中單元（小組）。價值：可獲得更好的臨床效果,提高患者及家屬的滿意度和有利于繼續(xù)教育。建立及實施：1,醫(yī)療條件及設備2,模式選擇3,改建病房結(jié)構4,組建醫(yī)療小組5,制定臨床操作規(guī)程和標準6,標準工作時間表。四，腦卒中的院前處理應充分體現(xiàn)“時間就是大腦”。一,腦卒中的識別,立即送醫(yī)院就診.二,運送三,現(xiàn)場及救護車上的處理和急救;a,收集信息b,急救措施及相關處理;監(jiān)測及維護生命征,呼吸道通暢,昏迷者應側(cè)臥位,對高顱壓、抽搐、過高或過低血壓的處理,血標本采集,并與急診室聯(lián)系,做好搶救準備。五，急診診斷及處理

急診處理流程疑似卒中患者生命體征評估→不穩(wěn)定生命征穩(wěn)定搶救

↘腦CT/MRI檢查確診為腦卒中者有指征者采用手術/介入治療缺血性卒中溶栓療？進卒中單元/病房六，常見腦血管病

的診斷及治療（一）TIA（二）腦梗死(三）腦出血腦出血(四）蛛網(wǎng)膜下腔出血（五）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓Ⅰ、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)概念：持續(xù)時間10～15分鐘,<1h內(nèi),不超過24h.不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,CT/MRI無責任病灶.發(fā)病機制;1,微栓子學說2，顱內(nèi)動脈狹窄+血壓波動3，血液成分異常4，盜血綜合征診斷;1,臨床特點2,輔助檢查;a,CT/MRIb,超聲檢查;頸A、TCD、TEE(經(jīng)食道超聲心動圖)c,腦血管造影;DSA、CTA、MRAd,其他檢查如血流變學、血凝指標、抗心磷脂抗體等。治療：強調(diào)要積極、要個體化。ASA首選藥,推薦劑量50～150mg,qd;或加潘生丁(200mg)的復合制劑,bid。氯吡格雷（波立維）75mg/d。頻繁發(fā)作可靜滴抗血小板凝集藥,仍有發(fā)作者可用抗凝藥?？鼓幉蛔鳛槌Ｒ?guī)治療,可用于房顫和冠心病患者。降纖藥可用于纖維蛋白原明顯增高者。外科治療。Ⅱ、腦梗死一,診斷(一)常規(guī)診斷1,臨床特點2,輔助檢查a,血液檢查b,影像學腦CT早期征象---MCA高密度征、豆狀核模糊征、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點征(Dotsing)、腦溝變淺和側(cè)裂變窄等。MRI---早期DWI敏感性88～100%,特異性95～100%,PWI改變的區(qū)域較DWI范圍大,目前認為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。

C,TCD。d,血管影像;DSA（不作為常規(guī)）、MRA、CTA。e,PET、氙加強CT、SPECT。(二)分型診斷1,臨床分型(OCSP)牛津郡社區(qū)卒中研究分型(1)完全前循環(huán)梗死(TACI);三聯(lián)征：a,大腦高級神經(jīng)活動障礙(意識.失語.失算.空間定位)b,同向偏盲c,對側(cè)三個部位較嚴重的運動和/或感覺障礙。責任動脈;MCA近端主干,少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞。(2)部分前循環(huán)梗死(PACI);有以上三聯(lián)征中的二征。是MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞。(3)后循環(huán)梗死(POCA);表現(xiàn)為各種程度不同的椎-基底動脈綜合征,無長束征或視野障礙。(4)腔隙性腦梗死(LACI);為基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起。2,結(jié)構性影像(CT)分型(1)大梗死;超過1個腦葉,橫斷面最大徑>5cm以上。(2)中梗死;橫斷面最大徑3.1～5cm。(3)小梗死;橫斷面最大徑1.6~3cm以下。(4)腔隙性腦梗死橫斷面最大徑1.5cm以下治療實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持療法的基礎上,酌情應用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。病程分期超早期<6h,急性期1~2W,恢復期2W~6月,后遺癥期6個月以后。腔隙性腦梗死;不宜脫水，主要是改善腦循環(huán)；大、中腦梗死;抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。(一)內(nèi)科綜合支持療法;應特別注意血壓調(diào)控(>220/120mmHg才給矛緩慢降壓，要防止過低，早期180-220/110-120mmHg可觀察）。(二)抗腦水腫降顱高壓。(三)改善腦循環(huán).恢復或改善缺血腦組織的灌注成為治療的核心,應貫徹于全過程,以保持良好的腦灌注壓。1,溶栓治療A,動脈溶栓血管再通率較高,但耽誤時間。B,頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性目前難以證實。C,對基底動脈閉塞的溶栓治療時間窗可適當延長。適應證禁忌證溶栓藥物注意事項(3)方法!!2,降纖治療;巴曲酶、降纖酶和蚓激酶等。3,抗凝治療,主要是訪止復發(fā),在急性期應用仍有爭議。肝素、低分子肝素、類肝素等。4,抗血小板制劑;阿司匹林對降低死亡率和復發(fā)率有一定效果;5,擴容;對腦血流低灌注所致的急性腦梗死〔分水嶺梗死〕可酌情應用。6,中藥治療;丹參川芎嗪三七葛根素銀杏---等。（對預后有幫助，但目前沒有大樣本、隨機對照研究顯示臨床效果和安全性。）(四)神經(jīng)保護劑;胞二磷膽堿、亞低溫、高壓氧等。(五)外科治療(六)血管內(nèi)介入治療(七)康復治療Ⅲ、腦出血概況一,診斷(一)一般性診斷1,臨床特點;2,影像學檢查;CT、MRI、DSA、腰穿。血量估算多田氏公式,出血量=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)(二)各部位腦出血的臨床診斷要點殼核出血丘腦出血腦干出血小腦出血腦葉出血腦室出血腦出血的病因高血壓性腦血管畸形腦淀粉樣血管病溶栓/抗凝治療后出血瘤卒中腦出血的治療一,急性期;包括一般治療：調(diào)控血壓：a,≥200/110mmHg;慎重平穩(wěn)降壓。b,170∽200/100∽110mmHg;暫不降壓，先降顱壓。c,<165/95mmHg;不需降壓。降顱壓：為治療腦出血的重要任務，首選甘露醇類，酌選速尿、白蛋白。建議盡量不使用類固醇！止血藥：僅用于凝血障礙者，<1W.亞低溫治療：越早越好。早期康復：肢體功能位，危險期過后，應早期肢體、言語及心理康復。二,手術治療

自發(fā)性出血患者哪些需手術、手術方法及時機,目前尚無定論?？筛С鲅课患俺鲅繘Q定手術方案；基底節(jié)出血>30ml,丘腦出血>15ml;小腦出血>10ml/直徑>3cm或含并明顯腦積水者;腦葉出血血腫較大危及生命或由血管畸形引起的需手術治療外,宜內(nèi)科保守治療;重癥腦室出血可行引流術?？傊?內(nèi)科治療為腦出血的基礎治療,脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié),要精心組織實施。Ⅳ、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)概念；腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。病因；顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化,也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。診斷;根椐起病形式、癥狀及體征。臨床分級1,Hunt和Hess分級法;表12,世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級1,再出血2,血管痙攣3,急性阻塞性腦積水4,正常顱壓腦積水發(fā)病后主要并發(fā)癥輔助檢查1,頭顱CT，動態(tài)檢查有助于了解病情變化。2,CSF若CT已確診，不作常規(guī)檢查。3,DSA（出血3天內(nèi)/3W后進行）、CTA、MRA4,TCD(發(fā)現(xiàn)CVS)SAH的治療1,一般治療同腦出血,強調(diào)鎮(zhèn)靜、止痛、止痙攣，防治低鈉鉀等。2,止血藥應用;(1)EACA4~6g+0.9%NS100ml或5%GS100ml靜滴15~30分,以后維持每1g/h,12~24g/d,使用2~3W或到手術前(2)止血芳酸或止血環(huán)酸?？估w治療可降再出血發(fā)生率,但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率,建議與鈣離子通道阻滯劑同時應用。3，手術治療以防止再出血動脈瘤性SAH、Hunt分級≤Ⅲ級時,多早期行動脈瘤夾閉術或介入栓塞術。防治腦動脈痙攣及腦缺血維持正常血壓和血容量早期使用尼莫地平;10~20mg/d,靜滴1mg/h,10~14天,注意低血壓。腰穿放CSF/CSF置換術;早期應用可能利于預防CVS,減輕后遺癥,劇烈頭痛、煩躁者可酌情使用。但有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險。防治腦積水1，藥物治療：對輕癥先用醋氮酰胺，酌用甘露醇、速尿。3，CSF分流術:慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效，腦室明顯擴大的，可行CSF分流術，以防加重腦損害。病變血管的處理1血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤和AVM.2,手術;動脈瘤性SAH≥Ⅲ級的多主張早期手術(3天內(nèi))夾閉動脈瘤。Ⅳ、Ⅴ級患者經(jīng)藥物治療情況好轉(zhuǎn)后，可行延遲性手術(10~15天)。對AVM反復出血者、年輕者、病變范圍局限的首選顯微手術切除.3,立體定向放射治療(r-刀);主要用于小型AV以及栓塞或手術治療后殘余病灶的治療。Ⅴ、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成具有起病形式多種、病情病程多變、臨床表現(xiàn)多樣的特點,早期影像學檢查對確診有幫助。CT直接征;平掃見束帶征(cordsing)、高密度三角征(densetriangle),增強可見Delta征又稱空三角征(emptytrianglesing)。間接征;腦室變小,腦白質(zhì)低密度,靜脈性腦梗死,索條狀高密度影。有20~50%CT可能正常。MRI腦靜脈(竇)內(nèi)血栓信號具有持異性：急性期(0~3天)T1等信號，T2低信號。亞急性期(4~30天)T1T2高信號。慢性期(30天以后)重現(xiàn)血液流空現(xiàn)象。腦實質(zhì)病變;早期T1腦溝變窄,腦室變小,T2正常,繼而T1等信號T2在腦室旁基底節(jié)區(qū)高信號,邊緣模糊,再而可見靜脈性梗死和出血。MRV;直接征━發(fā)育正常的腦靜脈(竇)高血流信號缺失或邊緣模糊且不規(guī)則,較低的血流信號。間接征━梗阻處靜脈側(cè)支形成和其他途徑引流靜脈異常擴張。DSA;靜脈竇不顯影,其他靜脈途徑代償吻合或引流。治療缺乏大宗臨床治療研究資料,治療方法尚待完善,包括病因?qū)ΠY及抗栓治療(抗凝及溶栓)。七,腦血管病的外科治療恰當篩選病例和實施規(guī)范的外科手術對CVD將是有效的治療辦法。在符合手術適應證的基礎上,制定個體化治療方案,如手術前評估、規(guī)范操作和輔助治療方案以及術后療效評價,以提高CVD外科治療的生存率和降低致殘率。一,出血性腦血管病建議1、對于幕上的腦葉或殼核出血≥30ml,小腦半球出血≥10ml,出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術治