甲狀腺手術(shù)中低鈣血癥的預(yù)防

甲狀腺手術(shù)中低鈣血癥的預(yù)防

低鈣血癥是指完全切除或多發(fā)性甲狀腺疾病的并發(fā)癥之一。發(fā)病率約為18%-54%，約為10%26%，間歇性低血鈣含量約為0%5.6%。主要原因是對手術(shù)期間甲狀腺假切除和血運(yùn)障礙引起的手術(shù)操作中的甲狀腺損傷。目前對低鈣血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同,一般認(rèn)為血鈣低于正常值下限或出現(xiàn)低鈣癥狀即可診斷,患者可無癥狀或表現(xiàn)為手足末端或口周面部麻木感,嚴(yán)重者有腕足陣攣、面肌痙攣和呼吸肌麻痹。低鈣血癥影響患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。本文對甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的解剖及低鈣血癥的預(yù)防、治療等相關(guān)問題進(jìn)行綜述。1甲狀腺的解剖1.1上甲狀旁腺和無形區(qū)胚胎發(fā)育過程中,下甲狀旁腺和胸腺共同來源于第3咽囊,隨著發(fā)育胸腺移入縱隔,故下甲狀旁腺相對游離。一般下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近,在喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處周圍2cm范圍內(nèi)。上甲狀旁腺和甲狀腺隨第4咽囊下降,與甲狀腺葉的外側(cè)部關(guān)系密切。大多位于甲狀腺葉背側(cè)面真、假包膜間,位于甲狀腺葉背側(cè)上、中1/3交界處,相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣、甲狀軟骨下角,靠近食管后外側(cè)緣,其次,在喉返神經(jīng)入喉處、上動(dòng)脈周圍也較多,位置較恒定。有人提出“甲狀旁腺熱區(qū)”,即以喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1cm為圓心,直徑2cm的區(qū)域。李志輝等提出甲狀旁腺分布的“三區(qū)一帶”,即上甲狀旁腺主要集中在甲狀軟骨下角區(qū)域;下甲狀旁腺主要分布在甲狀腺下極區(qū)域;甲狀腺下動(dòng)脈是上下甲狀旁腺分布的交替區(qū)域,由此3區(qū)構(gòu)成了甲狀旁腺易損帶。1.2甲狀旁腺的檢測甲狀旁腺的數(shù)量并不恒定。有人在對50具尸體解剖的研究中發(fā)現(xiàn),甲狀旁腺的數(shù)量2~6個(gè)/例,平均(3.52±0.48)個(gè)/例。人體中正常的甲狀旁腺為淡黃色、淡紅色或紅褐色,大多數(shù)呈球體、橢球體以及扁球體,質(zhì)軟,長5~6mm,寬3~4mm,厚2mm,外周多被脂肪組織包裹。因此要與脂肪組織進(jìn)行辨識(shí),其方法是將組織放入氯化鈉溶液中,下沉者為甲狀旁腺,上浮者為脂肪組織。此外,甲狀腺癌有淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的情況下,有時(shí)還要與淋巴結(jié)相鑒別。必要時(shí)可做術(shù)中冰凍,以確認(rèn)是否為誤切的甲狀旁腺。1.3上、下淋巴活檢以往研究認(rèn)為甲狀旁腺主要由甲狀腺下動(dòng)脈供血,且只有1條分支動(dòng)脈,但近年來的研究表明,上甲狀旁腺的血液供應(yīng)由甲狀腺上動(dòng)脈供應(yīng),其中45%的甲狀旁腺血供來源于上、下甲狀腺動(dòng)脈的吻合支;33%的甲狀旁腺有2~3條分支動(dòng)脈供血。甲狀旁腺動(dòng)脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出,如果結(jié)扎該動(dòng)脈主干,甲狀旁腺極可能出現(xiàn)缺血,這也是術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下的解剖學(xué)原因。甲狀旁腺血供來源與其位置有密切關(guān)系。靠近氣管食管溝的甲狀旁腺其動(dòng)脈多由甲狀腺后動(dòng)脈發(fā)出;遠(yuǎn)離甲狀腺上下動(dòng)脈的甲狀旁腺多由甲狀腺表面的血管分支供血;而異位明顯的下甲狀旁腺未能找到確切的血供來源。2甲狀腺及其血液供應(yīng)的保護(hù)2.1甲狀旁腺的解剖位置預(yù)防甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的關(guān)鍵在于術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。但是由于空間有限,往往不能暴露得很充分,因而手術(shù)操作上有很大的困難,而過度的牽拉又有可能損傷喉返神經(jīng)。所以這就要求術(shù)者不斷地提高完善技藝,以達(dá)到最佳的效果。而又由于下甲狀旁腺在解剖位置上有相較于上甲狀旁腺游離的特點(diǎn),在無法避免切除甲狀旁腺的時(shí)候可以考慮保留上甲狀旁腺。Thompson提出甲狀腺“被膜解剖法”(capsulardissection),即緊靠甲狀腺真被膜解剖,保留甲狀腺下動(dòng)脈至甲狀腺被膜間的組織,多可保留甲狀旁腺的血供。但是在對發(fā)生病變的甲狀腺進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候,周圍組織的粘連情況,以及結(jié)構(gòu)的改變都增加了辨識(shí)甲狀腺真被膜的難度。鄭澤霖等總結(jié)術(shù)中甲狀旁腺的顯露與保護(hù)方法通常能原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。而甲狀旁腺的血管極為細(xì)小,肉眼之下難以辨認(rèn),過多地追蹤其來源對血管本身也是一種傷害,極易引起血栓形成及損傷斷裂,因此術(shù)中不應(yīng)刻意分離。術(shù)中精細(xì)操作并對術(shù)野內(nèi)的血管進(jìn)行結(jié)扎處理可以避免出血污染術(shù)野,熟練應(yīng)用超聲刀可保持術(shù)野干凈,也利于辨認(rèn)甲狀旁腺。2.2甲狀旁腺的顯示有許多學(xué)者提出顯露甲狀旁腺方法,如Prosst等用氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺被光敏化后再進(jìn)行腔鏡下微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù),在術(shù)中經(jīng)D-LIGHT照射顯示甲狀旁腺。Kuriloff等在甲狀旁腺手術(shù)中采用亞甲藍(lán)溶液靜脈滴注。還有些學(xué)者使用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來研究甲狀旁腺的顯露,如King等曾將人甲狀旁腺移植于無胸腺的裸鼠,再用靜脈輸注抗甲狀旁腺抗體BB5-G1結(jié)合cibacronblue使甲狀腺光敏化,以顯露甲狀旁腺。也有人在術(shù)前注射納米碳,以便于將甲狀旁腺與淋巴結(jié)進(jìn)行區(qū)分。如完整保留甲狀旁腺及其血供,甲狀旁腺一直呈現(xiàn)原有的黃褐色。如血供受損腺體會(huì)逐漸變暗,至完全缺血時(shí)則呈紫黑色。部分經(jīng)操作后的甲狀旁腺雖保留了完整的血管,但仍有可能因血栓形成等原因?qū)е乱欢ǔ潭鹊娜毖?呈現(xiàn)輕重不等的紫色,經(jīng)過10~30min一般可自行恢復(fù)。2.3肌肉小塊移植如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有誤切的甲狀旁腺,應(yīng)立即作自體移植,方法是將甲狀旁腺取小部分送病理確診后,切成1mm×1mm小塊,分若干小簇移植于頸部或前臂肌肉中。即使術(shù)中進(jìn)行了甲狀旁腺種植,術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率仍較原位保留比例高,有研究對比了甲狀腺全切術(shù)后甲狀腺原位保留組、部分種植組和單純種植組的功能,術(shù)后低血鈣癥發(fā)生率分別為0、1.4%和21.4%,隨訪5年后PTH分別為術(shù)前水平的102%、105%及50%,因此可以看出對甲狀旁腺進(jìn)行原位保護(hù)的重要性。3術(shù)后低鈣血癥的預(yù)防3.1手術(shù)的必要性早些年的報(bào)道說低鈣血癥的發(fā)生與病種有關(guān),且不同病種的區(qū)別很大。也有報(bào)道稱甲狀腺術(shù)后低鈣血癥不能僅僅用甲狀旁腺的損傷來解釋,殘留的甲狀腺組織的多少與其有密切關(guān)聯(lián)。更有報(bào)道提出低鈣血癥是因?yàn)槭中g(shù)操作破壞了頸部淋巴管及靜脈的回流,致使甲狀旁腺激素釋放困難,即不是手術(shù)方式的問題,而是手術(shù)技術(shù)本身的問題。而圍手術(shù)期的血液稀釋、手術(shù)操作對甲狀腺腺體的擠壓和手術(shù)應(yīng)激引起的甲狀旁腺激素的分泌,以及腎功能不全、病人低蛋白血癥也有可能是術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的原因。近年一項(xiàng)多中心回顧性的大樣本調(diào)查已探明幾個(gè)危險(xiǎn)因素與低鈣血癥發(fā)生有關(guān),如女性(2.1倍),Graves病(2.8倍),手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)(1.5倍),復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(1.9倍),手術(shù)切除范圍(1.8倍)。術(shù)中探查并至少保留2個(gè)甲狀旁腺可降低術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。術(shù)中借助手術(shù)放大鏡仔細(xì)尋找甲狀旁腺,特別是作全甲狀腺切除和近全甲狀腺切除時(shí)。在甲狀腺良性疾患行甲狀腺次全切除時(shí),應(yīng)盡量保留完整的甲狀腺外包膜,注意保留與甲狀旁腺相鄰的甲狀腺組織,在縫扎止血時(shí)應(yīng)注意不要縫扎到甲狀旁腺,否則術(shù)后也會(huì)由于缺血或損傷致甲狀旁腺功能低下。3.2低血鈣性血鈣術(shù)后pth的及時(shí)補(bǔ)充國外有報(bào)道表明,可用術(shù)后PTH的測定來預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。歐美研究者對于PTH檢測大多集中于術(shù)中及術(shù)后的8h內(nèi),以便早期預(yù)測術(shù)后血鈣情況。PTH的半衰期為3~5min,甲狀腺全切除后即可檢測到PTH的明顯下降,術(shù)中檢測時(shí)多數(shù)術(shù)者在標(biāo)本切除后10~20min或縫合皮膚時(shí)檢測外周靜脈血的PTH,如果PTH下降明顯,則表示術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的概率較大,術(shù)后補(bǔ)充鈣劑及維生素D;如果PTH在正常水平,則發(fā)生低鈣血癥的機(jī)會(huì)很小,24h內(nèi)即可出院;如果PTH下降不明顯,則延長住院時(shí)間進(jìn)一步觀察,必要時(shí)再予補(bǔ)充鈣劑。報(bào)道此方法的研究者認(rèn)為術(shù)中快速的PTH對術(shù)后的治療選擇具有指導(dǎo)價(jià)值,可避免大部分患者因補(bǔ)充鈣劑引起的不便,也降低了低鈣高?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀的概率。國外有研究者對比了術(shù)中PTH與術(shù)后麻醉恢復(fù)室PTH(平均檢測時(shí)間為術(shù)后93min,49~158min)預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的價(jià)值,并建議用術(shù)后的PTH低于12ng/L或(和)降低75%來判斷低鈣血癥高?；颊摺６嘣谛g(shù)后4~8h檢測PTH,結(jié)合術(shù)后檢測的血鈣水平來綜合判斷高危的低鈣血癥患者。雖然尚無最終定論,但大部分結(jié)論表明術(shù)后PTH低于6~15ng/L時(shí)是預(yù)測低鈣血癥較可靠的方法[23,31,33,34,35,39]。也有研究者認(rèn)為以術(shù)前PTH的水平為基準(zhǔn),測術(shù)后1h血清PTH的值與之比較,能夠安全可靠地預(yù)測低鈣血癥的發(fā)生。甲狀腺術(shù)后血鈣較PTH下降晚,一般在24h才明顯下降,在術(shù)后2~3d降至最低水平,而PTH則在術(shù)后5~10min即明顯下降,術(shù)后2~4周血鈣及PTH水平基本恢復(fù),因而補(bǔ)充鈣劑及維生素D至少持續(xù)2周[27,28,29,30,31,32,33,34,35]。3.3血鈣/血鈣缺乏甲狀腺全切術(shù)后是否常規(guī)補(bǔ)充鈣劑及維生素D存在爭議,部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率在20%~25%左右,僅這部分患者需要進(jìn)行鈣劑治療,即僅對出現(xiàn)低鈣癥狀、術(shù)后第1天血鈣低于2.0mmol/L或術(shù)后第1天血甲狀旁腺激素低于6pg/mL的患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D,常規(guī)補(bǔ)充則使約有75%~80%的不必服藥的患者服藥,既增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),亦可能抑制術(shù)后甲狀旁腺的代償功能;而持不同意見的則認(rèn)為常規(guī)補(bǔ)充能降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率及減輕臨床癥狀的嚴(yán)重程度。甚至有的學(xué)者認(rèn)為行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測血鈣,1次/d,至少3d。Grodski和Serpell綜述文獻(xiàn)后將常規(guī)補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑做B級建議推薦對所有甲狀腺全切除患者應(yīng)用,以減少低鈣血癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。4低鈣血癥的治療4.1其他血鈣及鈣劑甲狀腺術(shù)后的甲狀旁腺功能低下可分為暫時(shí)性的和永久性的兩種。暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下可能由甲狀旁腺的暫時(shí)血供不良造成,永久性甲狀旁腺功能低下可能是由于甲狀旁腺發(fā)生缺血性壞死或被切除所引起。其治療原則為:暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下可對癥處理;永久性的甲狀旁腺功能低下應(yīng)針對病因進(jìn)行治療,盡力糾正低血鈣,控制癥狀,減少并發(fā)癥;有條件可試行甲狀旁腺移植。對術(shù)后可能發(fā)生低鈣血癥病人早期應(yīng)用維生素D制劑,羅鈣全[1,25-(OH)2D3]及鈣劑,以減輕受傷甲狀旁腺的代謝負(fù)荷,利于其功能恢復(fù)。術(shù)后低鈣,應(yīng)增加鈣的攝入、補(bǔ)充鈣劑,提高血鈣水平:一般每日需口服補(bǔ)充葡萄糖酸鈣6~12g,或相當(dāng)鈣元素1.0~1.5g/d的其他鈣劑。同時(shí)降低血磷,其方法有:(1)飲食中避免高磷食物,如粗糧、豆類、奶類、蛋黃、萵苣、奶酪等。(2)可服用氫氧化鋁乳膠10mL,3次/d。(3)或口服丙磺舒增加尿磷排出。(4)或服用醋氮酰胺促使尿磷排出,也增加PTH排磷效果。(5)為防止甲狀旁腺血管痙攣及血栓形成,保護(hù)其血液供應(yīng),應(yīng)給予血管擴(kuò)張藥。對急性低血鈣出現(xiàn)危象者應(yīng)進(jìn)行緊急處理:立即在10min內(nèi)緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~20mL,可很快緩解癥狀,控制肌肉痙攣,如仍不能控制則用10%葡萄糖酸鈣30mL加入5%葡萄糖液250mL中靜脈滴注(8~10h)。若有血清鎂<0.4mmol/L或低鎂癥狀出現(xiàn),應(yīng)立即補(bǔ)充鎂劑。血鎂正常后,低血鈣癥狀亦會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。近幾年對甲狀腺功能低下也有人展開了激素替代療法的研究。即PTH(1-34)、PTH/鈣調(diào)素微球(PTH/Cal)和PTH(1-84),但由于PTH(1-34)有存在誘發(fā)骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)及其他的一些影響因素,所以在患者的選擇方面要慎重。不過PTH替代治療是甲狀旁腺功能減退癥的理想治療方案,期待進(jìn)一步的研究,并將PTH的替代治療真正帶入臨床應(yīng)用中。4.2移植血管蒂臟器的技術(shù)對于永久性的甲狀旁腺功能低下,可以采用甲狀旁腺移植。甲狀腺移植是甲狀旁腺功能減退患者獲得生理性血鈣水平的理想途徑。移植后的甲狀旁腺能否長期存活和分泌PTH是關(guān)鍵。(1)同種異體移植:主要適應(yīng)證為永久性甲狀旁腺功能減低癥、藥物治療癥狀難以控制、血清PTH測不出、血清鈣低于1.25mmol/L和術(shù)后持續(xù)1年以上者。包括:1)甲狀旁腺組織移植;2)細(xì)胞移植;3)帶血管蒂甲狀腺-甲狀旁腺的移植,國內(nèi)外均有開展,但效果均不穩(wěn)定。(2)自體移植:常用于甲狀旁腺增生引起的原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)行全甲狀旁腺切除術(shù)后和全甲狀腺切除術(shù)患者。方法多用組織片移植?，F(xiàn)在對甲狀旁腺增生用甲狀旁腺全切除術(shù)后再移植并無異議,對全甲狀腺切除術(shù)后即行自體移植尚需循證醫(yī)學(xué)證明。(3)細(xì)胞輸注移植:將胚胎干細(xì)胞或造血干細(xì)胞作為細(xì)胞移植的一種新的供體來源展現(xiàn)出極佳的發(fā)展前景。通過人工轉(zhuǎn)入重組PTH基因,使肝細(xì)胞不斷分化并表達(dá)外源PTH,從而提供豐富的可進(jìn)行移植治療的細(xì)胞來源。(4)微囊包被技術(shù):是制備具有半透膜功能的小球囊,將功能細(xì)胞或組織包裹于此球囊內(nèi),微囊膜允許通過小分子物質(zhì),囊內(nèi)的細(xì)胞可以透過微囊膜與外界進(jìn)行物質(zhì)交換,獲得營養(yǎng)和排出代謝物,而大分子量的免疫球蛋白不能通