臨床科學安全合理用血

科學安全合理用血一、臨床輸血的免疫學知識(一)不懂臨床輸血的免疫學知識,產(chǎn)生七種錯誤觀點1.ABO血型定不出來，不能輸血搶救2.必須輸ABO同型血才安全3.ABO亞型血液不安全4.Rh(-)病人,輸Rh（+）血，必死無疑5.Rh（+）病人，輸Rh(-)紅細胞，要完蛋6.Rh(-)病人，不能輸Rh（+）血漿7.Rh(-)病人，不能輸Rh（+）血小板二、臨床安全有效輸血的安全底線是病人與供者紅細胞:①血型“相同”;②或者“相容”1.“相同”與“相容”不是一回事（1）“相同”(same,identification)是指：供者血型與病人完全一樣 （2）“相容”(compatibility,matching)是指:供者紅細胞能被病人容納,不被破壞2.“相容”的本質(zhì)是:病人沒有對供者紅細胞的抗體，而不是病人與供者血型相同3.輸紅細胞時→相同,和相容（1）兩種情況都有政策依據(jù)（2）兩種情況都安全、有效4.判定“相容”的標準→就是配血沒有凝集牢牢記住,臨床輸血遵循的兩條政策,或原則：（１）首選“同型輸血”

政策依據(jù)：《臨床輸血技術規(guī)范》第十六條

理由:(1)同型輸血最不容易出差錯(2)臨床用血與血液資源分布一致（3）病人必須立即輸血救命時，如果

①血型定不出來

②沒有同型血，為了搶救生命,立即采取“配合型輸血”

政策依據(jù)：《臨床輸血技術規(guī)范》第十條理由：人死不能復生，生命第一重要(三)、病人與供者首選輸同型血緊急搶救→可以不輸同型血,但病人與供者血型必須“相容”!如果不相容,會產(chǎn)生兩種結果：一是溶血性輸血反應二是Hb不升高,或無效輸血(四)、有人說:“只有輸ABO,RhD同型血才安全”這是不了解溶血性輸血反應的本質(zhì),產(chǎn)生的誤解

1.輸血反應的本質(zhì)是:抗原--抗體反應,

抗原--抗體反應有兩個原則:

第一個原則:

抗原,抗體必須二者同時具備才會反應如果病人體內(nèi)只有幾種抗原混合

沒有抗體參與

這次輸血不會發(fā)生反應!仔細推敲(1)人體5000ml全血=2500ml紅細胞紅細胞壽命120天,每天25ml紅細胞“生理性溶血”每小時都有1ml紅細胞在“生理性溶血”(2)機采血小板,或血漿中殘留的紅細胞＜0.4ml(臨床輸血技術規(guī)范)(3)抗-D是IgG抗體,是導致血管外溶血,類似“生理性溶血”二、臨床用血包括哪些。

（一）用血評估經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者臨床診斷、身體狀況、檢查結果等，權衡利弊，掌握“輸血是一把雙刃劍，既有治療作用，又有傳播疾病和免疫學反應的風險”，“兩利相存取其重，兩害相存取其輕”的原則，換位思考“假如自己或自己的親屬是病人，是否決定輸血”。慎重考慮是否輸血和輸什么血成分。

總而言之，臨床輸血要做到以下三點：1.確保血液、血成分或血制品的質(zhì)量安全、合格。2.根據(jù)患者臨床資料，討論輸血的適應性；如果要輸血，選擇什么成分血或血制品合適。3.評估該患者輸血的風險，結合臨床資料，最后作出輸血決策。（二）填寫《輸血治療同意書》根據(jù)《臨床輸血技術規(guī)范》要求，如果經(jīng)過用血評估后決定輸血，在實施輸血前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其家屬說明輸血的必要性、血的來源和安全性，輸血傳播疾病的風險和免疫學風險。征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺芬b訂進病歷中。無家屬簽字、或無責任能力、或無自主意識的危重患者，應當書面呈報醫(yī)院職能部門或主管領導簽字備案并裝訂進病歷，未成年患者應由法定監(jiān)護人簽字。（三）申請用血1.經(jīng)治醫(yī)師準確詳細填寫《臨床輸血申請單》，申請單中內(nèi)容不得有空項，患者年齡不得填為“成年”，如該項目情況不明必須填寫“未檢查”，不得有空項。2.擇期手術患者，《臨床用血申請單》和血樣于預定輸血日期前一天送達輸血科備血。3.申請用血量超過2000ml，《臨床用血申請單》和血樣必須提前3天送達輸血科，并同時按規(guī)定履行報批手續(xù)。急診用血除外，但需在急診用血后按照以上要求補辦手續(xù)。4.輸血科妥善保存《臨床用血申請單》及大量用血報批單，并歸檔。5.經(jīng)治醫(yī)師如提出申請的備用血需要短期保存（小于7天），必須另外加以說明。大量用血申請同一患者一天申請備血＜800ml，由中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)生提出申請，上級醫(yī)生核準簽發(fā)后，方可備血。800ml-1600ml由中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)生提出申請，科主任核準簽發(fā)后，方可備血，＞1600ml的，由中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)生提出申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。除急診外，口頭備血無效

（四）輸血科審核輸血科審核《臨床用血申請單》填寫是否規(guī)范、真實。如對填寫結果有疑問，應該核實或拒收。必要時可對申請用血量、品種提出建議。

送到輸血科的標本有哪些要求。醫(yī)師在送輸血科配血樣本時，要做到以下要求：1.預定輸血前3天以內(nèi)采集的標本；2.不得在靜脈輸液處血管采血樣；3.標本無差錯；4.標本無污染，無溶血；5.標本量充足，一管抗凝血（lml,抗凝充分，取紅細胞），另一管不抗凝血（＞3ml，取血清）；6.標本管標簽完整，填寫清楚，與《臨床用血申請單》逐條核對一致。如果不符合上述要求，輸血科可以拒收或要求重新采集標本，或重新填寫《臨床用血申請單》。

四、《臨床用血申請單》中為什么要清楚填寫患者的年齡、性別。因為患者年齡可能對血型檢定有影響，如＜6個月內(nèi)嬰幼兒常因紅細胞抗原發(fā)育不成熟或血清中ABO抗體效價低而影響ABO正、反定型。老年人也可能紅細胞抗原減弱影響ABO正定型，或血清蛋白水平低影響ABO反定型。填寫清楚患者年齡，可為輸血科ABO檢定時提供參考，如是否考慮采用增強技術（LISS）或吸收放散法正確判定患者ABO血型。生育婦女可能因妊娠原因產(chǎn)生產(chǎn)生不規(guī)則抗體，提示輸血科抗體篩查時要用敏感方法。

五、《臨床用血申請單》中為什么要填寫患者的臨床診斷、簡要病史或治療用藥情況。有些疾病會干擾ABO血型鑒定，如急性白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性疾患可能發(fā)生ABO血型抗原強度減弱，導致漏檢或ABO血型誤定；細菌感染可導致O型或A型患者產(chǎn)生“類B”現(xiàn)象；真性紅細胞增多癥患者的紅細胞呈緡錢狀可能導致血型誤定；肝臟疾病、代謝紊亂、營養(yǎng)不良等，患者可能因血漿蛋白紊亂而干擾ABO反定型；自身免疫性溶血性貧血患者的自身抗體可能干擾ABO正、反定型。某些藥物可干擾ABO血型檢定，如患者靜脈輸注高分子藥物右旋糖酐，導致紅細胞呈緡錢狀干擾血型檢定；大量輸液者血漿被稀釋，影響ABO反定型；異基因造血干細胞移植患者ABO可呈“嵌合體”。臨床提供病人診斷、治療用藥等信息，有利于輸血科在檢定ABO血型、抗體篩查及交叉配血時分析結果，有利于輸血科對原始結果作出正確判定。六、輸血前試驗包括哪些內(nèi)容。按《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定，輸血前試驗包括：1.ABO、RhD血型鑒定，急癥搶救可以不查RhD血型；2.不規(guī)則抗體篩查；3.交叉配血。七、輸血前三項試驗,那項最重要?

１．配血第一(配血是“安全輸血生命線”!)血型第二抗篩第三２．原因,只要:配血真正相容,沒有漏檢及便是：①病人與供者血型不相同②病人抗篩陽性輸進去這袋血，也絕對不會發(fā)生溶血性輸血反應！反之,只要配血不相容即便是:①病人與供者血型”相同”，②病人抗篩陰性輸進去這袋血：也一定會發(fā)生溶血性輸血反應或者無效輸血臨床安全輸血的免疫學底線:

必須配血相合才能輸血

只要配血真正相合,不管病人與供者血型是否相同,不管抗體篩查是否陽性

一千年也不會發(fā)生溶血性輸血反應七、臨床輸血要求患者與供者的紅細胞血型系統(tǒng)全部相同嗎。紅細胞有30個血型系統(tǒng)，臨床同型輸血只是要求患者與供者的“一個半系統(tǒng)”相同，即ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)的D抗原相同。如果要求患者與供者的30個紅細胞血型系統(tǒng)全部相同，一是很難找到這樣的供者；二是配血費用太高及配血時間太長；三是沒有必要，因為除了ABO和Rh系統(tǒng)的D抗原以外，其他很多血型系統(tǒng)的抗原性不強，異體輸血一般不會產(chǎn)生免疫應答。八、哪些因素可能影響輸血科及時發(fā)出血型檢定的報告。1.標本不規(guī)范只送一管抗凝血樣本或一管不抗凝血樣本，或樣本量不夠，或溶血，或抗凝管抗凝不充分；2.患者原發(fā)病干擾血型檢定；3.臨床治療干擾患者血型檢定。九、為什么輸血科有時候發(fā)出血型檢定報告的時間較長。有時遇到危重患者需要緊急搶救輸血，輸血科不能快速發(fā)出ABO血型檢定報告。這是因為臨床要求輸血科發(fā)出的血型檢定報告不是“原始結果”而是“檢定結果的綜合分析報告”。例如：一例患者，ABO正定型抗-A4+，抗-B4+，表達為AB型；反定型A細胞4+，B細胞4十，表達為0型，究竟是什么血型就不能妄下結論。如果只要求報告原始結果，只要實驗工作準備充分，應該在10分鐘內(nèi)完成實驗，并報告上述結果，由醫(yī)師去判定患者究竟是什么血型。比如血常規(guī)檢查，檢驗科只需報告患者紅細胞、白細胞、血小板三系減少，臨床醫(yī)師去分析究竟下什么結論。但臨床醫(yī)師要求輸血科報告病人究竟是什么血型，輸血科就要花費不少時間做不少補充試驗分析ABO正、反定型不合的原因，正如醫(yī)師如果要求檢驗科對一個紅細胞、白細胞、血小板三系減少的病人不是報告三系測定的結果，而是報告病人三系減少的原因，檢驗科也不能快速發(fā)出檢驗報告單一樣。

十、為什么ABO定型要分別由兩個不同的小組做或兩個不同的人做。患者人院后首次ABO血型檢定，正定型和反定型應該分別由兩個不同的小組（如甲小組做正定型，乙小組做反定型）。如果由同一小組做ABO定型，則正、反定型應該由兩個人分別做，然后核對結果。這樣可以減少差錯。正如打字和校對分別由兩個人擔任，可以減少錯別字。十一、危重患者緊急輸血搶救時，必須等待ABO血型檢查清楚以后才能輸血嗎?；颊咻斞笆紫刃枰獧z定ABO、RhD血型。危重患者輸血搶救爭分奪秒，但如果患者系ABO疑難血型（如ABO亞型、自身免疫性溶血性貧血或多發(fā)性骨髓瘤患者，血型檢定受到干擾），輸血科有時就不能很快發(fā)出血型檢定報告。比如某個患者正定型抗A4+，抗B4+；反定型A細胞4+，B細胞4+，正定型為AB型，反定型為O型，正反定型不一致。此時要正確判定ABO血型，必須做許多補充實驗，如吸收／放散試驗、血型物質(zhì)檢查、家系調(diào)查、抗-H檢查、抗-A1檢查，甚至DNA檢查等，所需時間長短不一，如果基層單位不具備實驗條件，還要送去上級血液中心檢查，所費時間則更長。這時患者生命垂危，怎么辦？這時，醫(yī)師應當與輸血科密切合作，采取應急措施。遵照《臨床輸血技術規(guī)范》提出的三個輸血原則：自身輸血、同型輸血、配合性輸血，選定配合性輸血技術，即選定一些根據(jù)經(jīng)驗分析可能與患者ABO同型的供者與患者配血，只要配血真正相容，輸血是安全的。當然，此時配血宜采用兩種技術，力求“雙保險，’（如聚凝胺和微柱凝膠法或抗人球蛋白兩種技術）。這樣做也是符合臨床搶救原則的。例如對于休克病人，我們不能等到休克原因查清楚了才搶救，而是先采取輸液、升血壓等措施搶救，同時檢查休克原因。十二、緊急搶救危重患者，血型檢定不清楚，有沒有安全保險的血液輸注。緊急搶救危重患者而血型一時檢定不出來時，可以采用O型紅細胞，或O型紅細胞和AB型血漿搶救。因為輸血免疫學反應的基本原理是抗原和抗體結合，即受者體內(nèi)有針對供者紅細胞抗原的抗體。如果受者體內(nèi)沒有針對供者紅細胞的抗體，即便受者與供者血型不相同，輸血后也不會產(chǎn)生溶血反應，至多是受者可能被供者免疫而已。此時搶救生命勝過一切，產(chǎn)生抗體與搶救生命比較，當然Α跋染讓”O(jiān)型紅細胞沒有ABO抗原，任何ABO血型個體接受O型紅細胞也不會發(fā)生ABO血型不合的溶血反應。AB型血漿沒有ABO抗體，輸給任何ABO型個體也不會導致受者體內(nèi)紅細胞破壞。所以用O型紅細胞和AB型血漿能安全搶救任何ABO型危重患者。當然，紅細胞血型有30個系統(tǒng)，如其他血型不合，并且患者體內(nèi)有對應抗體，理論上9型紅細胞輸注還是有風險的，但一是因為除ABO、RhD以外，其他血型系統(tǒng)抗體少見；二是如果患者輸血前試驗抗體篩查為陰性，則在配血相合的情況下，無論患者是ABO何種型別，輸入O型紅細胞是安全的。當然，如果選擇RhD陰性O型紅細胞則更安全、保險。必須指出，O型紅細胞和AB型血漿是搶救ABO疑難血型重危患者的應急措施，平時不可濫用，否則會擾亂血液資源。十三、什么是抗體篩查？什么是不規(guī)則抗體。抗體篩查是檢測樣本血漿（血清）中有無不規(guī)則抗體。血型抗體分兩大類：一類稱“規(guī)則抗體”。即ABO血型系統(tǒng)的抗體。A型血者有抗-B抗體；B型血者有抗-A抗體；O型血者有抗-A、B抗體；AB型血者無ABO抗體，這是“按規(guī)律出現(xiàn)”的，故稱規(guī)則抗體。另一類稱“不規(guī)則抗體”。包括ABO亞型抗體（如A2型血者可能產(chǎn)生抗-A1抗體）和非ABO血型系統(tǒng)的抗體，它們不是“按規(guī)律出現(xiàn)”。如A2型血者可能有抗-A1抗體，但也可能沒有抗-A1抗體；RhD陰性者可能有抗-D抗體，但也可能沒有抗-D抗體。十四、哪些患者需要做抗體篩查。按《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定，以下四種患者輸血前要做抗體篩查：1.交叉配血不合者；2.有妊娠史者；3.有輸血反應者；4.短期內(nèi)需要反復輸血者。十五、如何分析抗體篩查的結果報告單抗體篩查試驗是否能把不規(guī)則抗體檢查出來，與下列因素有關：1.抗體篩查細胞的抗原覆蓋面有多廣，紅細胞血型抗原有近300個，任何一個組抗體篩查細胞都不可能攜帶全部血型抗原。因此任何一組抗體篩查細胞都不是“十全十美”的，都有漏檢某些血型抗體的可能，尤其是漏檢一些針對低頻抗原的抗體。2.任何一種試驗方法都有假陰性和假陽性，只不過比例有高有低而已。比如國內(nèi)常用的聚凝胺法，就可能漏檢Kell系統(tǒng)血型抗體和效價低于2、積分低于5的弱抗體。3.抗體篩查還可能受一些其他因素干擾，如患者的自身抗體、血漿蛋白異常、高效價冷凝集素等。因此，抗體篩查陰性，不能絕對排除不規(guī)則抗體；抗體篩查陽性，要排除自身抗體、血漿蛋白異常、少數(shù)室溫以上反應的冷凝集素等因素的干擾?？贵w篩查陽性的患者，要作抗體特異性鑒定，選擇不帶對應抗原的紅細胞輸血。例如，患者如果有抗一D抗體，就要選擇RhD陰性的紅細胞輸血。十六、輸血前為什么要配血？什么是主側配血？什么是次側配血。主側配血是患者血清與供者紅細胞配血，是檢查患者體內(nèi)有無針對供者紅細胞的抗體。如果主側配血不相容，輸血后會發(fā)生免疫反應。尤其是患者體內(nèi)ABO抗體與供者紅細胞不相容時，因為ABO抗體是IgM抗體，會導致血管內(nèi)溶血而可能危及患者生命。ABO以外的抗體多是IgG抗體，會導致血管外溶血，可能產(chǎn)生嚴重的臨床癥狀。配血是保證供、受者血型相容，避免發(fā)生免疫性溶血性輸血反應，確保輸血安全、有效的前提。次側配血是患者紅細胞與供者血清配血，是檢查供者血漿或血清中有無針對患者紅細胞的抗體。因為患者體內(nèi)血容量一般比輸人的供者成分血紅細胞中含的血漿量多若干倍，在供者成分血一滴一滴緩慢輸人患者體內(nèi)的情況下，少量供者血漿被患者體內(nèi)循環(huán)血液迅速稀釋，一般不會導致嚴重的不良反應，故稱為次側配血。十七、為什么除了鹽水配血以外，還要用非鹽水介質(zhì)配血。

因為血型抗體的免疫球蛋白分兩大類：一類為IgM,與其對應抗原的紅細胞在鹽水介質(zhì)中凝集；另一類為IgG，與其對應抗原的紅細胞在鹽水介質(zhì)中不凝集,只有在非鹽水介質(zhì)中(如聚凝胺、抗人球蛋白等）才凝集。IgM血型抗體多見于ABO、P、MNSs,、Lewis等系統(tǒng)的抗體；IgG血型抗體則見于Rh,、Kidd、Duffy等系統(tǒng)的抗體。如果不用非鹽水介質(zhì)配血，IgG類血型抗體都會漏檢，從而導致臨床溶血性輸血反應或無效輸血。十八、輸懸浮紅細胞要同時做主側和次側配血嗎。按《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定，不含血漿的洗滌紅細胞只要求做主側配血而不要求做次側配血，血漿只要求ABO同型輸血而不要求次側配血（當然也不存在主側配血的問題）。含少量血漿的懸浮紅細胞實質(zhì)就是“洗滌紅細胞＋少量血漿”。因為按政策規(guī)定，輸注洗滌紅細胞和ABO同型血漿都不要求次側配血，于是有人認為，如果輸注ABO同型懸浮紅細胞，只需主側配血，而不必做次側配血。當然，如果是非ABO同型輸血，還是應該做次側配血。十九、輸注紅細胞后，患者臨床上未發(fā)現(xiàn)不良反應．就達到輸血效果了嗎。對輸血的要求：一是安全，二是有效。輸注紅細胞后，患者臨床上未發(fā)現(xiàn)不良反應，只是達到了“安全”的要求，還要看是否達到“有效”的要求，即患者血紅蛋白是否升高。輸注紅細胞后，如果排除了繼續(xù)失血，大量輸液導致血液稀釋等因素，可以粗略估計輸血率效果：一個成年人輸注200m1紅細胞制品《相當于400m1全血）后，24小時內(nèi)血紅蛋白應當升高l0g/L左右，也可較精確地計算：臨床血液成分合理有效應用

紅細胞輸注劑量舉例

男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L。期望達到的Hb值為100g/L60×0.08×(100-60)輸注RCC單位數(shù)==8(單位)24g(每單位紅細胞Hb總量)該患者應輸200ml全血制備的RCC制品8個單位。

臨床血液成分合理有效應用

紅細胞輸注效果的評估輸注紅細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值60×0.08×(９０-60）WtxVx(輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復率＝×100％=７５％輸入Hb總量（２４×