ASA在缺血性二級預防中的應用

阿司匹林在缺血性腦卒中

二級預防的規(guī)范應用缺血性卒中二級預防抗血小板治療的循證證據(jù)缺血性卒中二級預防抗血小板治療的指南推薦抗血小板藥物的安全使用阿司匹林具有良好的經(jīng)濟效益比目錄卒中5年復發(fā)率腦卒中復發(fā)率高卒中后年累積復發(fā)率Framingham研究第1年卒中后第1年復發(fā)危險為10%，之后每年5%男性女性42%24%第2年第3年05%10%15%20%25%010%20%30%40%50%腦卒中復發(fā)預后差死亡風險比首發(fā)增加1倍卒中復發(fā)致死率、致殘率高Rochester研究復發(fā)卒中30天內(nèi)的死亡率達20-30%復發(fā)卒中存活者50%有功能殘疾首發(fā)卒中復發(fā)卒中增加1倍卒中死亡率

2009Anti-Thrombotictrial-listColaboration薈萃分析16個二級預防試驗研究對象：17000例心腦血管疾病高?；颊呔鶠榘⑺酒チ講s.安慰劑觀察阿司匹林的療效和安全性最新針對阿司匹林預防血管疾病薈萃分析2009最新阿司匹林薈萃分析2009ATC薈萃分析缺血性卒中風險下降1/5心血管事件風險下降1/5出血性卒中沒有明顯增加嚴重血管性事件風險下降1/5AntithromboticTrialists’Collaboration,Lancet2009;373:1849–60有效預防卒中再發(fā)再次證實阿司匹林2009最新阿司匹林薈萃分析抗血小板治療拜阿司匹林氯吡格雷

抗凝治療

華法林控制血壓控制糖尿病控制血脂生活方式調(diào)整頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)控制危險因素AHA/ASA卒中二級預防的內(nèi)容其他控制高同型半胱氨酸預防腦靜脈竇血栓形成等2002ATC薈萃分析研究對象：212,000例血管事件高?；颊呒韧募」Ｋ朗芳毙孕募」Ｋ兰韧渲?TIA急性卒中其他高危因素197項研究：抗血小板治療vs.對照組90項研究：不同抗血小板治療比

2/3試驗為阿司匹林AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86迄今為止規(guī)模最大的抗血小板藥物二級預防薈萃分析阿司匹林降低各種高危患者的血管事件風險AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86嚴重血管事件風險下降約1/4非致死性心肌梗死風險下降約1/3非致死性卒中風險下降約1/4血管性死亡風險下降約1/6預防卒中再發(fā)阿司匹林有效急性卒中患者11%22%P<0.001危險性AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林降低卒中/TIA患者的總體血管事件風險既往卒中/TIA患者危險性唯一阿司匹林與氯吡格雷直接對照的

卒中二級預防臨床試驗——CAPRIE研究評估氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林(325mg/d)對降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡聯(lián)合終點事件的相對療效和相對安全性。目的CAPRIE研究設(shè)計納入標準有近期心肌梗死史（35天內(nèi)）近期缺血性卒中史（7天-6個月內(nèi)），至少近一周內(nèi)仍有繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。確診外周動脈疾?。≒AD）隨機分組氯吡格雷組(9593例)口服75mg/d,阿司匹林組(9586例)口服325mg/d一級終點致死或非致死性缺血性中風、心肌梗死和血管性死亡CAPRIE試驗結(jié)果一級終點的年危險性：氯吡格雷5.32%，阿司匹林5.83%，氯吡格雷較阿司匹林RR下降8.7％。（P=0.043,95%CI0.3～16.5）安全性：二者無顯著差異。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39隨訪1~3年（平均1.9年,1次/4個月），結(jié)論：卒中心肌梗死外周動脈疾病所有病人0.260.660.00280.043相對風險降低(%)7.3%(–5.7to18.7)–3.7%(–22.1to12.0)23.8%(8.9to36.2)8.7%(0.3to16.5)人群P值相對風險降低/增加(95%CI)一級終點亞組結(jié)果阿司匹林總事件例數(shù)相對多82例，其中PAD組多62例，占80%

-40-30-20-10010203040利于阿司匹林利于氯吡格雷CAPRIE研究的局限性阿司匹林用量過大阿司匹林療效被低估阿司匹林不良反應被高估指南的分析2008ACC指南及2006ESC穩(wěn)定性冠心病指南共同指出：由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估。缺血性卒中二級預防抗血小板治療的循證證據(jù)缺血性卒中二級預防抗血小板治療的指南推薦抗血小板藥物的安全使用阿司匹林具有良好的經(jīng)濟效益比目錄2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者

二級預防指南阿司匹林單獨治療(50-325mg/d)，或阿司匹林聯(lián)用緩釋雙嘧達莫治療或氯吡格雷單獨治療都可以作為初始抗血少板治療手段。（I,A)WHO心腦血管疾病二級預防推薦用藥——心血管疾病預防-心血管風險評估和管理袖珍指南世界衛(wèi)生組織2008所有已診斷CHD的患者如無明確禁忌證，均應接受規(guī)則的阿司匹林治療，并應盡早開始，持續(xù)終生。(Ia,A)如無明確禁忌證，所有有TIA史或推測因腦缺血或梗死而出現(xiàn)卒中的患者均應接受長期（可能需要終生）阿司匹林治療。(Ia,A)糖尿病、高血壓指南對高危患者

二級預防推薦用藥2008年ADA指南、2008年中華醫(yī)學會糖尿病分會指南：對于有心腦血管疾病史的糖尿病患者，應用阿司匹林75-162mg/d二級預防心血管疾病。（A）2007ESCESH高血壓防治指南：對于有心腦血管疾病史的高血壓患者，應考慮給予抗血小板治療，首選小劑量阿司匹林，不會增加額外出血風險?！度毖宰渲?TIA二級預防中抗血小板藥物規(guī)范化應用的中國專家共識》氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50-325mg/d)，緩釋雙嘧達莫（200mg）與阿司匹林(25mg)復發(fā)制劑(2次/d)均可作為首選的抗血小板藥物（Ⅰ,A)。依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治療（Ⅱa,C）。中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期缺血性卒中二級預防抗血小板治療的循證證據(jù)缺血性卒中二級預防抗血小板治療的指南推薦抗血小板藥物的安全使用阿司匹林具有良好的經(jīng)濟效益比目錄ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.患者數(shù)與其他抗血小板藥物相比小劑量阿司匹林安全性更好

N=33819,1988-2002年的51個各類抗血小板藥物的臨床試驗60％50％40％30％20％10％0％出血事件發(fā)生率2004抗血小板藥物出血薈萃分析BMJ2002;324;71-86

2002ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林獲益遠遠大于風險獲益（事件減少）風險（胃腸道出血）每千例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者2006阿司匹林出血薈萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638

獲益與風險與安慰劑相比，使用小劑量阿司匹林：小劑量阿司匹林安全性與安慰劑相當

每千人每年增加0.3例顱內(nèi)出血；每千人每年增加1.3例大出血；每千人每年增加1.2例消化道大出血。TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-6380.20.5125利于阿司匹林利于氯吡格雷副作用RR(95%CI)任何出血1.00(0.92-1.09)任何消化道出血1.34（1.11-1.61）致命顱內(nèi)出血1.00(0.50-2.00)非消化道/非顱內(nèi)大出血0.73(0.49-1.09)消化不良1.18(1.05-1.32)腹瀉0.75(0.65-0.87)便秘1.39(1.18-1.65)皮疹0.77(0.68-0.86)N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs

883例患者使用氯吡格雷1年減少1例消化道出血，增加費用超過1百萬美金阿司匹林325mg/dvs.氯吡格雷75mg/d2006阿司匹林與氯吡格雷不良反應薈萃分析272008ACCF/ACG/AHA專家共識不推薦使用氯吡格雷替代阿司匹林ACCF:美國心臟病學會基金會ACG:美國胃腸病學會AHA:美國心臟學會不推薦為降低復發(fā)性潰瘍出血風險而用氯吡格雷替代阿司匹林，推薦阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。氯吡格雷潰瘍出血復發(fā)率較阿司匹林+PPI明顯升高…潰瘍出血復發(fā)率（％）隨訪（月）阿司匹林+PPI（奧美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.出血風險減少91.8％氯吡格雷+PPI可增加再梗死風險聯(lián)用/單用OR（95%CI）

近期PPI治療（30d內(nèi)）1.27

(1.03-1.57)中期PPI治療（31-90d內(nèi)）0.86(0.6